Cáncer de Piel No Melanoma.pptx

Cáncer de Piel No
Melanoma
Dr. Osama Bahsas Z.
Residente Ier año Postgrado Cirugía General
Instituto Autónomo Hospital Universitario de Los Andes
Postgrado de Cirugía General
Unidad de Cirugía Oncológica
Mérida – Estado Mérida

Cáncer de Piel: Clasificación
Cáncer de Piel Tipo
Melanoma
• Se desarrollan a partir
de melanocitos.
Cáncer de Piel No
Melanoma
• Se desarrollan de otros
tipos de células en la
piel excepto de
melanocitos.
Cáncer de Piel No Melanoma

Cáncer de Piel No Melanoma:
Generalidades
• En Estados Unidos se
diagnostican alrededor de
1.200.000 casos nuevos de cáncer
de piel no melanoma.
• 75-85% corresponden a
carcinoma basocelular (BCC).
• 10-20% corresponden a
carcinoma epidermoide o
espinocelular (SCC).
Curado MP, Edwards B, Shin HR et al. Glo00can 2008. Cancer Incidence in five Continents.
Vol. IX. OMS. lARC Scientific Publicarion No. 160-l. Bichakjian CK, et al: Basal Cell Skin Cancer, Version 1.2016, NCCN Clinical Practice Guidelines
in OncologyJ Natl Compr Canc Netw. 2016 May;14(5):574-97

Cáncer de Piel No Melanoma:
Factores de Riesgo
• Exposición a Radiación UV.
• Individuos Albinos.
• Carcinógenos químicos como alquitrán, arsénico y mostaza nitrogenada.
• La radioterapia dirigida contra lesiones cutáneas incrementa el riesgo de
BCC y SCC locales.
• Ciertos subtipos de VPH se han relacionado con SCC.
• Áreas de la piel con irritación crónica o que no cicatrizan, como cicatrices de
quemaduras, sitios de esfacelamiento cutáneo repetido por lesiones
ampollosas y úlceras por decúbito presentan un riesgo elevado de
desarrollar SCC.
Gallagher RP, Hill GB, Bajdik CD, et al: Sunlight exposure, pigmentation factors, and risk of nonmelanocytic skin cancer: II. Squamous cell
carcinoma. Arch Dermatol 131:164, 1995 Mohs FE: Chemosurgery, Microscopically Controlled Surgery for Skin Cancer. Springfield: Charles C
Thomas, 1978 Bichakjian CK, et al: Basal Cell Skin Cancer, Version 1.2016, NCCN Clinical Practice Guidelines in OncologyJ Natl Compr Canc
Netw. 2016 May;14(5):574-97

Carcinoma Basocelular (BCC):
Generalidades
• El carcinoma basocelular (BCC,
basal cell carcinoma) se origina
de la capa basal de la epidermis.
• 25% de todos los tumores en
Estados Unidos.
• 0.0028 y 0.1 % hacen metástasis.
• No tiene lesiones precursoras.
Netw. 2016 May;14(5):574-97

Subtipos
• Con base en su aspecto morfológico macroscópico y
microscópico, el BCC se divide en varios subtipos.
Netw. 2016 May;14(5):574-97

Subtipos Clínicos
BCC Nodular (Ulcus rodens):
• Es la variante más frecuente
de BCC (60%).
• Se manifiesta por un nódulo
eritematoso, translúcido
además con telangiectasias
en su superficie.
Netw. 2016 May;14(5):574-97

Subtipos Clínicos
BCC Superficial (Multicentrico):
• Es una variante que se encuentra con mayor frecuencia en tronco y
extremidades, y también puede afectar cabeza y cuello.
• Las lesiones típicas son planas y eritematosas; en la superficie se puede
advertir escama fina, con un borde fino elevado translúcido además de
zonas de atrofia e hipopigmentación.
Netw. 2016 May;14(5):574-97

Subtipos Clínicos
BCC Morfeiforme:
• La lesión típica es indurada y
de color nacarado, además de
presentar telangiectasias en su
superficie.
• Lo característico es su
extensión sub clínica y su alta
tasa de recurrencia después del
tratamiento.
Netw. 2016 May;14(5):574-97

Subtipos Clínicos
BCC Pseudoquístico:
• En los casos que presentan un
hallazgo clínico evidente se
pueden advertir quistes claros
o gris azulados.
Netw. 2016 May;14(5):574-97

