La mujer consumió una sobredosis de acetaminofén tras una borrachera de dos semanas para aliviar un fuerte dolor de cabeza. Tomó tres veces la dosis recomendada de acetaminofén. En las siguientes 24 horas desarrolló letargo, vómitos repetidos y dolor abdominal, lo que podría indicar una hepatitis tóxica aguda por sobredosis de acetaminofén.

1. CASOS CLÍNICOS
Mary Carmen Aguilar Rascón
Enfermedades - hepáticas

2. CASO 1
A un varón de 28 años que hace poco inmigró desde las
Filipinas, se le practicó una prueba cutánea de tuberculina
en la clínica con resultado positivo. La radiografía de tórax
no mostró tuberculosis activa, y el sujeto negó síntomas
de esta infección, incluso pérdida de peso, tos o sudores
nocturnos.

3. Para prevenir alguna enfermedad futura se recomendó
dosificación diaria con isoniazida durante los nueve
meses siguientes. Dos semanas después de iniciar la
terapia, el paciente reportó fatiga progresiva, brotes
intermitentes de náuseas y dolor en el abdomen.
También observó oscurecimiento de la orina y heces de
color claro. Una hermana del paciente notó coloración
amarilla gradual de los ojos y en la piel del enfermo.
(ictericia).

4. Los análisis de sangre mostraron un notorio
incremento de la bilirrubina y de las
aminotransferasas séricas. Se suspendió la isoniazida
y los síntomas se redujeron, con normalización de las
enzimas hepáticas.

5. TIPOS DE HEPATITIS
Virus Hepatitis A Hepatitis B Hepatitis C Hepatitis D Hepatitis E
Familia Hepatovirus Hepadnavirus Flaviridae Deltaviridae Calcivirus
Vía de
transmisión
Fecal - oral Parenteral Parenteral Parenteral Fecal - oral
Periodo de
incubación
2-4
semanas
1-4 meses
7-8
semanas
4-7
semanas
4-5
semanas
Frecuencia
de
hepatopatía
crónica
Nunca 10% 80% 5% Nunca
Diagnóstico
Anticuerpos
IgM
Anticuerpos
frente HBcAg
Detección de
HBsAG
ELISA
Anticuerpos
IgM
PCR´para
aARN del
VHE
IgG en suero

6. De acuerdo a sus alteraciones histológicas, la hepatitis
crónica se clasifica en:
• Hepatitis crónica persistente
• Hepatitis crónica lobulillar
• Hepatitis crónica activa
A.- DESCRIBA LOS SUBTIPOS DE HEPATITIS
CRÓNICA.

7. Hepatitis Crónica Persistente:
Se caracteriza por infitrado inflamatorio leve en los tractos
portales, mientras que la arquitectura lobular y la placa limitante
están conservadas. La mayoría de los pacientes son asintomáticos
y tienen una elevación discreta de las transaminasas.
Hepatitis Crónica Lobulillar:
Se manifiesta con rasgos de hepatitis aguda con inflamación,
extendiendose dentro del lobulo, con necrosis aislada de hepatocitos;
la placa limitante está intacta. En estos pacientes, la fatiga y la
anorexia son comunes; se alternan las remisiones y las recaídas. Hay
marcada elevación de las transaminasas

8. Hepatitis Crónica Activa:
En ella existe un infiltrado inflamatorio crónico, que expande las
áreas portales y se extiende a los lóbulos, con erosión de la placa
limitante y aparición de fibrosis. La sintomatología es variable:
ictericia fluctuante, gran elevación de transaminasas, colestasia en
ocasiones. Hay disminución en la albúmina sérica y de la
protrombina. Hay evidencia de hipertensión portal en las etapas
avanzadas

9. B.- ¿QUÉ DATOS HISTOLÓGICOS TÍPICOS SE NOTAN
DURANTE LA HEPATITIS AGUDA NO COMPLICADA?
Estos datos se encuentran mediante una
biopsia hepática (suelen ser muy similares a
la hepatitis crónica):
Inflamación portal
Presencia de linfocitos, macrófagos,
eosinofilos y pocos neutrófilos.
Necrosis líticas confluentes
Células multinucleadas como signo de
regeneración hepática

10. Se observan tres características:
a) Degeneración helpatocelular manifestada por dos tipos de necrosis:
La degeneración eosinofílica del citoplasma formando los cuerpos de
councilman
La degeneración balonante del hepatocito que antecede a la necrosis
b) Signos de regeneración de las células hepáticas manifestada por
mitosis con presencia de células biomultinuceladas
c) Un proceso de inflamación reaccional manifestado por el
agrandamiento de las células sinusoidales de Kupffer, la infiltración
de los sinusoides y de las áreas portales por células inflamatorias,
predominando los linfocitos, los macrófagos, algunas células
plasmáticas y esoinófilos, con muy pocos neutrófilos.

