Enfermedad hepática en el embarazo
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revisión sistemática patología hepática asociada a gestación.
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- 1. Enfermedad Hepática en el Embarazo CMN Manuel Ávila Camacho / HGR 36 División Ginecología – Obstetricia Dr. Rodolfo González Andérica R4GO Dr. Rodolfo González Andérica
- 4. 4 Aumenta Fosfatasa Alcalina CAMBIOS FISIOLÓGICOS HEPÁTICOS Post carga hepática disminuye Albúmina sérica disminuye Aumentan colestetrol y trigliceridos GGT disminuye Bilirrubina total disminuye December 02, 2015
- 6. Hiperemésis Gravídica ¿Enfermedad Hepática? Dr. Rodolfo González Andérica
- 7. 7 FACTORES DE RIESGO December 02, 2015
- 8. 8 Nausea - DHE Hipotensión – Taquicardia 1er trimestre (6-8 semanas) Pérdida de peso > 5% pre gestacional Cetonuria no atribuible a otras causas DIAGNÓSTICO December 02, 2015
- 9. 9 Clínica: • Prurito asociado • Deshidratación • Desnutrición • Desequilibrio hidroelectrolítico • Remisión a las 14 a 18 semanas • 15 a 20% sintomáticas en 3er trimestre Bioquímica: • 50% con alteración en transaminasas • Hiperbilirrubinemia no conjugada (> 4mg/dl) • Falla Hepática December 02, 2015
- 10. 10 Tratamiento sintomático Descanso intestinal Líquidos intravenosos Antagonistas dopaminérgicos Carbohidratos complejos December 02, 2015
- 11. 11 FDA Alternativas Fenotiazinas Inhibidores H2 Antagonistas Dopamina 1er Tx Fluidos • Domperidona • Metoclopramida • Cimetidine • Prometazina • Prometazina • Clorpromazina December 02, 2015 Vit. B1 150mg VO 100mg IV semanal
- 12. 12 Complicaciones: • Encefalopatía Wernicke • Lesión renal • Hemorrágia de retina • Inmunosupresión • Pneumomediastino • Ruptura esofágica • Mielolisis Pontina December 02, 2015
- 13. Colestasis Intrahepática ¿Prurito e hiperbilirrubinemia? Dr. Rodolfo González Andérica
- 15. 15 FACTORES DE RIESGO ABCB 4 que codifica MDR3 Hormonas Sexuales Permeabilidad Intestinal RAZA December 02, 2015
- 16. 16 Ictericia Prurito generalizado Prurito periférico a central Prurito de predominio en palmas y plantas Sintomatología nocturna En tercer trimestre Esteatorrea Diarrea CLÍNICA December 02, 2015
- 17. 17 BIOQUÍMICA - GABINETE Ácido Cólico Elevado BDAumentada AST / ALT Elevadas 2 a 10 veces FA Elevada USG Normal Elevado December 02, 2015
- 23. 23 TRATAMIENTO Ácido Ursodesoxicolico Dexame tasona Colestiramina S- Adenosil metioni na 10-15mg/Kg/d VO cada 12 horas hasta labor 500mg VO cada 12 horas hasta labor 12mg IM cada 24 horas por 7 días 8g VO cada 24 horas por 14 días Agregar tratamiento Vit. K December 02, 2015
- 24. 24 Prematurez Meconio Óbito Distres respiratorio Ácidos Biliares >40 mmol/L December 02, 2015
- 27. Hígado Graso Agudo del Embarazo Disfunción mitocondrial + esteatosis microvesicular = Enfermedad Catastrófica… Dr. Rodolfo González Andérica
- 28. 28 Primiparidad Multigesta Feto Masculino FACTORES DE RIESGO December 02, 2015
- 29. 29 AlteraciónenGenes: Glu474Gln / G1548C 3-Hidroxiacil-CoA Deshidrogenasa Falla Acumulación de metabolitos 3-Hidroxiacilo Hepatotóxicos LCHAD 1 – 4 Oxidación Ácidos Grasos Cadena Larga December 02, 2015
