1. Cáncer de piel
Dra. Nathalia Malvehy H.
Residente de dermatología
Universidad del Valle
2. Cáncer de piel
Losquadro W. Anatomy of the skin and the pathogenesis of nonmelanoma skin cáncer. Facial Plast Surg Clin N Am (2017).
3. 99%
Carcinoma Basocelular (CBC)
Carcinoma escamocelular (CEC)
Melanoma
1%
Carcinoma células de Merkel
Tumores anexiales malignos
Sarcoma
Linfoma
Metástasis cutáneas
Cáncer de piel
Lai V., Cranwell W., Sinclair R. Epidemiology of skin cáncer in mature patient. Clinics in dermatology (2017).
4. Epidemiología
Australia tiene el índice más alto de CPNM (1000/100.000)
• Incidencia aproximada de CBC 2%/año en Australia
• El segundo cáncer en frecuencia es el CEC
Melanoma
• Aumento de frecuencia 50/100.000
• Disminución mortalidad 9%
Factores de riesgo:
• Fototipos claros (I-II)
• Exposición a radiación UV
• Inmunosupresión crónica.
• Antecedente de cáncer de piel
V. Lai, W. Cranwell, R. Sinclair. Epidemiology of skin cáncer in the mature patient. Clinics in dermatology. 2017.
6. CBC: Epidemiología
Aumento de
incidencia con la
edad
Poca mortalidad
Metástasis 0,0028-
0,5%
Localmente
destructivo
Capacidad
destructora local
V. Lai, W. Cranwell, R. Sinclair. Epidemiology of skin cáncer in the mature patient. Clinics in dermatology. 2017.
7. CBC: Factores de riesgo
Fototipos I-II
• Cámaras de bronceo
• Exposición solar
Radiación UV
• Fotosensibilizadores
• Inmunosupresores
Medicamentos
Inmunosupresión
Radiación
Arsénico
Síndrome de Gorlin
P. A Wu. Epidemiology, pathogenesis, and clinical features of basal cell carcinoma. Uptodate. 2017
8. Carcinoma Basocelular
No hay
lesiones
premalignas
Curso lento y
progresivo
Nódulo / úlcera
de borde
elevado,
brillante
(perlado) con
telangiectasias
85% en cabeza
y cuello
P. A Wu. Epidemiology, pathogenesis, and clinical features of basal cell carcinoma. Uptodate. 2017
9. CBC: subtipos clínicos
NODULAR SUPERFICIAL MORFEIFORME
ULCUS RODENS TEREBRANTE
FIBROEPITELIOMA
DE PINKUS
85%
C. Grifiths, J. Barker, T. Bleiker, et al. Rook’s Textbook of Dermatology. Ninth edition. Wiley Blackwell. 2016
10. CBC: pronóstico
Buen Pronostico
Bajo riesgo de Recidiva
• Subtipo histológico:
• CBC nodular
• CBC superficial
Mal pronostico
Alto riesgo de Recidiva
• Subtipo histológico
• Localización en zona H
• Tamaño:
• >10 mm en zona L
• > 20 mm en zona M
• Otros factores:
• CBC recurrente
• Edad < 40 años
• Bordes mal definidos
• Profundidad: grasa, periostio
• Invasión perineural
C. Bichakjian, A. Armstrong, C. Baum, et al. Guidelines of care for the management of basal cell carcinoma,J Am Acad Dermatol. 2017
11. CBC: tratamiento
Cirugía
Convencional
Cirugía de Mohs Radioterapia
Electro-curetaje Criocirugía
Terapia
fotodinámica
Imiquimod 5-Fluoruracilo Vismodegib
C. Bichakjian, A. Armstrong, C. Baum, et al. Guidelines of care for the management of basal cell carcinoma,J Am Acad Dermatol. 2017
12. Primer año
Control médico
cada 4-6 meses
Segundo año
Control médico
cada 6 meses
Años 3-5
Control médico
anual
CBC: seguimiento
• Nuevo CBC
• 15% en año 1
• 35% en año 1-5
• Recidivas:
• 66% en año 1
• 80% en año 1-5
Guía de práctica clínica para la prevención, diagnóstico, tratamiento y seguimiento del cáncer de la piel no melanoma: carcinoma basocelular. Ministerio de
salud y protección social, Colombia. 2014
14. Carcinoma escamocelular
Derivada de
queratinocitos
suprabasales
2° CPNM Edad media: 55 años
Más frecuente en
hombres
Aparece a partir de lesión
precursora
Mayor riesgo de
metástasis y muerte que
el CBC
J. Kallini, N. Hammed, A. Khachemoune. Squamous cell carcinoma of the skin: epidemiology, classification, management and novel trends. Int J dermatology. 2015.
