Manejo de líquidos, electrolitos y hemoderivados en pediatría parte 1

Instituto de Salud del Estado de México
Hospital General de Tlalnepantla
Servicio de Anestesiología
Manejo de Líquidos, Electrolitos y Hemoderivados
en el Paciente Pediátrico Parte 1 de 3:
“Ayuno e Hidratación Preoperatoria”
Dr. Óscar Huesca García R2
Miércoles 7 de Abril de 2010

Ayuno e Hidratación Preoperatoria:
Introducción
La mayoría de los estudios
clínicos han mostrado que el
tiempo de la última ingesta
de líquidos claros antes de la
inducción anestésica, guarda
poca relación con el volumen
y el pH del contenido gástrico
Crawford M, Lerman J, et al. Effects of duration of fasting in gastric
fluid pH and volume in healthy childen. Anesth Analg, 71;400-3. 1990

Introducción
Después de 2 horas de
ayuno de líquidos claros, la
secreción gástrica endógena
es el principal determinante
del volumen y el pH del
líquido gástrico y un ayuno
más prolongado no variará
las condiciones
Crawford M, Lerman J, et al. Effects of duration of fasting in gastric
fluid pH and volume in healthy childen. Anesth Analg, 71;400-3. 1990

Introducción
Desde el primer reporte de una muerte durante la
anestesia atribuida probablemente a
broncoaspiración, en 1948, por Simpson, esta
complicación sigue siendo una amenaza en la
práctica clínica y por tal razón el Anestesiólogo
debe tener una revisión detallada del tema del
ayuno en cirugía electiva
Paladino M. Acosta A. Ayuno e Hidratación Preoperatoria.
Capítulo 6, Anestesia Pediátrica, pp. 89-95, Argentina, 2008

Fisiología de la Secreción
del Líquido Gástrico
El vaciamiento de líquidos
del estómago parece
depender principalmente
del gradiente de presión
entre el estómago y el
duodeno

La presión intragástrica es generada por las
contracciones gástricas
La influencia neural principal es mediada por un
mecanismo inhibitorio vagal
El transmisor de este sistema no adrenérgico, no
colinérgico, no se conoce, pero la dopamina y las
encefalinas podrían estar involucradas

El vaciamiento de líquidos
es muy rápido (50% en 12
minutos), gracias a la
absorción y a la mínima
resistencia a su paso a
través del píloro, de tal
modo que el 95% de los
líquidos ingeridos serán
vaciados en una hora

Los sólidos son vaciados del estómago únicamente
cuando cambian a la forma líquida
Las partículas solidas son retenidas en el estómago hasta
que el tamaño sea menor de 2 mm
Esto requiere un tiempo no predecible (hasta de 12
horas); se piensa que cerca del 50% del alimento sólido
permanece en el estómago hasta 2 horas después de su
ingesta

Existen varios determinantes del vaciamiento gástrico
El determinante primario del vaciamiento de líquido es el
volumen
La eliminación de líquidos es un proceso exponencial en
relación al volumen, es decir, el volumen vaciado por
unidad de tiempo es directamente proporcional al
volumen presente en el estómago

Otro factor que influye en la velocidad de vaciamiento
gástrico es la composición del contenido gástrico, acidez,
osmolaridad y contenido graso o de aminoácidos

El vaciamiento de un solución neutra,
isoosmolar y calóricamente inerte es rápida,
por ejemplo, la mitad de un volumen de 500
mL de solución salina al 0.85% es eliminada
del estómago humano en 12 minutos

Soluciones hipertónicas, ácidas, grasas
o con ciertos aminoácidos, retardan el
vaciamiento gástrico, al igual que el
aumento de la osmolaridad

Épocas de Cambio
Charles J. Coté hizo en 1990 un
replanteamiento de esta situación,
refiriéndose específicamente a los
niños:
1.¿Qué tan común es la aspiración
clínicamente significativa en pacientes
sanos, sin factores de riesgo y cirugía
electiva?
2. ¿Es necesario un ayuno para
sólidos y líquidos después de la
medianoche?
Charles J. Cote, MD

El ayuno no garantiza un
estómago vacío
La secreción gástrica es de 50 a
100 mL/hr
La velocidad de vaciamiento es
diferente a distintas edades,
tanto para líquidos como para
sólidos

