La endoftalmitis es una inflamación del humor acuoso y/o vítreo causada por bacterias u hongos. Puede ser exógena, originada por inoculación desde el exterior (como después de cirugía ocular), o endógena, por embolización (factores de riesgo: inmunosupresión, insuficiencia renal). El documento describe un caso de endoftalmitis bilateral por Aspergillus fumigatus en una mujer inmunosuprimida, con tratamiento sistémico con voriconazol y anfotericina B,

1. ENDOFTALMITIS
Paula Martínez García
R1 Cardiología
HUSE

2. A PROPÓSITO DE UN
CASO

3.  Mujer de 65 años
 NRAMC
 No hábitos tóxicos
 Situación basal: Barthel 95, disnea habitual a moderados esfuerzos
Antecedentes médico-quirúrgicos
• DMII insulinodependiente
• ERC 3B (Cr 1’4-1’8 mg/dl)
• Hipotiroidismo postquirúrgico:
- Hemitiroidectomía D 2008 por BMN
- Hemitiroidectomía I 2017 por hiperplasia nodular
• EPID (neumonitis por sensibilidad crónica fibrosante) ->
Trasplante bipulmonar en 2021
• Julio 2022 ingreso en MIF por osteomielitis crónica coccígea por
P aeruginosa MBL+ y absceso submamario izdo por C albicans
- Desbridamiento de absceso en agosto y diciembre 2022
• Qx catarata OI
Tratamiento domiciliario
o Levotiroxina
o Insulina
o Furosemida
o Propanolol
o Simvastatina
o Micofenolato sódico
o Tacrólicmus
o Prednisona
o Anfotericina B liposomal inh c/7d
o Azitromicina L-X-V
o Cotrimoxazol
o Ácido alendrónico c/7d
o Calfediol c/30d
o Carbonato de calcio/colecalciferol
o Ácido fólico M-J-S
o Desloratidina
o Mirtazapina
o Omeprazol

4. • Acude a Urgencias el 14/12/22 -> Disminución de la visión de OI -> Uveítis anterior ->
Tto: colirio DXM + atropina
• Control 16/12/22 -> Dolor OI y disminución de la visión OD -> FO: opacificación vítrea -> Panuveítis
bilateral
• Control de CCEE OFT 19/12/22 -> OD con retinitis periférica inferior y opacidades vítreas, OI turbidez
vítrea -> Endoftalmitis bilateral con necrosis retiniana infecciosa
¿Qué etiología sospecharías?
¿Iniciarías tratamiento empírico? ¿Cuál?

5. Ingreso programado por sospecha de endoftalmitis bilateral por Cándida oVirus Herpes:
• Anfotericina B + aciclovir + linezolid + ceftazidima
 AS: hemoglobina 9.07 g/dl,VCM 107 fl, creatinina 1.74 mg/dl, ferritina 2371 ng/ml, PCR 7.92 mg/dl, VSG 116
mm, tacrólimus 6.4 ng/ml.
 Humor acuoso OD: PCRVH negativo, cultivo de hongos y bacterias negativo -> suspensión aciclovir
 HC: negativos
 Serología:T. Pallidum negativa,Toxoplasma IgG
 CV de CMV: 9.698,00 UI/ml -> se inicia valganciclovir y se suspende miconefolato
 Radiografía tórax: sin alteraciones
 TC de órbita: Discreto engrosamiento y aumento de densidad de partes blandas periorbitario preseptal
izquierdo. No se observan infiltración de la grasa postseptal. No se observan colecciones.
• 22/12/22 -> OD: vitrectomia + biopsia vítrea. Voriconazol intravítreo AO.
• 23/12 cambio de adscripción a Infecciosas

6.  Humor vítreo OD:
• PCRVH negativo
• Cultivo bacterias negativo
• Calcoflúor: estructuras filamentosas septadas
• 30/12: Aspergillus fumigatus sensible a Anfotericina b yVoriconazol
Endoftalmitis endógena bilateral por A. fumigatus
Suspensión de antibióticos y cambio de anfotericina B a voriconazol EV + voriconazol IV

7. Antígeno galactomanano: negativo.
ETT: sin alteraciones
TC torácico: sin imágenes compatibles con aspergilosis pulmonar
TC craneal: sin alteraciones
• Evolución clínica: afebril, con mejoría del dolor ocular pero poca mejoría visual.
• 04/01/23 alta a HAD:
Valganciclovir + Voriconazol EV (13/01 paso a vo) + Voriconazol IV + colirio atropina y corticoides

8. • 16/01/23: CV CMV < 30 UI/ML -> Se suspende valganciclovir
• 18/01/23:
OD: Vitrectomía + biopsia vítrea + endopanretinofotocoagulación
OI: Facoemulsificación + implante de lente intraocular + vitrectomía + biopsia vítrea +
endopanretinofotocoagulación + aceite de silicona
Cultivo: Aspergillus fumigatus, sensible voriconazol y anfotericina.
• Seguimiento en CCEE de MIR y OFT
• 08/02/23: mejoría del dolor, ve siluetas
Exploración OFT: estable, vasculitis retiniana, engrosamiento retiniano en OCT

9. ENDOFTALMITIS

10. DEFINICIÓN
Inflamación del humor acuoso y/o vítreo causada por bacterias u hongos

11. CLÍNICA
• Dolor ocular
• Visión con niebla, moscas volantes
• EF: ojo rojo,Tyndall+ , hipopion, edema corneal, ausencia de reflejo rojo
• FO: vitritis, retinitis
Diagnóstico clínico precoz:
Urgencia oftalmológica

