anestesia neuroquirúrgica tercer año de residencia en anestesiología IMSS UMAE 25

1. ANESTESIA EN PACIENTES
CON LESIONES SUPRA E
INFRATENTORIALES
MÓDULO DE NEUROANESTESIA
DR MIGUEL ANGEL LÓPEZ OROPEZA
DR ALLEN ENRIQUE DYER ARAUZ R3A
IMSS UMAE 25

2. ANATOMÍA Y LOCALIZACIÓN

3. CLASIFICACIÓN

4. EPIDEMIOLOGÍA
 Incidencia a nivel mundial es de 3,5 casos por cada
100.000 habitantes.
 Mortalidad de 2,6 casos por cada 100.000 habitantes.
 Se relaciona el aumento de su prevalencia con la edad
en forma constante hasta los 75-84 años.
 Representa la tercera causa de mortalidad por cáncer.

5. CONSIDERACIONES FISIOLÓGICAS
Doctrina de
Monro-
KellKie
Bóveda
craneana
(cavidad
expandible)
Cerebro
80%
LCR 10%
Sangre 10%
Vol Intracraneal
permanece
constante, al
aumentar de uno de
sus componentes o
aparición de 4to
espacio, debe causar
disminución en otro o
el ↑ PIC

6. CONSIDERACIONES FISIOLÓGICAS
Asociación de efecto de masa con ↑PIC
Estabilidad hemodinámica
Disminuir los cambios hemodinámicos bruscos
˃PAM→˃PIC→˃Sangrado→˃Isquemia
(IOT, Pinchos, Plano anestésico, Analgesia transoperatoria)
˂PAM→˃Isquemia

7. CONSIDERACIONES FISIOLÓGICAS
Flujo sanguíneo cerebral y
metabolismo
• Cambios bruscos en el FSC
afecta de manera directa la
PPC
• Mantener FSC (50 ml/100
gr/min) = Perfusión tisular
• CMRO2 / PPC / paO2 /
pCO2
Anestésicos
• Anestésicos IV provocan
disminución del CMRO2 dosis
dependiente (excepto
ketamina) y del FSC.
• Anestésicos inhalados son
vasodilatadores y
disminuyen/mantienen el
CMRO2 (<1 CAM).

8. CONSIDERACIONES FISIOLÓGICAS
Flujo sanguíneo
cerebral y
metabolismo
Aumenta 3 – 5 % por
cada mmHg de
incremento de la
PaCO2 (o disminuye)
Normaliza en las
siguientes 6 a 8 horas
Hipocapnia extrema
(< 25 mmHg) =
Hipoperfusión e
isquemia
La respuesta a
hipercapnia se
mantiene con CAM
< 1.5

9. CONSIDERACIONES FISIOLÓGICAS
Autorregulación cerebral y
PPC
Mecanismo protector para
mantener el FSC mientras la
PPC esté entre 50 – 150
mmHg
La PPC aumenta en
relación al incremento del
CMRO2
La hipertensión
intracraneana causa ↓ FSC
que causa una respuesta
simpática con ↑PAM para
mantener la PPC

10. CONSIDERACIONES FISIOLÓGICAS
Efecto de masa
 Edema peritumoral en
tumores de crecimiento
rápido.
 Tratamiento con
esteroides:
Dexametasona 16
mg/día reduce el edema
de origen vasogénico.

11. EVALUACIÓN PREANESTÉSICA
 HISTORIA.
 EVALUACION FISICA.
 MEDICACION.
 ESTUDIOS DE
 IMAGEN (TC, RM)
 EVALUACION DEL
 ESTADO DE
 HIDRATACION.
 DIAGNOSTICO
 NEUROLOGICO.
 Patologías preexistentes del
sistema nervioso
 EVC / AIT / Convulsiones /
Infecciones
 Datos de hipertensión
intracraneana
 Riesgo de trombosis
 Suspensión de antiplaquetarios 7
a 10 días

12. EVALUACIÓN PREANESTÉSICA
 Estado neurológico
 Estado de conciencia
 Déficit neurológico focal
 Signos y síntomas de HIC
 Convulsiones y uso de anticonvulsivantes
 Imágenes diagnósticas (efecto de masa, cercanía a
estructuras vasculares, área elocuente)
 Tipo de tumor

