El documento describe la anatomía y fisiología de la glándula mamaria, incluyendo su irrigación sanguínea y linfática. Explica las lesiones premalignas como la hiperplasia ductal atípica y su asociación con un mayor riesgo de cáncer de mama. También resume la epidemiología del cáncer de mama, señalando que es el cáncer más común en mujeres y la segunda causa global de muerte por cáncer.

1. CÁNCER DE MAMA CISNEROS GARCÍA KARINA BETSABÉ DURAND BORJAS MIGUEL AUGUSTO GUERRA VÁZQUEZ ROSA OLIVIA MALDONADO REYES FRANCISCO JAVIER

2. CONTENIDO Anatomía y fisiología de la glándula mamaria Lesiones premalignas Historia natural del cáncer de mama Epidemiología Síndromes relacionados con cáncer de mama Factores de riesgo Estadificación Anatomía Patológica

3. OBJETIVOS Comprender la anatomía y fisiología de la glándula mamaria Conocer la epidemiología y los factores de riesgo Aprender la patogenia del cáncer de mama, así como su estadificación

4. PRINCIPAL OBJETIVO

5. ANATOMÍA

6. GLÁNDULA MAMARIA Situadas en la cara anterior y superior del tórax Se extienden de la 3ra – 7ma costilla Formas variables, según el estado fisiológico Cubierta por piel fina y móvil

7. Puede observarse: Polimastia – mama supernumeraria Politelia – pezón supernumerario trastorno hereditario 1%

8. Forma y tamaño Se ubica dentro de la aponeurosis superficial de la pared torácica anterior Rodeada por tejido conectivo subcutáneo extendiendose en forma de tabiques

9. Glándula en la Madurez Tiene una configuración cónica y saliente Variación en el tamaño (cualquier edad) Fuera del periodo de lactancia pesa 150 – 225 g Lactancia peso mayor de 500 g

10. Mujer nulípara Configuración hemisferica típica con un aplanamiento por encima del pezón

11. Mujer multípara Más grande y más péndula Debido a la estimulación hormonal asociada con el embarazo y la lactancia

12. La mitad superior de la mama y en particular el cuadrante superoexterno , contiene más tejido glandular que el resto de la glándula

13. Hombre Glándula rudimentaria Pequeño disco de tejido glandular Pezón y aréola igual al de la mujer Puede ser asiento de procesos patológicos, inflamatorios o tumorales

14. Aréola Zona circular de 15 – 25 mm diámetro Coloración: * rosada – mujer joven * marrón - embarazada

15. Aréola Tubérculos de Morgagni – 15 a 20 Presencia de glándulas sebáceas voluminosas, que se hipertrofian en el embarazo Tubérculos de Montgomery

16. Papila mamaria Se encuentra en el centro de la aréola Cílindrica o cónica y saliente 10 – 12 mm

17. Papila umbilicada NORMAL PLANO INVERTIDO

18. Histología de la aréola Tapizada por una capa de fibras musculares lisas Fibras circulares Fibras radiadas Telotismo

19. Histología de la aréola Fibras musculares lisas Glándulas sudoríparas Glándulas sebáceas

20. Histología de la aréola Las fibras musculares de la papila son atravesadas por los conductos lactíferos Se abren en su ápex Número de 15 a 20

21. Arterias Proceden de: 1 - arteria axilar y sus ramas 2 - arteria mamaria interna 3 - arterias intercostales 2 3

22. Arterias Ramas de la arteria axilar Rama torácica de la toracoacromial Arteria torácica superior Arteria subescapular Arteria mamaria externa

23. Arterias Arteria mamaria interna envía varias ramas a la glándula Se originan en el 2°, 3° Y 4° espacio intercondral Arteria principal medial es la más desarrollada

24. Arterias Recibe ramas de las arterias intercostales por medio de sus ramas perforantes Ramos mamarios mediales

25. Venas Vénulas originadas de esta red capilar Llegan a la superficie de la glándula y forman una red subcutánea Siguen en la glándula un trayecto similar al de las arterias