Subtipos Clínicos
BCC con metaplasia escamosa
(carcinoma basoescamoso o carcinoma
metatípico):
• Más parecido a un carcinoma
epidermoide; es mucho más agresivo y
destructivo que otros.
• Tiene tendencia a metastatizar (9,7%) y
la recurrencia es más probable.
• Su incidencia se estima en 1 a 2.5% de
los cánceres de piel no melanoma.
Netw. 2016 May;14(5):574-97

Subtipos Clínicos
BCC Infiltrativo (micronodular):
• Un 20% de éstos pertenecen a
esta variante, se manifiestan
como placas aplanadas o bien
algo elevadas; se hallan mal
delimitadas y en el estroma se
advierte un componente
esclerosante.
Netw. 2016 May;14(5):574-97

Subtipos Clínicos
Fibroepitelioma de Pinkus:
• Se localiza principalmente en la zona inferior de la espalda. La
lesión característica es un nódulo liso eritematoso, de consistencia
firme que puede ser pediculado. Desde el punto de vista clínico se
parece a un fibroma.
Netw. 2016 May;14(5):574-97

Subtipos Histológicos
1. BCC superficial. Presenta cordones de células epiteliales basaloides a
nivel de epidermis.
2. a) BCC sólido. Presenta cordones de células tumorales basaloides bien
circunscritas disposición en empalizada y retracción del estroma.
b) BCC pigmentado. Cordones de células basaloides distribuidas en
empalizadas e inmerso en ellas se advierte pigmento.
c) BCC quístico. Se advierten cordones de células basaloides e inmersas
en ellas numerosos quistes con lagunas peritumorales y retracción del
estroma.
carcinoma. Arch Dermatol 131:164, 1995 Mohs FE: Rigel O. Friedmal"' R. oezubow L. Cáncer de piel. Carcinoma basocelular, carcinoma
epidermoide. Elsevier 2006;101-150..

Subtipos Histologicos
3. BCC adenoideo Se advierten cordones e islotes de diferentes tamaños
de células tumorales basaloides rodeados de estroma mucinoso; en e!
estroma se observan pseudoestructuras tubulares o similares a las
glándulas, algunos sufren degeneración quística y se llenan de mucina.
4. BCC infiltrante. Se evidencian cordones de células tumorales dispersas
en dermis profunda.
5. BCC metatípico. Se caracteriza por presentar células de aspecto
basaloide inmersas en células de aspecto escamoso pero conservando su
arquitectura de BCC.
epidermoide. Elsevier 2006;101-150..

Tratamiento

Tratamiento
Factores Bajo Riesgo Alto Riesgo
Localización/Tamaño Área L <20mm Área L >20mm
Área M <10mm* Área M ≥10mm
Área H <6mm* Área H ≥ 6mm
Bordes Bien Definidos Mal Definidos
Primario vs Recurrente Primario Recurrente
Inmunosupresión Negativo Positivo
Sitio de Previa Radioterapia Negativo Positivo
Patologia: Subtipo Nodular, Superficial,
fibroepitelioma,
pseudoquistico.**
Patrón de Crecimiento
Agresivo***
Envolvimiento Perineural Negativo Positivo
Bichakjian CK, et al: Basal Cell Skin Cancer, Version 1.2016, NCCN Clinical Practice Guidelines in OncologyJ Natl Compr Canc Netw. 2016
May;14(5):574-97

Tratamiento
May;14(5):574-97

Seguimiento
May;14(5):574-97

Seguimiento
• Inhibidores de la vía de señalización “Hedgehog”:
- Vismodegib.
- Sonidegib.
Rimkus, T. K., Carpenter, R. L., Qasem, S., Chan, M., & Lo, H.-W. (2016). Targeting the Sonic Hedgehog Signaling Pathway: Review of Smoothened and
GLI Inhibitors. Cancers, 8(2), 22. http://doi.org/10.3390/cancers8020022.Sarin KY, Oro AE, Chang AL. An investigator-initiated open label trial of
sonidegib in advanced basal cell carcinoma patients resistant to vismodegib. Clin Cancer Res 2016;22:1325–1329.