- 34. 34 Ventilación mecánica Hemotransfusión Infusión de glucosa Diálisis Nutrición parenteral Cirugía para control de sangrado Lactulosa TRATAMIENTO December 02, 2015
- 35. Preeclampsia Tratar de evitar el deterioro con fármacos antihipertensivos y retardar la extracción fetal es una invitación al desastre… Dr. Rodolfo González Andérica
- 36. 36 La enfermedad hipertensiva es un proceso multisistémico, la evolución es dinámica. Ofrecer el máximo beneficio con mínima exposición al riesgo… December 02, 2015
- 37. 37 Preeclampsia en gestación previa Antecedente familiar de preeclampsia Edad materna avanzada Embarazo múltiple Multiparidad Primigravidez IMC > 35 Tensión arterial de > 130/80 mmHg Ácido Urico > 5.2 mg/dl Antecedente de SAAF – DM1 FACTORES DE RIESGO December 02, 2015
- 39. 39 Preeclampsia – Eclampsia Hipertensión Crónica Hipertensión Crónica con Preeclampsia sobre agregada Hipertensión Gestacional CLASIFICACIÓN December 02, 2015
- 41. PREECLAMPSIA Elevación de las cifras tensionales > 140/90 mmHg después de la semana 20 de gestación con evidencia de proteinuria y con intervalo de 4 horas entre determinaciones de tensión. 41December 02, 2015
- 42. DIAGNÓSTICO Obsérvese que los trastornos neurológicos incluyen: escotomas, cefalea, fotofobia, visión borrosa, ceguera temporal, náusea, vómito, alteraciones en el estado mental. 42December 02, 2015
- 43. HIPERTENSIÓN GESTACIONAL Elevación de cifras tensionales > 140/90 mmHg después de la semana 20 de la gestación sin proteinuria. 43December 02, 2015
- 44. HIPERTENSIÓN CRÓNICA Elevación de cifras tensionales > 140/90 mmHg previamente a las 20 semanas de gestación, que persiste 12 semanas después del parto. 44December 02, 2015
- 45. HIPERTENSIÓN CRÓNICA CON PREECLAMPSIA Elevación de cifras tensionales > 140/90 mmHg previamente a las 20 semanas de gestación, con evidencia de proteinuria posterior a las 20 semanas o presentaciones de severidad. 45 ¿? December 02, 2015
- 46. DIFERENCIALES 46 Glomérulo esclerosis Glomérulo nefritis Nefritis Intersticial Estenosis de la arteria renal Riñón PoliquÍstic o Transplant e renal Sx / Enf de Cushing Hiperaldos teronismo Feocromo citoma December 02, 2015
- 47. TRATAMIENTO 47 Tratar de evitar el deterioro con fármacos antihipertensivos y retardar la extracción fetal es una invitación al desastre… Reestablecer TA 140/90 mmHg Prevenir Convulsiones Establecer vía de parto Tratamiento por metas December 02, 2015
- 48. Síndrome de HELLP Dr. Rodolfo González Andérica
- 49. 49 Pseudotrombocitopenia Trombocitopenia Gestacional PTI Preeclampsia Severa HELLP CID Hiperesplenismo Falla cardiaca derecha CMV Dengue LES SAAF SIDA Anticoagulantes PTT SHU Malignidad hematológica CAUSAS DE TROMBOCITOPENIA December 02, 2015
- 50. 50 Autor Plaquetas AST DHL BT Sibai < 100 000 > 70 > 600 1.2 Martin < 150 000 > 40 > 600 Van Pampus < 100 000 > 50 > 600 Visser and Wallenburg < 100 000 > 30 > 600 AUN SIN CONSENSO December 02, 2015
- 51. 51 CLASIFICACIÓN ELLP ELHEL Hemólisis Lesión Hepática Trombocitopenia Sin hemólisis Plaquetas normales Preeclampsia con criterios de severidadTennessee: DHL > 600UI/l AST – ALT > 70 UI/l Plaquetas < 100,000 3 Criterios HELLP completo 1 – 2 Criterios HELLP incompleto December 02, 2015