El tiempo medio para la eliminación de los líquidos
del estómago está en el rango de 10 a 20 minutos
Luego de transcurridas tres vidas medias de
eliminación (30 a 60 minutos), el 95% de un
volumen líquido ha pasado a través del estómago o
se ha reabsorbido

En cambio, la situación para los sólidos es distinta, ya
que el vaciamiento demora más
No tiene sentido aplicar los mismos criterios para sólidos
y líquidos

Los factores
tradicionalmente
considerados como
riesgo para aspiración
son el pH del líquidos
gástrico por debajo de
2.5 y el volumen de
contenido gástrico
mayor a 25 mL

La reacción inflamatoria es más significativa a
medida que disminuye el pH gástrico y
clínicamente importante a partir de 2.5
Se sugiere que 0.4 mL/kg es el volumen
aspirado máximo que no produce daño
inflamatorio al pulmón

Raildoo en 1990 observo que a partir de 0.8
mL/kg se hacía evidente la morbilidad
Siendo ya esta cifra un incremento del 100%
en el volumen crítico de aspiración

Condiciones de Riesgo
Existen varios factores que aumentan el riesgo de
aspiración del líquido gástrico
No obstante, hay condiciones de mayor
importancia en la producción de reflujo esofágico

Tos
Rechazo al tubo
endotraqueal
Obstrucción de la vía
aérea
Factores que
modifican el
gradiente de presión
entre el estómago y
el esófago

La mayoría de estos
factores puede ser
reconocida durante la
evaluación preoperatoria,
lo que permite tomar
acciones al respecto

La aplicación de
metoclopramida,
bloqueadores H2 o los
inhibidores de la bomba de
protones son útiles para
aumentar el tono del
esfínter esofágico inferior,
la motilidad gástrica, el pH
y disminuir el contenido
gástrico

La cirugía de emergencia, la diabetes, la
obesidad y la ansiedad pueden
aumentar el volumen del contenido
gástrico

En el paciente diabético, la velocidad de
vaciamiento gástrico para sólidos esta disminuida
El 80% de la comida sólida marcada con un
trazador radioactivo está en el estómago 2 hrs
después de su ingesta
La comida líquida tiene un manejo normal

Los diabéticos deben considerarse
siempre como un grupo de alto
riesgo para aspiración

La obesidad produce un alto volumen y pH ácido
del contenido gástrico
Se especula una posibilidad de la una obstrucción
mecánica del vaciamiento, aumentando el volumen
del contenido gástrico
Seguido de una distinción del antro y el
subsiguiente aumento en la secreción

Fisiopatología del Vómito
Estímulos originados en el
tracto gastrointestinal. La
distención gástrica es in
gran estímulo
centro quimiorreceptor
gatillo, por drogas
aparato laberíntico, a
través de impulsos
transmitidos por el núcleo
vestibular y el cerebelo
Estímulos visuales y
corticales que estimulan
directamente el centro del
vómito
El centro del vómito recibe
aferencias de diversos
orígenes

Unión Gastroesofágica
Algunas condiciones de la anatomía y fisiología del niño
favorecen en la aparición del vómito y la regurgitación
Esfínter Esofágico Inferior
El ángulo en que el esófago alcanza el fondo gástrico
La longitud del esófago intraabdominal
La pinza diafragmática

Líquidos Preoperatorios
La necesidad de la
abstinencia prolongada de
líquidos antes de la
inducción anestésica ha
sido bastante cuestionada
La gran pregunta es si el
cambio de conductas al
respecto aumenta el riesgo
anestésico o no

Implicado en esta pregunta, está el
dogma tradicional de que cualquier
ingesta de líquidos cercana al momento
de la inducción aumentaría el riesgo del
síndrome de neumonitis ácida, si el
paciente llegase a regurgitar

Está demostrado que la ingesta de líquidos claros no
altera la integridad del esfínter esofágico inferior, ni los
reflejos protectores de la vía aérea
También es necesario conocer que esta administración
de líquidos claros preoperatorios tampoco aumenta el
volumen ni disminuye el pH del líquido gástrico presente
al momento de la inducción

La leche materna es un
líquido corporal dinámico cuya
composición cambia durante
el día y a lo largo de la
lactancia y que brinda al
lactante los nutrientes
específicos necesarios en cada
edad