11. C.- ¿CUÁL ES LA PATOGENIA DE ICTERICIA CLÍNICA
QUE SE OBSERVA EN ESTE PACIENTE?
El paciente fue sometido a un tratamiento
farmacológico con isoniazida para la tuberculosis, el
cual está contraindicado en pacientes con enfermedad
enfermedad hepática crónica o insuficiencia renal
grave debido a sus daños adversos.
La utilización de dicho farmaco tiene alto riesgo de
desarrollar hepatitis.
Durante el periodo de tratamiento, para detectar -
síntomas prodrómicos de la hepatitis como fatiga,
debilidad, malestar, anorexia, náuseas o vómito.
Debido a que la enfermedad del
paciente se presento por acción de un
medicamento que provoca daño
hepático, llegue a la conclusión que se

12. CONCLUSIÓN
Puesto que a el paciente se le ha administrado isoniazida,
fármaco utilizado para el tratamiento de la tuberculosis,
mas sin embargo es contraindicado ya que provoca
hepatitis y daños hepáticos a pacientes que ya cuentan
con alguna enfermedad hepática

13. Un varón de 44 años está preocupado en cuanto a los resultados
anormales en pruebas hepáticas efectuadas para su reconocimiento
médico previo al otorgamiento de empleo seis meses antes. Las
concentraciones séricas de transaminasas fueron dos veces lo normal en
esa época y permanecen sin cambios luego de repetir los análisis. En el
interrogatorio adicional, el paciente niega consumo regular de alcohol,
pero declara que solía inyectarse heroína.
Caso 2

14. ANTÍGENOS Y ANTICUERPOS, ¿CUÁL ES EL DIAGNÓSTICO DEL
PACIENTE?
En la actualidad ha informado algo de fatiga, pero dice que por lo demás
se siente bien. Su médico familiar solicita pruebas serológicas que
revelan positividad para HBsAg, negatividad para anticuerpos anti-HB e
IgG positiva para anti-HBc. Los resultados de los análisis anti-HDV y
anti-HCV son negativos.
Al ser positiva la prueba de HBsAg se sospecha
hepatitis tipo B, pero hay negatividad de los
anticuerpos HB y las IgG es positiva para anti-HBc
Se descarta hepatitis A, B, C, D y E
Hepatitis
autoinmune

15. B.- ¿QUÉ PORCENTAJE DE PACIENTES CON HEPATITIS B AGUDA
PERMANECE INFECTADO DE MANERA CRÓNICA POR HBV?
Como se mencionaba anteriormente la frecuencia de
una hepatopatía crónica en hepatitis B es del 10%
Alrededor del 90% se transforman en portadores
crónicos
De esos pacientes, ¿Cuántos presentan enfermedad crónica activa?,
¿Cuáles son las complicaciones importantes de la infección crónica
activa?
Los portadores crónicos pueden presentarse como
asintomáticos con transaminasas normales (con
histología hepática normal o con alteraciones
mínimas), o como sintomáticos con transaminasas
elevadas (con alteraciones histológicas compatibles
con hepatitis crónica). Independientemente de los
síntomas, las personas con infección crónica están en
riesgo de desarrollar hépatocarcinoma, y por lo tanto
debe hacerse un seguimiento estricto de estos

16. C.- ¿CUÁL ES LA IMPORTANCIA DE LA SUPER-INFECCIÓN POR
VIRUS DE LA HEPATITIS D?
Este virus requiere del virus B para su replicación. La
viremia aparece aproximadamente al mes de
producida la infección.
Se puede encontrar en drogadictos y en
politransfundidos.
Tiende a agravarse el cuadro clínico de base,
pudiendo desencadenarse una hepatitis fulminante, o

17. D.- ¿QUÉ EVIDENCIA HAY QUE APOYA EL DAÑO MEDIADO POR
MECANISMOS INMUNITARIOS EN LA HEPATITIS CRÓNICA ACTIVA?
Las caracteristicas más sobresalientes son la ausencia
de marcadores serológicos de la asociación virica,
elevación de IgG y titulos séricos deautoanticuerpos.
La hepatitis inmunitaria provoca destrucción
histológica de las vías biliares, y resulta dificil de
distinguir con la cirrosis biliar.
Esto está mediado por linfocitos T,

18. CONCLUSIÓN
Desarrollo de hepatitis autoinmune
Se determina esto, gracias a los valores en las pruebas
serologicas y a la presencia de anticuerpos.