Carcinoma Espinocelular:
Generalidades
• Constituye 10-20% de todas las
neoplasias malignas cutáneas.
• Tiene una tasa de curación mayor de
95% si se detecta y trata
precozmente.
• Principales zonas afectadas son las
expuestas a los rayos UV-B.
Gallagher RP, Hill GB, Bajdik CD, et al: Sunlight exposure, pigmentation factors, and risk of nonmelanocytic
skin cancer: II. Squamous cell carcinoma. Arch Dermatol 131:164, 1995 Mohs FE: Rigel O. Friedmal"' R.
oezubow L. Cáncer de piel. Carcinoma basocelular, carcinoma epidermoide.
Elsevier 2006;101-150..

Lesiones Precursoras
• Queratosis Actínica
Goldenberg G. Treatment considerations in actinic keratosis. Journal of European Academy of Dermatology
and Venereology. 2017 Mar;31 Suppl 2:12-16. doi: 10.1111/jdv.14152

Clasificación Clínica – Carcinomas
Epidermoides Verrugosos
• Papilomatosis oral florida: Localizada en cavidad oral
constituida por una neoformación exofítica de
crecimiento rápido y degeneración de tejidos vecinos.
Elsevier 2006;101-150..

• Condiloma gigante de
Buschke-Lowenstein:
Neoformación exofítica
localizada en genitales y
asociada a VPH 6 Y 11.
Elsevier 2006;101-150..

• Epitelioma curniculatum: Se presenta como una
placa o nódulo verrugoso, que con frecuencia se
describe como una coliflor.
Elsevier 2006;101-150..

• Epitelioma Verrugoso
Cutáneo: Neo-formación
exofítica de localización en
cualquier parte del cuerpo,
de aspecto verrugoso, poca
probabilidad de metástasis.
Elsevier 2006;101-150..

Epidermoides no Verrugosos
• Carcinoma Epidermoide Superficial: Enfermedad de
Bowen: Carcinoma epidermoide in situ, se caracteriza
por estar localizada principalmente en tórax y
miembros superiores.
Elsevier 2006;101-150..

• Carcinoma Epidermoide Superficial: Eritroplasia de
Queyrat: Carcinoma Epidermoide In Situ.
Elsevier 2006;101-150..

• Carcinoma Epidermoide Nodular: Queratosico
Inicialmente similar a una verruga vulgar, con grado
variable de queratinización directamente proporcional
al grado de diferenciación.
Elsevier 2006;101-150..

• Carcinoma Epidermoide Ulcerado: Variante clínica
frecuente, se caracteriza por una úlcera irregular que
asienta sobre una base saliente, indurada, que infiltra
tejidos en mayor o menor grado.
Elsevier 2006;101-150..

Clasificación Histopatológica
Elsevier 2006;101-150..
Escala de Broders
I.- Más del 75% de células bien diferenciadas
II.- Entre 50 – 75% de células bien diferenciadas
III.- Entre 25 – 50% de células bien diferenciadas
IV.- Menos de 25% de células bien diferenciadas

Tratamiento
epidermoide. Elsevier 2006;101-150. Hernandez B. gorego Gili et al. Oflice based radiation therapy for cutaneous carcinoma. Evaluaríon of710
treatrnents. International]ourna! ofDermatology 2007;46:453-459..
Factores Bajo Riesgo Alto Riesgo
Localización/Tamaño Área L <20mm Área L >20mm
Área M <10mm* Área M ≥10mm
Área H <6mm* Área H ≥ 6mm
Bordes Bien Definidos Mal Definidos
Primario vs Recurrente Primario Recurrente
Inmunosupresión Negativo Positivo
Sitio de Previa RT Negativo Positivo
Grado de Diferenciación I II, III y IV
Envolvimiento Perineural Negativo Positivo

Tratamiento
• Crioterapia: Lesiones menores de 1cm.
• Electrocoagulación y Curetaje.
• Láser de CO2.
• Radioterapia: Primaria o Coadyuvante.
• Terapia Fotodinámica.
Arch Dermatol 131:164, 1995 Mohs FE: Rigel O. Friedmal"' R. oezubow L. Cáncer de piel. Carcinoma basocelular, carcinoma epidermoide. Elsevier
2006;101-150. Lobos P. Lobos A. Cancer de Piel No-Melanoma 737 REV. MED. CLIN. CONDES - 2011; 22(6) 737-748 Morton CA, Brown SB, Collins
S, et al. Guidelines for topical photodynamic therapy: Report of a workshop of the British Photodermatology Group. Br J Dermatol 2002; 146:552-
567.