26. Venas De esta red emergen venas que se dirigen: - Vena axilar - Vena mamaria interna - Vena yugular externa - Vena cefálica - Venas superficiales del abdomen

27. Venas Venas profundas de la mama emergen por la cara posterior, Atraviesan los planos musculares de los pectorales Y llegan a las venas intercostales y al sistema ácigos

28. Linfáticos Vasos linfáticos Origen: cutáneo y glandular Conductos que drenan la linfa de la piel convergen hacia la cara profunda de la piel de la aréola y forman el plexo subareolar

29. Linfáticos Vasos eferentes Vía principal - Formada: 2 - 4 troncos superficiales 1 tronco profundo - Llegan a un grupo de linfonodos situados contra la arteria mamaria externa

30. Linfáticos Vías accesorias - Fosa axilar los troncos colectores están ampliamente anastomosados con los linfáticos axilares

31. Ganglios linfáticos de la axila Grupo de la vena axilar Grupo mamario externo Grupo escapular Grupo central Grupo subclavicular Grupo interpectoral o de Rotter

32. Grupos de linfonodos de la axila

35. Linfáticos de la mama y tributarios axilares Arteria axilar Nervio mediano Vena axilar Ganglios torácicos laterales Ganglios infraclaviculares

36. Ganglios linfáticos de la pared torácica Paraesternales o torácicos Intercostales Diafragmáticos

37. Ganglios linfáticos de la cavidad torácica Mediastínico anterior Mediastínico posterior Traqueobronquial

38. Nervios Plexo cervical superficial Ramos perforantes de 2° al 6° nervios intercostales Aportan a la glándula filetes sensitivos, vasomotores y secretorios

39. FISIOLOGÍA

40. GLÁNDULA MAMARIA EN LA MUJER Desarrollo - pubertad Regulado por hormonas 20 años – desarrollo máximo 40 años – cambios atróficos

41. Ciclo menstrual – cambios estructurales Bajo influencia de las variaciones de los niveles de hormonas ováricas

42. Glándula mamaria tiene tres componenetes : Lactogénesis: producción de leche en los acinos o alveolos glandulares Lactopoyesis: capacidad de mantener la producción de leche durante la lactancia Expulsión láctea: capacidad de succión del bebe, produce contracción de las células mioepiteliales que rodean al acino, lo que cual depende de la oxitocina

44. Amamantar Contribuye a la involución uterina posparto Transferencia de inmunidad pasiva

45. Cambios hormonales que se producen en la menopausia se asocian con la regresión o involución del componente glandular de la mama , que es reemplazado por tejido adiposo y conectivo

46. LESIONES PREMALIGNAS

47. SIN AUMENTO DE RIESGO “ Igual riesgo que las mujeres que no han tenido una biopsia de mama” ADENOSIS ECTASIA DUCTAL FIBROADENOMA FIBROSIS MASTITIS HIPERPLASIA LIGERA SIN ATIPIA QUISTES METAPLASIA APOCRINA SIMPLE

48. ADENOSIS ESCLEROSANTE Existe fibrosis intralobulillar notable y proliferación de conductillos pequeños y acinos. Se caracteriza por: Proliferación de las células de revestimiento epitelial y mioepitelial, glándulas agregadas Crecimiento excesivo de tejido fibroso, pudiendo comprimir completamente la luz de los acinos y conductos

49. ADENOSIS ESCLEROSANTE Existe fibrosis intralobulillar notable y proliferación de conductillos pequeños y acinos, pero sin atipia de éstos Se caracteriza por: Proliferación de las células de revestimiento epitelial y mioepitelial, glándulas agregadas. Crecimiento excesivo de tejido fibroso, pudiendo comprimir completamente la luz de los acinos y conductos