15. CEC: Factores de riesgo
• Fototipos I-II • HPV:16-18-31
• Exposición a radiación
• Exposición solar acumulada
• Radioterapia
• Fototerapia
• Enfermedades crónicas de la piel
• Cicatrices quemaduras
• Hidradenitis supurativa
• Osteomielitis crónica
• Lupus discoide
• Liquen plano
• Liquen escleroso
• Inmunosupresión
• Trasplantados
• VIH
• Enfermedades heredadas
• Albinismo
• Epidermolisis ampollosa
• Xeroderma pigmentoso
J. Kallini, N. Hammed, A. Khachemoune. Squamous cell carcinoma of the skin: epidemiology, classification, management and novel trends. Int J dermatology. 2015.
16. CEC: Clasificación
• Queratosis Actínicas
• Enfermedad de Bowen = CEC
in situ
• Papulosis Bowenoide
Lesiones premalignas
• Ulcera de Marjolin
CEC Invasivo
Carcinoma
escamocelular verrucoso
Fitzpatricks Color Atlas and Synopsis of Clinical Dermatology,7th Ed. 2013
17. CEC: Clasificación
• Queratosis Actínicas
• Enfermedad de Bowen = CEC
in situ
• Papulosis Bowenoide
Lesiones premalignas
• Ulcera de Marjolin
CEC Invasivo
Carcinoma
escamocelular verrucoso
Fitzpatricks Color Atlas and Synopsis of Clinical Dermatology,7th Ed. 2013
18. CEC: Clasificación
• Queratosis Actínicas
• Enfermedad de Bowen = CEC
in situ
• Papulosis Bowenoide
Lesiones premalignas
• Ulcera de Marjolin
CEC Invasivo
Carcinoma
escamocelular verrucoso
Fitzpatricks Color Atlas and Synopsis of Clinical Dermatology,7th Ed. 2013
19. CEC: Clasificación
• Queratosis Actínicas
• Papulosis Bowenoide
• Enfermedad de Bowen =
CEC in situ
Lesiones
premalignas
• Ulcera de Marjolin
CEC Invasivo
CEC verrucoso
Fitzpatricks Color Atlas and Synopsis of Clinical Dermatology,7th Ed. 2013
20. CEC: Clasificación
• Queratosis Actínicas
• Papulosis Bowenoide
• Enfermedad de Bowen =
CEC in situ
Lesiones
premalignas
• Ulcera de Marjolin
CEC Invasivo
CEC verrucoso
Fitzpatricks Color Atlas and Synopsis of Clinical Dermatology,7th Ed. 2013
21. CEC: Clasificación
• Queratosis Actínicas
• Papulosis Bowenoide
• Enfermedad de Bowen =
CEC in situ
Lesiones
premalignas
• Ulcera de Marjolin
CEC Invasivo
CEC verrucoso
Jean Bolognia, Joseph Lorizzo, Julie Schaffer. Dermatology, Third edition. 2012
22. CEC: Diagnóstico
Biopsia
Imágenes: TAC contrastado Vs. RMN
• Solo cuando se sospecha enfermedad extensa:
• compromiso óseo
• invasión perineural
• compromiso de tejidos blandos profundos
• invasión linfovascular
Ganglios:
• Evaluación ecográfica especialmente para los de alto riesgo
• Los ganglios palpables o anormales por imagen deben ser evaluados con
BACAF
Stratigos A. et al., Diagnosis and treatment of invasive squamous cell carcinoma of the skin: European consensus-based interdisciplinary guideline, Eur J Cancer (2015),
23. CEC: Estratificación de riesgo NCCN
M. Alam, A. Armstrong, C. Baum, et al. Guidelines of care for the management of cutaneous squamous cell carcinoma. J Am Acad Dermatol. 2017
Tumores de alto riesgo
Clínica
• Tamaño:
• > 20 mm en área L
• > 10 mm en área M
• Localización
• Área H
• Radioterapia previa
• Inflamación crónica
• Bordes mal definidos
• Tumor recurrente
• Inmunosupresión
• Crecimiento rápido
• Síntomas neurológicos
Histología
• Pobre diferenciación
• Subtipo histológico de alto riesgo
• Profundidad
• Grosor > 2 mm
• Nivel de Clark IV-V
• compromiso neurovascular o linfático
24. CEC: Estratificación de riesgo BWH
T0: CEC in situ
T1: 0 FR
T2a: 1 FR
T2b: 2-3 FR
T3: 4 FR o compromiso óseo
Factores de riesgo
• Diámetro > 2 cm
• Pobre diferenciación histológica
• Invasión perineural
• Invasión tumoral más alla de la grasa
subcutánea
Útil para lesiones localizadas
M. Alam, A. Armstrong, C. Baum, et al. Guidelines of care for the management of cutaneous squamous cell carcinoma. J Am Acad Dermatol. 2017
25. • Cirugía convencional Vs. Cirugía de MOHS
• Tasas de curación: 95 vs. 97%
Control histológico:
• T. destructivos:
• Curetaje y electrocuretaje
• Radioterapia
• Crioterapia y criocirugía
• Tópicos: terapia fotodinámica
Sin control histológico
• Útil en CEC metastásico
• Mono o poliquimioterapia
Quimioterapia:
CEC: Tratamiento
M. Alam, A. Armstrong, C. Baum, et al. Guidelines of care for the management of cutaneous squamous cell carcinoma. J Am Acad Dermatol. 2017
26. CEC: Pronóstico
Recurrencias
locales 5%
• 75% en los
primeros 2 años
• 95% en 5 años
Metástasis
regional
2-5%
Metástasis
a distancia
1%
• Pulmón, hígado,
cerebro, piel y
hueso.