Tratamiento
• Imiquimod
• Extirpación Quirúrgica.
• Cirugía de Mohs
Arch Dermatol 131:164, 1995 Mohs FE: Rigel O. Friedmal"' R. oezubow L. Cáncer de piel. Carcinoma basocelular, carcinoma epidermoide. Elsevier
2006;101-150. Lobos P. Lobos A. Cancer de Piel No-Melanoma 737 REV. MED. CLIN. CONDES - 2011; 22(6) 737-748 Morton CA, Brown SB, Collins
S, et al. Guidelines for topical photodynamic therapy: Report of a workshop of the British Photodermatology Group. Br J Dermatol 2002; 146:552-
567.
Bajo Riesgo Alto Riesgo
<4mm 6mm

Angiosarcoma Cutáneo:
Generalidades
• Menos del 1% de todas las malignidades.
• Menos del 2% de todos los sarcomas de tejidos blandos y con Tasa
de Supervivencia menor al 15%.
• Predominio en Raza Blanca.
• Variedades Principales:
1) Idiopática (Más Común): Se presenta por lo general en cara y
cuero cabelludo de hombres de edad avanzada.
2) Asociado a linfedema crónico, ya sea secundario a una cirugía
previa (síndrome de Stewart-Treves).
3) Angiosarcomas Producto de la Irradiacion.
4) Misceláneos: Productos de lesiones benignas como fistulas A-V
los cuerpos extraños, las úlceras varicosas, el linfangioma
circunscrito y la epidermólisis distrófica bullosa.
Holden CA, Spittle MF, Jones EW. Angiosarcoma of the face and scalp, prognosis and treatment. Cancer. 1987;59:1046-57. Fury MG,
Antonescu CR, Van Zee KJ, et al. A 14-year retrospective review of angiosarcoma: clinical characteristics, prognostic factors, and
treatment outcomes with surgery and chemotherapy. Cancer J. 2005;11:241-7.

Generalidades
• El periodo de latencia media entre la radiación y el
desarrollo del angiosarcoma es de 74 meses, con
un rango de entre 57 y 108 meses.
• Marcadores CD34, actina y vimentina, pero no
expresan citoqueratina.
• La inmunohistoquímica se hace necesaria para
precisar el diagnóstico.
• Diagnostico Diferencial: Sarcoma de Kaposi que
presenta HHV8 (Virus del Herpes asociado al
Sarcoma de Kaposi).
Javier A. Quintero, Jesus O. Sannchez et al. Tratamiento oncológico del angiosarcoma cutáneo. Revisión de la
literatura Rev Colomb Cancerol 2012;16(1):49-58 Springfield: Charles C Thomas, 1978.

Estadificacion
Javier A. Quintero, Jesus O. Sannchez et al. Tratamiento oncológico del angiosarcoma cutáneo. Revisión de la
literatura Rev Colomb Cancerol 2012;16(1):49-58 Springfield: Charles C Thomas, 1978.

Tratamiento

Tratamiento
• Cirugía: Resección en bloque.
• Cirugía de Mohs
• Radioterapia.
• Neoadyuvancia: Paclitaxel y
Doxorubicina.
• Terapias Target: Como sorafenib, y con
el uso de antiangiogénicos de tipo
bevacizumab.
Javier A. Quintero, Jesus O. Sannchez et al. Tratamiento oncológico del angiosarcoma cutáneo. Revisión de la literatura Rev Colomb Cancerol
2012;16(1):49-58 Springfield: Charles C Thomas, 1978. Pawlik TM, Paulino AF, McGinn CJ, et al. Cutaneous angiosarcoma of the scalp: a
multidisciplinary approach. Cancer. 2003;98:1716-26. Mark RJ, Poen JC, Tran LM, et al. Angiosarcoma. A reportof 67 patients and a review of
the literature. Cancer. 1996;77:2400-6.