12. CLASIFICACIÓN
Exógena Endógena
Origen Inoculación desde el exterior Embolización

13. EXÓGENA
• La principal causa es la cirugía ocular, 90% tras cirugía de catarata
Estafilococo coagulasa negativo (>frec), estreptococos, S aureus
Profilaxis: povidona iodada +/- AB tópico preoperatorio, cefuroxima intracamerular
intraoperatoria, AB tópico postoperatorio
• Inyecciones de fármacos intravítreos
• Postraumática
Estafilococo coagulasa negativo, estreptococos, Bacillus, gram negativos, hongos (aspergillus)
Profilaxis: vancomicina/clindamicina + ceftazidima/fluoroquinolonas después de una herida
penetrante durante 48 h siguientes

14. ENDÓGENA
• Vía embolígena por torrente sanguíneo.
• Factores de riesgo:
Inmunosupresión, insuficiencia renal en diálisis, enfermedad cardiaca, neoplasias
ADVP
Uso crónico de catéteres
• Microorganismos: hongos son los más frecuentes (C.Albicans y Aspergillus);
bacterias más agresivas (estreptococos, S. aureus)

15. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Exógena Endógena
Origen Inoculación desde el exterior Embolización
Microorganismos Estafilococo coagulasa negativo,
estreptococos, hongos
Hongos (C.Albicans,Aspergillus),
estreptococos, S. aureus)
Diagnóstico Clínico Clínico +/- clínica sistémica

16. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: UVEÍTIS
Inflamación de la úvea: iris, cuerpo ciliar y coroides.
a) Anterior/iridociclitis: iris y cuerpo ciliar -> ojo rojo doloroso, hipopión, Tyndall+
b) Posterior/coroiditis: coroides (+retina: coriorretinitis) -> alteraciones de la visión
c) Toda: panuveítis
Etiología
• Anterior: >frec idiopática, después EA
• Posterior: >frec toxoplasmosis
Infecciosa Enfermedad sistémica Fármacos
o VHS
o CMV
o Toxoplasmosis
o Sífilis
o TBC
o Cándida
o Espondilitis anquilopoyética
o Sarcoidosis
o Artritis idiopática juvenil
o Artritis psoriásica
o EII
o Esclerosis múltiple
o Behcet
o Kawasaki
o Sjogren’s síndrome
o LES
o Rifabutina
o Cidofovir
o Fluoroquinolonas
o Bifosfonatos
o Vemurafenib
o Dabrafenib
o Inmunoterapia

17. ENDOFTALMITIS
Exógena Endógena
Origen Inoculación desde el exterior Embolización
Microorganismos Estafilococo coagulasa negativo,
estreptococos, hongos
Hongos (C.Albicans,Aspergillus),
estreptococos, S. aureus)
Diagnóstico Clínico Clínico +/- clínica sistémica
PPCC Examen muestra humor acuoso/vítreo Examen muestra humor acuoso/vítreo
Hemocultivos
SerologíaT. Gondii,T. Pallidum, CMV
Buscar fuente embolígena
Tratamiento IV: AB +/- antifúngico, +/- tto sistémico
Vitrectomía?
AB sistémico e IV + antifúngico sistémico e IV
Vitrectomía?

18. TRATAMIENTO ENDOFTALMITIS EXÓGENA
Antimicrobiano intravítreo empírico
o Post-quirúrgica: vancomicina o ceftazidima
o Post-traumática: vancomicina/clindamicina + ceftazidima/fluoroquinolonas +/- voriconazol
Colirio: corticoides + ciclopéjico
Valorar antibioterapia sistémica: moxifloxacino, linezolid
Según evolución valorar reinyecciones y vitrectomía

19. TRATAMIENTO ENDOFTALMITIS ENDÓGENA
Fundamental el tratamiento sistémico:
o AB empírica: cefalosporinas 3ºG, vancomicina, ciprofloxacino, moxifloxacino
o Antifúngicos: anfotericina B, fluconazol, voriconazol
Tratamiento intravítreo: AB, voriconazol, anfotericina B
Corticoides sistémicos e intravítreo?
Colirio: corticoides + ciclopéjico
Valorar vitrectomía

20. ASPERGILLUS
• Hongo filamentoso hialino: fumigatus (85%), flavus, niger, terreus…
• Patógeno oportunista
• Clínica:

21. ENDOFTALMITIS POR ASPERGILLUS
• A. fumigatus el más frecuente, seguido de A. flavus
• Exógena > endógena
• Factores de riesgo:
- ADVP
- Inmunocoprometidos
- Neoplasias
- Insuficiencia renal
- Enfermedades pulmonares o cardiacas

22. ENDOFTALMITIS POR ASPERGILLUS
• Clínica:
- Dolor ocular y visión borrosa
- Hipópion, vitritis, engrosamiento de la coroides, desorganización de la retina, exudados
subretinianos
• Diagnóstico:
- Examen microbiológico de humor acuoso/vítreo
*Calcoflúor: hifas hialinas septadas con ramificaciones en ángulos de 45º
- Endógena: hemocultivos, galactomanano, ETT, TC torácico, TC craneal

23. ENDOFTALMITIS POR ASPERGILLUS
Tratamiento:
• Intravítreo y sistémico
- Anfotericina B
- Voriconazol
• Colirio: corticoides + ciclopéjico
• Corticoides sistémicos e intravítreo?
• Valorar vitrectomía

24. BIBLIOGRAFÍA
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• Uveitis: Etiology, clinical manifestations, and diagnosis . George N Papaliodis. Up to date.
• Aspergillus y aspergilosis. Control Calisas SEIMC. Luis Alcalá, Patricia Muñoz,Teresa Peláez y Emilio Bouza
Servicio de Microbiología Clínica. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid

25. GRACIAS