Muerte 1%
Tasa curación a 5 años:
90%
30-50% nuevo CEC en 5
años
A. Stratigos, C. Garbe, C. Lebbe, et al. Diagnosis and treatment of invasive squamous cell carcinoma of the skin: European consensus-based interdisciplinary guideline. European Journal of cáncer,
28. Melanoma
• Cualquier localización
Origen: melanocitos
Es la forma más severa de cáncer cutáneo
• Cáncer más común en adultos jóvenes
En USA es el 6 cáncer en frecuencia
• La sobrevida depende del estadio
80% de las muertes por cáncer de piel
Losquadro W. Anatomy of the skin and the pathogenesis of nonmelanoma skin cáncer. Facial Plast Surg Clin N Am (2017).
29. Exposición solar
• Quemaduras solares en niñez y adolescencia
Fototipos I-II
Múltiples nevus (50-100)
Nevus melanocíticos congénitos
• Gigantes
• Múltiples
Antecedente familiar
Antecedente de melanoma
Inmunosupresión
Xeroderma pigmentoso
Melanoma: Factores de riesgo
V. Lai, W. Cranwrell, R. Sinclair. Epidemiology of skin cáncer in the mature patient. Clinics in dermatology. 2017.
31. Melanoma: Diagnóstico
Signo del “patito feo” REGLA ABCDE
Asimetría
Borde
Color
Diámetro
Evolución
J. Borbujo, D. Arias, A. Garrido. Tumores cutáneos en atención primaria: Lesiones melanociticas benignas y malignas. FMC protocolos. 2015;22.
32. Melanoma: Diagnóstico
J. Borbujo, D. Arias, A. Garrido. Tumores cutáneos en atención primaria: Lesiones melanociticas benignas y malignas. FMC protocolos. 2015;22.
33. Estadio T (tumor primario) N (ganglio linfático) M (distancia)
0 In situ - -
IA • < 1 mm (no ulceración) - -
IB • < 1 mm (con ulceración o t. mitótica > 1 /mm2)
• 1-2 mm (sin ulceración)
- -
IIA • 1-2 mm (con ulceración)
• 2-4 mm (sin ulceración)
-
IIB • 2-4 mm (con ulceración)
• > 4 mm (sin ulceración)
-
IIC > 4 mm (con ulceración) -
IIIA Cualquier T (sin ulceración) Micrometástasis -
IIIB Cualquier T (con ulceración) Micrometástasis -
Cualquier T sin ulceración 1-3 macrometástasis -
Cualquier T Metástasis satélite -
IIIC Cualquier T (con ulceración) 1-3 macrometástasis -
Cualquier T ≥ 4 macrometástasis
Compromiso extracapsular
-
IV Cualquier T Cualquier N +
Melanoma: Estadificación
C. Garbe, et al. Diagnosis and treatment of melanoma. European consensus-based interdisciplinary guideline – uptade 2016. European Journal of Cancer, 63 (2016)
34. Melanoma: Tratamiento
Estadios I-II
Resección quirúrgica
(hasta fascia)
Estadio III
Resección Qx
Linfadenectomía
INF-α*
Estadio IV
Resección QX (primario
y metástasis aisladas)
Quimioterapia
Nuevos tratamientos:
• Inhibidores BRAF
• Anti-CTLA-4
• Inhibidores c-Kit
C. Garbe, et al. Diagnosis and treatment of melanoma. European consensus-based interdisciplinary guideline – uptade 2016. European Journal of Cancer, 63 (2016)