Carcinoma de células de Merkel
(CCM): Generalidades
• Tumor muy agresivo y con incidencia
creciente.
• Predomina en Varones, Raza Blanca.
• Media de edad al Diagnóstico: 76 años.
• Tasa de Supervivencia a los 10 años del
47%.
• Al momento del diagnóstico 10-45% de
los pacientes presentaran afectación
ganglionar y un 50-75% metástasis
ganglionares.
• Principalmente Cabeza y Cuello, seguido
de extremidades y tronco.
Ramahi E, Choi J, Fuller CD, Eng TY. Merkel cell carcinoma. Am J Clin Oncol. 2013;36:299-309. 3.Lebbe C, Becker JC, Grob J-J, Malvehy J, Del
Marmol V, Pehamberger H, et al. Diagnosis and treatment of Merkel cell carcinoma. European consensus-based interdisciplinary guideline. Eur
J Cancer. 2015;51:2396-403.

(CCM): Generalidades
• Diagnóstico Clínico e
Inmunohistoquimica.
• Incluye tanto marcadores
neuroendocrinos (enolasa
neuroespecífica,
cromogranina A,
sinaptofisina), como
marcadores epiteliales (CK20,
AE1/AE3 y EMA).
J Cancer. 2015;51:2396-403.

(CCM): Tratamiento

(CCM): Tratamiento
• Inicialmente Ultrasonido para delimitar los ganglios locales, y
realizar un escaneo corporal completo.
• Escisión del tumor primario con un margen de 1-2cm.
• Radioterapia adyuvante debe ser considerada en pacientes con
multiples ganglios afectados o extension extracapsular.
• Quimioterapia: En pacientes con CCM metastasico irresecable.
J Cancer. 2015;51:2396-403.
Pacientes sin Evidencia Clínica de
afectación linfática Regional
Pacientes con Evidencia Clínica de
afectación linfática Regional
Biopsia ganglio centinela Linfadenectomia Radical

Enfermedad de Paget extramamaria
(EPEM): Generalidades
• Forma infrecuente de adenocarcinoma que se
desarrolla a partir de las glándulas apocrinas
de la piel.
• Aparece generalmente en el área perianal, la
vulva y el escroto.
• El aspecto clínico es el de una placa
eritematosa, aunque también es posible que
haya áreas blancas o despigmentadas con
costras y descamación.
• El tamaño es variable, de menos de 1 cm hasta
un área extensa en la región anogenital.
Perrotto J, Abbott JJ, Ceilley RI, Ahmed I. The Role of Immunohistochemistry in Discriminating Primary From Secondary Extramammary Paget
Disease. Am J Dermatopathol. 2010 Jan 4 Ogata D, Kiyohara Y, Yoshikawa S, Tsuchida T. Usefulness of sentinel lymph node biopsy for
prognostic prediction in extramammary Paget's disease. Eur J Dermatol. 2016 Jun 1. 26 (3):254-9.

(EPEM): Generalidades
• Se asocia también a mayor
riesgo de neoplasias
malignas internas
simultáneas en las vías
genitourinarias y el tubo
digestivo (∼40%).
• Tasa de Recurrencia
posterior a escisión
quirúrgica: 30 – 60%
• El diagnostico definitivo se
realiza por biopsia.
Perrotto J, Abbott JJ, Ceilley RI, Ahmed I. The Role of Immunohistochemistry in Discriminating Primary From Secondary Extramammary Paget
Disease. Am J Dermatopathol. 2010 Jan 4 Ogata D, Kiyohara Y, Yoshikawa S, Tsuchida T. Usefulness of sentinel lymph node biopsy for
prognostic prediction in extramammary Paget's disease. Eur J Dermatol. 2016 Jun 1. 26 (3):254-9.

(EPEM): Tratamiento
• Resección Quirúrgica
Extendida.
• Radioterapia.
• Seguimiento.
Cowan RA, Black DR, Hoang LN, Park KJ, Soslow RA, Backes FJ, et al. A pilot study of topical imiquimod therapy for the treatment of recurrent
extramammary Paget's disease. Gynecol Oncol. 2016 Jul. 142 (1):139-43. Beleznay KM, Levesque MA, Gill S. Response to 5-fluorouracil in
metastatic extramammary Paget disease of the scrotum presenting as pancytopenia and back pain. Curr Oncol. 2009 Sep. 16(5):81-3.