El ayuno preoperatorio es generalmente una
experiencia poco placentera para los niños,
especialmente si no es el primer caso de la
mañana, y sobre todo cuando son menores de 10
años
Específicamente, se debe recordar que el propósito
del ayuno prolongado tiende a reducir el riesgo de
broncoaspiración

Los diversos estudios han
demostrado que, a pesar
del ayuno, en la mayoría
de los niños se encuentra
jugo gástrico con un pH de
2.5 y un volumen elevado

Shevde (1991) midió el contenido gástrico de voluntarios
sanos, devolvió el contenido al estómago y luego
administro 240 mL de agua, café o jugo de naranja sin
pulpa
A partir de ese momento, cada 30 minutos midió y
devolvió al estómago su contenido

Luego de 60 minutos el volumen del contenido gástrico
en los tres grupos de pacientes había retornado a su
cifra inicial
Concluyó que es posible administrar cantidades
modestas de líquidos claros y dos horas más tarde hacer
una inducción anestésica segura

Crawford (1990) administró agua a niños sanos a
razón de 2 mL/kg
A las 2, 4 y 6 horas se indujo anestesia general
Luego, a cada grupo de pacientes se le midió el pH
y el volumen gástrico, que no tuvieron ninguna
relación con la duración del ayuno

Litman estableció la diferencia entre los
neonatos a quienes se les administran
líquidos claros y los que reciben leche
materna
Litman RS, Wu CL, Quinlivan JK. Gastric volume and pH in infants fed clear liquids
and breast milk prior to surgery. Anesthesia and Analgesia 79:482-485. 1994

Los neonatos que recibieron hasta 240 cc de líquidos
claros 2 horas antes de la cirugía no presentaron riesgo
diferente al establecido para niños mayores
Sin embargo, los niños que recibieron leche materna
tuvieron un volumen gástrico residual a las dos horas
superior a 1 mL/kg, aunque su pH fue alcalino

Se recomienda la lactancia materna hasta 3 horas
antes de la inducción anestésica ya que los
tiempos de vaciamiento para la leche materna son
impredecibles
Otros estudios lo ponen como líquido claro en su
tiempo de vaciamiento

Líquidos No Claros Leche Materna Líquidos Claros
1. Leche de vaca
2. Leche de soya
3. Productos lácteos
(yogurth, leche
chocolatada, crema,
etc)
4. Fórmulas infantiles
5. Jugos de fruta que
contengan pulpa en
su producción
La leche materna es un
líquido corporal
dinámico cuya
composición cambia
durante el día y a lo
largo de la lactancia y
que brinda al lactante
los nutrientes
específicos necesarios
en cada edad
1. Agua
2. Jugo de manzana
3. Bebidas a base de
jugo
4. Gelatina de agua
5. Caldos desgrasados
6. helado de agua
(Nieve)

Incidencia de Sx. de Neumonitis Ácida
En el reporte original de Mendelson la
incidencia del síndrome era de 0.15%, la
incidencia de broncoaspiración fue de 0.01%
y la mortalidad de 1 en 46,340 pacientes
asociándose a la presencia de los factores de
riesgo o de dificultad de la vía aérea

Tiret et al. Reportaron en un estudio prospectivo
de 40,240 casos, una incidencia de 1/10,000
paciente menores de 15 años
Olson et al. Mostraron en un estudio retrospectivo
una incidencia 3 veces mayor en niños menores de
10 años (9/10,000) respecto a los adultos
(3/10,000)

Resulta interesante observar que el
70% de los episodios pediátricos estuvo
precedido de laringoespasmo; es
posible que la distensión gaseosa del
estómago en el intento de recuperar la
vía aérea fuera un factor contribuyente

La broncoaspiración corresponde al 3% de los
efectos adversos durante la anestesia, según el
American Society of Anestehsiologist closed
claims study y generalmente se asocia a la
presencia de factores de riesgo, en especial en
cirugía de urgencia

Reposición de líquidos
intraoperatorios
El mantenimiento de la
volemia y la presión de
perfusión es una de las
constantes orgánicas
que más debe mantener
el anestesiólogo

Las variaciones fisiológicas y
fisiopatológicas deben tenerse en
cuenta como matices para adecuarlas a
ese grupo de pacientes, pero en
general se deben tener en cuenta los
principios básicos
intraoperatorios