19. CASO 3
Un varón de 63 años con un antecedente prolongado
de consumo de alcohol acude con su nuevo médico
familiar, con circunferencia abdominal creciente, de
seis meses de evolución. También ha notado
formación de equimosis y fatiga en empeoramiento.
Niega antecedentes de sangrado GI. Sigue tomando 3
o 4 bebidas alcohólicas cada noche, pero dice que
está tratando de abandonar el hábito. El examen físico
revela un varón de caquéctico que representa una
edad mayor que su edad cronológica. La presión
arterial es de 108/70mmHg.

20. Las escleróticas están anictéricas. Las venas del cuello
están planas, además de que el examen del tórax
demuestra ginecomastia y múltiples angiomas
arácneos. El examen del abdomen es importante por
un abdomen protuberante con una onda de líquido,
matidez cambiante y bazo agrandado. El borde del
hígado es difícil de apreciar. Tiene trazas de edema
pedio con signo de godete.

21. La evaluación de laboratorio muestra anemia,
trombocitopenia leve y tiempo de protrombina
prolongado.
La ecografía del abdomen confirma un hígado
encogido, heterogéneo, congruente con cirrosis;
ascitis importante y esplenomegalia.

22. A.- DESCRIBA LOS POSIBLES MECANISMOS PARA LA CIRROSIS
INDUCIDA POR ALCOHOL.
El hígado graso o esteatosis hepática representa el
primer estadio de la EHIA; el espectro de la
enfermedad incluye:
La esteatosis hepática
La esteato-hepatitis alcohólica (EHA)
La fibrosis hepática
La cirrosis forma final e irreversible de hepatopatía
alcohólica.

23. Tumoración o necrosis de los hepatocitos
•Como consecuencia de la acumulación de grasa y de agua, así como de algunas
proteínas. En algunos casos hay colelitiasis en hepatocitos, leve deposito de hierro en
hepatocitos y en células de Kupffer.
Cuerpos de Mallory
• Se acumulan en los hepatocitos en forma de inclusiones
Reacción neutrofila
• Los neutrofilos transpasan el lobulillo hepatico y se acumulan rodeando el hepatocito,
en especial los que tienen cuerpos de Mallony
Fibrosis
•Activación de fibroblastos en el espacio porta, dando lugar a la fibrosis.
Cirrosis

24. B.- ¿CUÁL ES EL MECANISMO PROPUESTO DE LA HIPERTENSIÓN
PORTA Y DE QUÉ MODO AFECTA LA FORMACIÓN DE ASCITIS?
Esto se debe a diferentes causas como:
Distorción de la arquitectura de los vasos sanguineos
El aumento de fibrillas de tejido conectivo provoca rigidez en los
sinusoides y disminuye el área sinusoidal
Se produce una disminución de la resistencia vascular con el
consiguiente aumento del flujo portal.
la hipertensión portal se
genera gracias al aumento de
la resistencia vascular portal
intrahepática y se mantiene
gracias a una anormal relación
entre el flujo y la resistencia
La ascitis resulta de la presión alta en los
vasos sanguíneos del hígado (hipertensión
portal) y niveles bajos de una proteína

25. C.- HAY ANORMALIDADES HEMATOLÓGICAS IMPORTANTES
¿CÓMO PODRÍAN EXPLICARSE?
En algunos pacientes con estadios avanzados de lesión hepatocelular de origen
alcohólico se puede observar una hemólisis de rápida instauración, con
abundantes acantocitos.
Cuando existe una lesión grave del parénquima hepático se halla en el suero una
lipoproteína de baja densidad anormal que provoca una rotura del equilibrio entre
el contenido del colesterol y fosfolípidos de la membrana eritrocitaria, lo que
causa una pérdida de su capacidad de deformación.
Estos hematíes rígidos se destruyen prematuramente en un bazo congestionado

26. CONCLUSIÓN
• El paciente tiene cirrosis alcohólica,
• presenta hipertensión portal debido al aumento de fibrillas
(fibrosis hepática), así como la posible deformación en la
arquitectura venosa
• Presenta ascitis
• Hepatomegalia debido a que el alcohol provoca la inhibición del
sistema ubiquitina, provocando así la disminución de la
degradación de estas, con esto la acumulación proteica y el
aumento del tamaño

27. CASO 4
Se producen cambios fácilmente predecibles en varias
de las vías metabólicas de lípidos en pacientes con
enfermedad hepatocelular moderadamente avanzada.
¿Cuál de los siguientes cambios es previsibles en estas
condiciones?