50. RIESGO LIGERAMENTE AUMENTADO “ Para carcinoma infiltrante comparado con el de mujeres que no han tenido una biopsia de mama” FIBROADENOMA CON HECHOS COMPLEJOS HIPERPLASIA MODERADA O INTENSIA SIN ATIPIA ADENOSIS ESCLEROSANTE PAPILOMA SOLITARIO SIN HIPERPLASIA ATIPICA ASOCIADA

51. FIBROADENOMAS Los fibroadenomas son los más frecuentes en <30 años de edad. Se manifiestan: Lesiones redondas, ovaladas o segmentadas con bordes bien delimitados. Pueden ser: solitarios o múltiples. En mujer mayor de edad se asocia con calcificaciones

52. FIBROADENOMAS Los fibroadenomas son los más frecuentes en <30 años de edad. Se manifiestan: Lesiones redondas, ovaladas o segmentadas con bordes bien delimitados. Pueden ser: solitarios o múltiples. En mujer mayor de edad se asocia con calcificaciones Afecta a mujeres con un aumento estrogénico Características: De 1 a 10 cm. de diámetro Nódulo movible. Encapsulado

53. Riesgo Medianamente Aumentado “ Para carcinoma infiltrante comparado con el de las mujeres que no han tenido una biopsia de mama” HIPERPLASIA DUCTAL ATIPICA HIPERPLASIA LOBULILLAR ATIPICA

54. HIPERPLASIA EPITELIAL Lesión proliferante en conductos, conductos terminales y lobulillos Es proporcional al número de cambios celulares y a la gravedad de la atipia Por lo general dan cambios discretos, indetectables por medios clínicos

56. Marcado Aumento de Riesgo “ Para carcinoma infiltrante comparado con las mujeres que no han tenido una biopsia de mama” CARCINOMA DUCTAL IN SITU CARCINOMA LOBULILLAR IN SITU

57. HISTORIA NATURAL DEL CA DE MAMA

58. Oncogenes Se han encontrado en muchos tumores de mama expresión de diversos oncogenes: C-erb-B2, neu ó Her2 - 16%, peor pronóstico C-myc - 4%

59. Patogenia del cáncer de mama Célula mamaria normal Carcinoma mamario Proliferación tumoral Diseminación metastásica Inactivación de genes supresores Activación de oncogenes Factor de crecimiento y hormonas Inactivación Nm23

60. Genes supresores La proliferación celular normal Acción estimulante del crecimiento; oncogenes Equilibrio Acción inhibidora de los genes supresores de tumores Proliferación celular incontrolada Inactivacaión Permite a la célula adquirir un fenotipo neoplásico

61. El gen p53 (localizado en el Cromosoma 17p) es el más frecuentemente mutado en las neoplasias humanas y se encuentra inactivado en un número variable de casos de cáncer de mama.

62. Factores de crecimiento y hormonas Factores de crecimiento + Hormonas sexuales Factores promotores del cáncer de mama Estimulan la proliferación de la célula mamaria alterada

63. Factores de crecimiento y hormonas La proliferación del epitelio mamario esta influenciada por el control de las hormonas sexuales a través de receptores proteicos específicos

64. Las células del carcinoma de mama proliferan mucho más que las células mamarias normales debido a una mayor concentración de estos receptores La célula mamaria tumoral se comporta clínicamente como hormonodependiente y se utilice como estrategia terapéutica eficaz

65. Evolución morfológica Hiperplasia epitelial sin atipia Hiperplasia atípica Displasia Cáncer in situ Cáncer invasor

66. EPIDEMIOLOGÍA

67. Definición: Es el estudio de los patrones de una enfermedad en las poblaciones.

68. 1992 La cardiopatía era la principal causa de muerte en Estados Unidos (EU). La 2da. Causa de muerte era cáncer. 1996 La incidencia de Ca de mama en EU fue de 185.700: Hombres: 1.400 casos. Mujeres: 184.300 casos.