Las pérdidas de líquidos se
deben de restituir en lo
posible antes de la
inducción anestésica, pues
el momento de mayor
vasodilatación e hipotensión
es cuando vamos a realizar
la intubación (plano
anestésico profundo)
intraoperatorios

El tratamiento del déficit
con que llega un paciente a
la anestesia y las pérdidas
variables que se producirán
durante el acto anestésico
son los pilares del correcto
manejo de líquidos que
debe realizar un
anestesiólogo
intraoperatorios

Reposición de líquidos intraoperatorios

Déficit Previo
Si existe la sospecha o la comprobación de un
déficit intravascular de volumen, un trastorno en el
equilibrio ácido-base o déficit de sodio o una
asociación entre los mismos, debe llevarse a cabo
la corrección más cercana a lo normal posible,
valorando siempre la relación riesgo beneficio,
teniendo en cuenta la evolución de la enfermedad
sin el tratamiento quirúrgico adecuado

Pérdidas Basales
Basales a 4 mL/kg/hora
Esta en relación con la interpretación de
un requerimiento diario de 100
mL/kg/hr, que deriva del cálculo de
insensibles, renales y por evacuaciones

Pérdidas Basales
Pérdidas Insensibles de agua: 30 mL/kg/día
Pérdidas renales de agua: 60 mL/kg/día
Pérdidas de agua en las evacuaciones: 10 mL/Kg
Si se abre abdomen: 7 mL/kg/hora

Pérdidas Basales
La apertura de una
cavidad corporal implica la
exposición de serosas y
vísceras, con la
consecuente desecación
de las mismas, esto lleva
a un aumento de la
exudación de líquido con
el fin de impedir este
estado de desecación

Pérdidas Basales
Si hay peritonitis: 10 mL/kg/hr
Todo proceso inflamatorio (calor, rubor y dolor) trae
aparejado una vasodilatación local, que se traduce en un
aumento de la permeabilidad capilar, que lleva a
alteraciones en las fuerzas que compiten por mantener el
agua dentro del capilar, básicamente se altera el coeficiente
de reflexión con el consiguiente peso de proteínas, sodio y
agua al intersticio, que conduce a edema local

Pérdidas Basales
Si hay íleo o tercer espacio: 15
mL/kg/hr
Si se abre tórax: 7 mL/kg/hr
Si se abren 2 cavidades: 10 mL/kg/hr

Pérdidas Basales
Las pérdidas por
alteraciones fisiopatológicas
como fístulas, vómitos,
diarrea, sonda nasogástrica,
etc., se reponen según la
características
hidroelectrolíticas de las
primeras

Táctica Anestésica
En la táctica anestésica tiene fundamentalmente
importancia considerar el espacio intravascular y la
presión arterial de nuestros pacientes
Podemos considerar situaciones en la cuales
debemos ir por delante de las pérdidas que pueda
presentar la cirugía o mejorar en calidad o cantidad

Técnica Anestésica
La técnica anestésica
tiene importancia por
el uso de determinado
tipo de cirugía y su
efecto sobre el
sistema hemodinámico

Líquido de Traslocación
El líquido de traslocación se define como el que se acumula
en los tejidos por la manipulación y trauma quirúrgico
Su importancia es mayor, ya que se puede perder de 1 a
10 mL/kg/hr según el tipo de cirugía, habilidad del cirujano,
trauma quirúrgico, etc. Esta pérdida se mantiene hasta la
tercer hora de cirugía, luego no tiene significado

Pérdidas Sanguíneas
Las pérdidas sanguíneas no son fáciles de cuantificar, en
lo posible, conocer el peso de las gasas secas y con
sangre
La sangre obtenida en el aspirador será sumada a la de
las gasas
La sangre que en encuentra en el campo quirúrgico
también se sumara Paladino M. Acosta A. Ayuno e Hidratación Preoperatoria.

Temperatura del Paciente
Cuando la temperatura del paciente sea
superior a los 37° C se deberá
aumentar el aporte hídrico en un 13%
por cada grado que supere esta cifra

Sistemas Anestésicos
Los sistemas anestésicos pueden hacer
perder de 1 a 3 mL/kg/hr si no son
humidificados

Metas Terapéuticas en la Hidratación
Orina: 0.5 a 2 mL/kg/hr
Densidad urinaria: 1015 niños
1010 lactantes
1005 recién nacido

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