28. A.- Se incrementa la actividad de la lecitina colesterol aciltransferasa (LCAT) plasmática.
B.- Aumentan las concentraciones séricas de ésteres de colesterol.
C.- Se incrementa la actividad de la triacilglicerol lipasa hepática (HTGL).
D.- Se elevan las concentraciones séricas de triacilgliceroles.
E.- Disminuyen las concentraciones séricas de ácidos grasos no esterificados.

29. El aumento de los triglicéridos es un
importante marcador de alteración en
la función plasmática, es uno de los
principales cambios en el
metabolismo de los lípidos.

30. CASO 5
Una mujer después de una borrachera de dos semanas,
consumió acetaminofén para mitigar los dolores de
cabeza intensos. Tomó tres veces la dosis sugerida
debido a la intensidad del dolor. En las 24 horas
siguientes, la mujer se tornó letárgica, vomitó de forma
repetida y desarrolló un dolor abdominal intenso. Los
síntomas que experimenta se atribuyen a la reacción al
acetominofen por ¿cuál de los siguientes?

31. A.-La hipoglucemia experimentada por el paciente.
B.- Inhibición del metabolismo del acetominofen inducido por el
alcohol.
C.- La hiperglucemia experimentada por el paciente.
D.- Aceleración del metabolismo del acetominofen inducido por el
etanol.
E.- Inhibición por el acetaminofén de la secreción de VLDL, por el hígado.

32. CONCLUSIÓN
El consumo de alcohol etílico puede modificar de forma importante el
efecto de los fármacos. El metabolismo de los fármacos se altera de
forma distinta cuando el consumo es agudo o crónico.
En pacientes que consumen alcohol de manera crónica se produce una
inducción de las enzimas hepáticas que da lugar a un aumento de la
tasa de biotransformación y una disminución de la actividad de algunos
fármacos como, warfarina, acetaminofén, antidiabéticos orales y
rifampicina.

33. CASO 6
Un individuo sufre una intolerancia a la glucosa; luego de una comida las
concentraciones de glucosa sanguínea se mantenían elevadas por un tiempo
mayor a lo normal, aunque al final volvían a las cantidades de ayuno. El
paciente tiene una liberación normal de insulina pancreática en respuesta a
una elevada concentración sanguínea de glucosa. Los hepatocitos obtenidos
del paciente muestran valores normales de insulina unida a su receptor y
una activación normal de la tirosina cinasa intrínseca asociada con el
receptor de insulina.

34. El análisis de la formación de glucosa-6-fosfato
dentro de los hepatocitos indica una velocidad de
formación más lenta que en los hepatocitos
obtenidos de un control normal. ¿Cuál de las
siguientes es una posible mutación que podría
explicar estos resultados?

35. A.- Una disminución del Km de la glucosinasa.
B.- Un aumento del V más de la glucocinasa
C.- Una proteína reguladora de glucocinasa no funcional
D.-Un aumento de la actividad de la hexocinasa.
E.- Una disminución de la actividad de la hexocinasa.

36. La glucocinasa (hexoquinasa) es una enzima que facilita la
fosforilación de glucosa en glucosa-6 fosfato-. La glucoquinasa se
produce en las células en el hígado, el páncreas, el intestino y el
cerebro de los seres humanos y la mayoría de otros vertebrados.
Desempeña un papel importante en la regulación del metabolismo
de hidratos de carbono al actuar como un sensor de glucosa,
provocando cambios en el metabolismo o la función de la célula
en respuesta a la subida o caída de los niveles de glucosa, como
ocurre después de una comida o durante el ayuno.
Las mutaciones del gen para esta enzima pueden causar

37. BIBLIOGRAFÍA
Baynes, Bioquimica Médica, 3ed, Ed
Fauci AS, Braunwald E et al: Harrison - Principios de Medicina Interna,
McGraw-Hill
Rodés J, Guàrdia J: Medicina Interna. Masson
http://www.actaodontologica.com/ediciones/2003/1/interacciones_m
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http://centrodeartigo.com/articulos-para-saber-
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http://bvs.minsa.gob.pe/local/Biblio/plm/src/productos/23567_579.h
tm
http://www.facmed.unam.mx/bmnd/gi_2k8/prods/PRODS/Rifampicin
a-isoniacida-etc.htm
http://sisbib.unmsm.edu.pe/bvrevistas/gastro/vol_16n3/hepati.htm