69. 1996 La mortalidad estimada por Ca de mama en EU fue de 44.560 muertes: Hombres: 260 mujeres: 44.300

70. Actualmente: 1 de cada 8 mujeres de EU Ca. de mama Antes de los 85 años de edad 50% > 65 años 6.5% Antes de los 40 años

71. 1997 En México se notificó: 87 547 neoplasias malignas 65% femenino 10.3% Ca de mama Fue el más frecuente en mujeres de: 45 a 49 años. >De 65 años. D.F Jalisco Nuevo León

73. Términos utilizados: Es la cantidad de casos que existen en una población en un momento dado. Prevalencia : Incidencia Es la cantidad de casos nuevos en una población que aparecen en un periodo específico de tiempo.

74. INCIDENCIA Existe un aumento constante en la incidencia de Ca. de mama a medida que la mujer envejece.

75. <20 1 en 76 000 1 en 2 000 40 1 en 229 50 1 en 53 60 1 en 28 70 1 en 13 80 1 en 9 90 1 en 7 Frecuencia del Ca de mama por década de vida según la ACS:

76. RIESGO DURANTE EL TRANSCURSO DE LA VIDA Feuer y col . Publicaron una metodología para calcular estimaciones de riesgo de desarrollar Ca. de mama en la población general.

77. Mujer-hombre: 100/1 Green Lee EUA, 2000 1500 casos de Ca de mama en hombres. 400 defunciones. Pero en una serie particular: 9 casos de 2000 hombres examinados Ósea 1 de cada 220 mujeres.

78. PATRONES GEOGRÁFICOS La mortalidad por Ca. de mama ha sido Mayor el Noreste que el sur. EU Tasas de Mortalidad (TM) Por edad (1983-1987) Inglaterra y Gales : 29% Estados Unidos: 23% España: 15% Japón: 6%

79. Actualmente el INS de los EUA la frecuencia en diferentes países: 1.- Inglaterra. 2.- Dinamarca. 3.- Suecia. 4.- Irlanda. 5.- Luxemburgo. 6.- Israel. 7.- EUA. 8.- México. Incidencia de Ca de mama.

80. La incidencia global de todos los casos de cáncer es: EUA México 30% 16%

81. En Latinoamérica Ca de mama 2° lugar. Excepto: Argentina. Uruguay.

82. Mortalidad de Ca de mama 2002 Se esperaba 340 000 muertes en todo el mundo. Con 42 000 en EUA. 15% de todos los cánceres. 2° lugar después del Ca de pulmón 1999 En México se reportaron: 3 425 muertes 6.3% de todas las muertes por cáncer. TM de 10.3 x 100 000

83. 2002 La cifra esperada de mortalidad para México era de 5 000. Edad reproductiva, la mortalidad fue: 2 439 casos, 10.2%, TM 4.04 x 100 000

84. Actualmente las TM recientes parecen haberse nivelado o comenzado a declinar en muchos de ellos. Según Hermon y Beral: En países Tasas altas Tasa bajas aumentado Descendido

85. *excepto Argentina y Uruguay Europa occidental, EUA 1 de cada 6 a 8 Australia y Nueva Zelanda. Israel 1 de cada 9. Europa Occidental 1 de cada 15. México y Latinoamérica 1 de cada 20. Asiáticos 1 de cada 30. Frecuencia de cáncer en diferentes países

86. En EUA sobre todo en menores de 40 años se encontró una diferencia de frecuencia entre razas de mujeres: 11% en negras. 5% blancas La ACS reconoce la frecuencia de Ca de mama : posmenopáusicas blancas jóvenes Negras. ETNICIDAD

87. Los diagnósticos de carcinoma in situ : Tempranos Diferenciados Rc hormonales + Mujeres blancas Avanzados. Indiferenciados. Mujeres negras La sobrevida global a 5 años: 85% en blancas. 65% en las negras