Sarcoma de Kaposi: Generalidades
• Neoplasia de baja malignidad de
tejidos blandos.
• Agente etiológico: Virus del Herpes
8.
• El cuadro clínico es variable.
Pueden desarrollarse equimosis de
color pardo que evolucionan a
manchas, placas o nódulos en
ambas extremidades inferiores.
Herrera A. Granados M. (2013) Manual de Oncología Procedimientos Medico Quirurgicos. México: McGraw Hill.

Sarcoma de Kaposi: Tratamiento
• En pacientes con sida, las
alteraciones de la piel responden
mejor al tratamiento
antirretrovírico agresivo.
• Las lesiones cutáneas sintomáticas
pueden tratarse mediante
radioterapia, inyección intralesional
de quimioterápicos, crioterapia o
escisión.
Herrera A. Granados M. (2013) Manual de Oncología Procedimientos Medico Quirurgicos. México: McGraw Hill.

Dermatofibrosarcoma Protuberans
(DFSP): Generalidades
• Constituye 1 a 2% de todos los sarcomas
de tejidos blandos.
• En EE.UU se reportan 5 casos por cada
millón de habitantes.
• Mayor frecuencia entre 20 y 50 años y es
más frecuente en varones.
• La ubicación más común de presentación
es en el tronco (50 a 60%), las
extremidades proximales (20 a 30% de los
casos), y la cabeza y cuello (10 a 15% de
los casos).
McArthur G: Dermatofibrosarcoma protuberans: Recent clinical progress. Ann Surg Oncol 14:2876, 2007.
89. Korkolis DP, Liapakis IE, Vassilopoulos PP: Dermatofibrosarcoma protuberans: Clinicopathological aspects of an unusual cutaneous tumor.
Anticancer Res 27:1631, 2007.

(DFSP): Generalidades
• El DFSP a menudo aparece como lesiones
nodulares rosadas que más tarde se
ulceran y se infectan.
• Histopatológia: Las lesiones contienen
células fusiformes atípicas, de origen
fibroblástico, ubicadas alrededor de un
centro de tejidos de colágeno.
• Inmunohistoquimica: CD34+,
Citoqueratina-, CD117+, CD99∼,
Apolipoproteina D+
• PCR: COL1A1-PDGFB
89. Korkolis DP, Liapakis IE, Vassilopoulos PP: Khin Thway et al Dermatofibrosarcoma protuberans: pathology, genetics, and potential
therapeutic strategies Annals of Diagnostic Pathology 25 (2016) 64–71 .

(DFSP): Tratamiento
• Borde Tridimensional 2x3cm.
• Se han reportado tasas de
recurrencia local de hasta 50%
después de la ablación simple.
• La ablación local amplia con
bordes de 3 cm se acompaña
de tasas de recurrencia de 20%

(DFSP): Tratamiento
• Radioterapia: Después de la ablación local amplia ha
logrado tasas de control local cercanas a 95% a 10 años.
• Quimioterapia: El imatinib es un inhibidor selectivo de
la cadena alfa del factor de crecimiento derivado de las
plaquetas (PDGF) β y de la actividad de proteína cinasa
de tirosina del receptor β de PDGF.

(DFSP): Tratamiento

(DFSP): Tratamiento
67 pacientes tratados con Cirugia Micrografica de Mohs (CMM)
91 pacientes tratados con Excision local amplia (ELA)
Seguimiento 4,8 años (CMM) y 5,7 años (ELA)
28 pacientes con ELA (30,8%) tuvieron recurrencia (4,4 años)
2 pacientes con CMM (3,0%) tuvieron recurrencia (1 y 2,6 años)
Tiempo Libre de Enfermedad a 1, 5, 10 y 15 años fue mayor con CMM
El promedio de la lesion preoperatoria fue similar entre 5 – 6 cm entre los dos
grupos pero el defecto posterior a la cirugia fue de 10,7 (4,3) cm y 8,8 (5,5) cm
para ELA y CMM respectivamente

(DFSP): Tratamiento
80 pacientes con 80 tumores fueron incluidos
Seguimiento promedio fue de 3,7 años en el cual solo 2 fibroxanthomas atípicos
hicieron recurrencia 2,5%.
DFSP Fibroxanthoma
atipico
CCM Carcinoma
microquistico
anexal
Carcinoma
Sebaceo
Enfermedad de
Paget
Extramamaria
Otros
27 22 8 9 6 2 6

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