- 52. 52 CLASE 1 CLASE 2 CLASE 3 PLAQUETAS < 50 000 50 000 – 100000 100 000 – 150 000 AST / ALT > 70 > 70 > 40 DHL 600 600 600 CLASIFICACIÓN MISSISSIPPI December 02, 2015
- 54. 54 HELLP PTT SUH PTI Edad gestacional 26-36 SDG 2º trimestre Sin Preferencia Hipertensión +/- - ++ - Proteinuria +/- - ++ - Fiebre - + +/- - Cambios sensoriales - + +/- - Petequias - +/- - +/- Hemólisis Microangiopática + + +/- - Plaquetas Disminuidas Disminuidas Disminuida Disminuida TP/TTP N N N N Fibrinógeno N N +/- N DHL Elevada ++ N +/- N AST-ALT Elevada ++ N +/- N Ácido úrico Elevado N Elevado N Creatinina N + Elevado ++ N Glucosa N N N N Haptoglobina Disminuido N N N DIAGNOSTICO DIFERENCIAL HELLP December 02, 2015
- 55. 55 Simuladores No respuesta esteroides Inicio previo a semana 20 Inicio en puerperio mediato Persistenci a después de 7d December 02, 2015
- 56. 56 TRATAMIENTO Expansión del volumen Control de la tensión arterial Estabilizador de membrana Dexametazona 10 mg IV cada 12h • Plaquetas > 100,000 • Mantenimiento • 5mg IV cada 12h (2 dosis) PROTOCOLO MISSISSIPPI December 02, 2015
- 57. 57 > Perfusión Hepática < Lesión Hepatocito < Consumo plaquetario Inhibe lesión endotelial TRATAMIENTO DEXAMETASONA December 02, 2015
- 59. 59 Plaquetas > 100 000. < DHL Urésis 100 – 150ml/hr Control de TA Mejoría Clínica R E S O L U C I O N December 02, 2015
- 61. ENFERMEDAD HEPÁTICA Y EMBARAZO Dr. Rodolfo González Andérica
- 62. 62 Prurito por aumento de estrógeno Vacunación segura en embarazo Hepatitis A Mismo manejo en pacientes no gestantes December 02, 2015
- 63. 63 Hepatitis B Diagnóstico: Antígeno de superficie (HBsAg) Infección Perinatal Riesgo significativo Coinfección VHD Seguimiento Fetal: Inmunoglobuli na HBV a RN Lactancia: No se contraindica Vía de parto: Cesárea no indicada Lamivudina profilaxis anteparto December 02, 2015
- 64. 64 • Transmisión vertical Etiología: • Verificar en 3er trimestre • Carga viral condiciona infección no genotipo Carga viral: • Anticuerpos Anti-VHC traspasan barrera placentaria Inmunización: • Segura Lactancia: • No se recomienda • Interferon no tiene efectos fetales documentados • Rivavirina contraindicada Tratamiento: December 02, 2015
- 65. 65 Hipertensiónportal: • Encefalopatía hepatica • Falla hepatica • Ictericia • Desnutrición • Aneurisma esplenico • STDA • Screening várices esofágicas en 2do trimestre Tratamiento: • B-Bloqueadores en caso de varices • Lactulosa (FDA Categoría B) December 02, 2015
- 66. 66 Trasplante Hepático • Amenorrea e infertilidad secundaria a falla hepatica • 80% recuperan fertilidad post trasplante • No existen guías de manejo Tratamiento: • Agentes inmunosupresores no estudiados • Tacrolimus (FK506), ciclosporina, mofetil micofenolato, sirolimus, prednisona (Categóría C) December 02, 2015
- 67. December 02, 2015 67 Prematurez Bajo peso al nacer Hipertensión Preeclampsia Infecciosas por inmunosupresión COMPLICACIONES MATERNAS FETALES
- 70. 70 “La prueba del líder es la capacidad de reconocer un problema antes de que se convierta en una emergencia”. –John Maxwell GRACIAS !! December 02, 2015