88. Panorama Nacional En la República Mexicana las causas de mortalidad son: 1° enf. Cardiovasculares. 2° Neoplasias. 3° Accidentes. Y de las neoplasias: 1° Ca cervicouterino. 2° Ca de mama. Clase media, medio alta y alta. Clase medio baja y baja

89. El registro Nacional de tumores en México: 9 885 nuevos casos de Ca de mama. 2 439 defunciones. # tasa de 16.1 y 7.9 x 1000, respectivamente. 1999 Sociedad Mexicana de Estudios Oncológicos revelan que el promedio de edad para Ca de mama es de 48.7 años.

90. En conclusión acerca de epidemiología: El Ca de mama es una neoplasia en mujeres de elevado nivel socioeconómico, paralelamente a lo que sucede en países con más alto nivel de desarrollo; al igual que se encuentra con más frecuencias en medios urbanos que en espacios rurales. Los cuales van a estar influenciados por los diferentes factores de Riesgo: Factores Hormonales………………………………. Historia Familiar. Enfermedades mamaria benignas previas. Estilo de vida. Medio ambiente. Misceláneas. Menarca temprana. Menopausia tardía. Menstruaciones. Historia reproductiva. Edad al primer embarazo a termino. Lactación. Anticonceptivos orales. Abortos. Terapia Hormonal de reemplazo. Senectud

91. SINDROMES RELACIONADOS CON CA DE MAMA

92. a- Síndrome de Li-Fraumeni Se hereda de forma autosómica dominante con alta penetrancia. La alteación genética por mutación en el gen p53, localizado en el cromosoma 17p13.1 Incluye la asociación de: tumores de mama, sarcomas de partes blandas, tumores cerebrales, leucemia y carcinomas suprarrenales. El 77% de los casos se diagnostican entre los 22 y 45 años y el 25% tienen tumores bilaterales.

93. b- Enfermedad de Cowden Llamado síndrome de múltiples hamartomas. Incluye: lesiones mucocutáneas, tumores benignos de tiroides, pólipos de cólon, leiomiomas uterinos y cáncer de mama.

94. b- Enfermedad de Cowden El cáncer de mama afecta al 90% de las mujeres con una edad media al diagnóstico de 40 años. Con frecuencia es de presentación bilateral. Tiene herencia autosómica dominante con baja expresión Hasta el momento no se ha hallado el gen responsable de este síndrome hereditario.

95. c- Síndrome mama-ovario o síndrome de Lynch La asociación entre el cáncer de mama y ovario fue descrita por Lynch. El riesgo acumulado de cáncer de mama o de ovario en hijas de madres afectas con este síndrome es del 46%, con una herencia autosómica dominante de alta penetrancia. En estas familias suele coexistir la asociación de cáncer de ovario con cáncer de mama de diagnóstico a una edad joven.

96. d- Cáncer de mama hereditario sin asociación a otras neoplasias Existen algunas familias con patrón hereditario para el cáncer de mama de inicio tardío , en postmenopaúsicas. Se trata de familias en las que la media se encuentra por debajo de los 45 años (heterogeneidad en la distribución por edades).

97. e- Cáncer de mama y asociación a otras neoplasias con agregación familiar Las neoplasias del tracto gastrointestinal son los tumores que con más frecuencia se presentan entre las familias con cáncer de mama. No se ha confirmado un patrón hereditario claro, pudiendo deberse la asociación a la alta incidencia de estos tumores entre la población general.

98. Síndrome de Muir H.A.D. Se caracteriza por la presencia de: pólipos y adenocarcinomas gastrointestinales, la frecuente asociación a tumores cutáneos y el incremento del riesgo de cáncer de mama en postmenopáusicas.