13. EVALUACIÓN PREANESTÉSICA

14. MONITOREO

15. TRANSANESTÉSICO
Inducción
 Mantener oxigenación y ventilación
 Disminuir estímulos adrenérgicos
 Evitar RNM despolarizates

16. TRANSANESTÉSICO
 Inducción

17. TRANSANESTÉSICO
Objetivos
 Mantener la homeostasis cerebral optimizando la PPC y disminuyendo el
CMRO2, así como el edema.
Desafíos principales
 Evitar la elevación brusca de la PIC pero manteniendo PAM’s perfusoras
 Disección tisular difícil
 Hemorragia

18. POSICIÓN DEL PACIENTE
 Evitar lesión de plexo braquial, lesiones cervicales.
 Evitar disminución del drenaje de las yugulares.
 Hiperflexión cervical provoca edema de vía aérea y desplazamiento o
acodamiento del TOT.

19. POSICIÓN DEL PACIENTE
Supino
 La cabeza en posición neutra o
rotada para los accesos frontal,
temporal o parietal.
 Las rotaciones extremas de la
cabeza pueden obstruir el
drenaje venoso yugular.
 Ligero Fowler o rodillo entre
hombros para evitar la
congestión venosa.

20. POSICIÓN DEL PACIENTE
Hemilateral
 Posición de Jannetta.
 Se emplea para el acceso
retromastoideo.
 Inclinación lateral de la mesa de
10 a 20° combinada con un
rodillo grande bajo el hombro.
 Evitar congestión venosa

21. POSICIÓN DEL PACIENTE
Lateral
 Esta posición puede utilizarse
para acceder a la parte posterior
del lóbulo parietal y a los lóbulos
occipitales, así como a la zona
lateral de la fosa posterior,
incluidos los tumores del ángulo
pontocerebeloso y los aneurismas
de las arterias vertebrales y
basilar.
 Rodillo axilar (protección del
plexo braquial).

22. POSICIÓN DEL PACIENTE
Decúbito prono (del Concorde)
 Se utiliza para la médula espinal, el
lóbulo occipital, craneosinostosis y los
procedimientos de fosa posterior.
 Esta orientación sirve para
horizontalizar el campo quirúrgico.
 Proteger los puntos de presió (orbitas,
maxilares, barbilla, axilas, mamas,
crestas iliacas, canales femorales,
genitales, rodillas y talones).
 Abducción de los brazos menor de
90°; extensión de los codos menor de
90°.

23. POSICIÓN DEL PACIENTE
Sedestación
 Acceso a estructuras de la línea
media (p. ej., lámina
cuadrigémina, suelo del cuarto
ventrículo, unión
bulboprotuberancial y vermis).
 Transductores a la altura del
conducto auditivo.
 Riesgos asociados: inestabilidad
circulatoria, la macroglosia, la
tetraplejía, EGV, EGP.

24. Transanestésico
Mantenimiento
 Estabilidad hemodinámica
 Anestésicos neuroprotectores
 Edema cerebral
 Hiperventilación CO2 29 mmHg, hiperoxigenación moderada, manitol o
solución hipertónica.
• Elevación de cabeza 30º
• Evitar PEEP alto
• Adecuada relajación muscular
 Normovolemia
 Evitar soluciones hipotónicas y dextrosas

25. EMERSIÓN
 Objetivo: rápida y suave emersión para valoración de estado neurológico
 Evitar opioides y relajantes de larga duración
 Remifentanil / Bloqueos de SCALP

26. POSTANESTÉSICO
 Monitorización continua y estrecha en UCI por lo menos de 6 horas.
 Riesgo postoperatorio: Tamaño del tumor, localización, magnitud del
procedimiento quirúrgico, hemorragia, edema cerebral.

27. Bibliografía
 American Brain Tumor Association, Facts & Statistics; 2011
http://www.abta.org/sitefiles/pdflibrary/ABTAFactsandStatistics2011-
FINAL.pdf Feb 2012
 Kumaresan Abirami. (2015). Anesthetic management of supratentorial
tumors. International Anesthesiology Clinics. 53 (1), 74 – 86.
 Roland D. Miller, Neal H. Cohen. Miller Anestasia, 8va edición, Ed Elsevier
2015. (pag 2158-2195)