99. FACTORES DE RIESGO

100. Pueden agruparse: Genéticos y familiares. Hormonales. Dietéticas. Enf. Benigna de la mama. Ambientales Factores de riesgo

101. Historia familiar* IMPORTANTE: Familiar de 1er. Grado: Estado menstrual (premenopáusica). CA. Mama (bilateral). Otros CA (ovario). * Mas de tres es sospechoso. Factores de riesgo

102. Mutación*: BRCA-1 BRCA-2 Riesgo elevadísimo. P-53 * autosómica dominante Factores de riesgo Geneticos y familiares:

103. BRCA-1 50% (45 años) 85% (toda la vida) 65% (2º ca mama primario – 70 años). Varones CA. Próstata. Judíos Ashkenazi (185delAG). Geneticos y familiares: Factores de riesgo

104. BRCA-2 CA mama precoz. NO ovario (relación) CA mama masculino mayor riesgo. Geneticos y familiares: Factores de riesgo

105. Menarquia. Paridad. Aborto. Menopausia. Hormonas Exógenos. Factores de riesgo

106. Menarquia. Temprana. < 12 años Aumenta 1.5 veces * Tardia efecto protector (20% por c/año). Factores de riesgo Hormonales

107. Paridad Primiparas > 30 años* (2). Primipara > 35 años (3). Factores de riesgo Hormonales *2-5 veces vs 18-19 años

108. Aborto. Factores de riesgo Hormonales Embarazo incompleto. Mama Niveles elevados de estrogenos. Mayor ries g o.

109. Menopausia. Tardía (+54 vs 45* años ) duplica. * Menor rie s go (natural o no) Factores de riesgo Hormonales ¿ PROFILAXIS OVARIECTOMIA?

110. Exogenas. No pruebas convincentes (anticonceptivos). Estrógenos posmenopáusicos (10-20 años admón..) Exposición intrauterina ( > riesgo) Factores de riesgo Hormonales

111. Obesidad (2-3) Consumo de grasas *. Consumo de alcohol (24gr -1.4-). * Mujeres japonesas que emigran a EAU. Factores de riesgo

112. Factores de riesgo

113. Radiación ionizante*: Aumento mínimo después 40 años. Mayor riesgo edad temprana. * Latencia de 10 a 15 años Factores de riesgo Ambientales.

114. Exposición a campos electromagnéticos. Exposición a pesticidas organoclorados Factores de riesgo Ambientales

116. “ Alrededor del 50% de las mujeres que desarrollan Ca de mama no tienen factores de riesgo identificables, aparte del hecho de SER MUJER y de ENVEJECER *” * Vicent T. De Vita, Jr. Samuel H., A. Rosemberg “Cáncer principios y practica de la oncológica” Vol. 2 , 5ta Edición, ED. Panamericana, 2000, Capitulo 36 , Pág. 1557 Factores de riesgo

117. ANATOMÍA PATOLÓGICA

118. Tipos histológicos de cáncer de mama Ductales - Intraductal - Medular 5-7% - Papilar 1% - Tubular 1% - Infiltrante 70-80% - Mucinoso 3% Lobulillares 5-10% Especiales - Enfermedad de Paget 1-4% - Carcinoma inflamatorio 1% Mixtos

119. DUCTAL INFILTRANTE

120. CARCINOMA MAMARIO INFILTRANTE CON CÉLULAS GIGANTES OSTEOCLÁSTICAS.

121. MEDULAR

122. LOBULILLAR

123. LOBULILLAR INFILTRANTE

124. ESTADIFICACIÒN

125. Objetivo Determinar: Extensión anatómica de la enf*. Su tendencia a la progresión*. * Instituir terapia adecuada. ESTADIFICACIÒN

126. Evolución: Steinthal. Lee. Stubendoart. Manchester. Portmann. Haagensen. Stout. Denoix. ESTADIFICACIÒN

127. ESTADIFICACIÒN

128. ESTADIFICACIÒN

129. ESTADIFICACIÒN

130. ESTADIFICACIÒN

131. ESTADIFICACIÒN

133. ESTADIFICACIÒN

134. GRACIAS