El documento describe las complicaciones médicas postoperatorias, en particular la neumonía postoperatoria. La neumonía postoperatoria es una de las complicaciones pulmonares más frecuentes y se asocia con resultados clínicos desfavorables como mayor mortalidad. Los factores de riesgo incluyen la edad avanzada, enfermedades como EPOC, y el tabaquismo. Un diagnóstico y tratamiento tempranos son importantes para mejorar los resultados.

1. Dr. Alejandro Videla, FCCP
Jefe del Laboratorio de Funcion Pulmonar
Servicio de Neumonología
Departamento de Medicina Interna
Cátedra de Medicina Interna, Facultad de Ciencias Biomédicas
Complicaciones Médicas
Postoperatorias

2. Objetivos
• Describir las complicaciones
postoperatorias de tipo médico
• Discutir las características clínicas,
epidemiológicas, evolución, prevención
y tratamiento de la neumonía
postoperatoria
• Mencionar algunas medidas de
prevención de las complicaciones

3. Las complicaciones postoperatorias son
eventos frecuentes en las resecciones
pulmonares
• Se producen entre el 7 y el 49% de los casos
• Hasta 41% sufren complicaciones no fatales
• Complicaciones cardiacas (20%):
– Fibrilación auricular
– Arritmias ventriculares
– IAM
• Complicaciones respiratorias (20%):
– ARM por mas de 24 hrs
– Atelectasia y mal manejo de secreciones
– Neumonia POP Keagy et al, Ann Thorac Surg 1985;40:349
Patel Ann Thorac Surg 1992
Powell/ Caplan: Clin Chest Med 2001, 22;703,
Stéphan et al, Chest 2000, 118;1263 3

4. Frecuencia de complicaciones
pulmonares (n = 266)
Stephan et al, Chest 2000 118:1263

5. Factores asociados a la
aparición de complicaciones
• Edad • Tabaquismo actual y previo
• Sexo femenino • Enfermedad cardiovascular
• Estado fisico previa
• VEF1 • Score ASA ≥ 3
• Niveles de LDL • Tiempo operatorio > 80 min
• Tipo de cirugía • Sangrado intraoperatorio
• Presencia de carcinoma o • Hidratación amplia (OR 1,36
inflamación por litro)
• Sobrepeso • ARM > 24 hrs
• Limitación a la actividad
Patel et al, Ann Thorac Surg 1992 54:88
Mitsudomi et al, J. Surg Oncol 1996 61:218
Stephan et al, Chest 2000 118:1263
Dancewicz et al, Interactive Cardiovascular and Thor Surg 2006: 5: 97
Marret et al, Interactive Cardiovascular and Thor Surg 2010; 2: 936
Licker et al, Chest 2002; 121: 1890
Agostini et al, Thorax 2010; 65: 815

6. Factores protectores contra la
aparición de complicaciones
• Alto volumen de cirugías en el hospital
• Analgesia epidural
• Uso de bajos volúmenes corrientes en
la cirugía
• Hb preop > 10 gr%
Bach et al, NEJM 2001; 345: 181
Licker et al, Ann Thorac Surg 2006; 81: 1830
Licker et al, Chest 2002 ; 121: 1890
Marret et al, Interactive Cardiovascular and Thor Surg 2010; 2: 936

7. Complicaciones POP no respiratorias
graves
• Fibrilacion auricular (19%)
– Mayor riesgo en ptes > 55 años
– FC basal > 72/min
• Infarto miocardico
Van Knorring et al,
Ann Thorac Surg
1992; 53:642

8. Colice et al, Chest 2007; 132:161S

9. Fibrilación auricular POP
• Se encontró en 12% de resecciones
• Evento precoz (hacia el segundo dia)
• Asociado a eventos respiratorios (25 –
30%)
• El 80% responden al tratamiento en 48
hrs
• Un tercio de los pacientes presentan
recurrencia del evento
Bobbio et al , Eur Journal Cardio Thor Surg 2007; 31:70

10. Neumonía POP
• En estudios retrospectivos la incidencia
de neumonia varia entre 2 y 22% y en
prospectivos varia entre 3 y 40%
• Se asocia a múltiples resultados
clínicos desfavorables
• Asociada a alta mortalidad: 19%
• Dificil diagnostico
• Frecuente en pacientes EPOC

11. Factores asociados a la aparición de
neumonía POP
Arozullah et al, 2001; 135: 845

12. La neumonia POP es una
complicación frecuente
Schussler et al, AJRCCM 2006; 173: 1161

13. La neumonia POP es una
complicación frecuente
Schussler et al, AJRCCM 2006; 173: 1161

14. La neumonía POP es un evento
precoz
(n= 72/312)
Radu et al, Ann Thorac Surg 2007; 84:1669

15. Características de las
neumonía POP
• En una cohorte prospectiva de 168 pacientes con
resecciones pulmonares 25% sufrieron neumonía
• 28% de los pacientes presentaban colonización
intraoperatoria
• La neumonía fue mas frecuente en pacientes
colonizados (44 vs. 21 % p < 0,01)
• La neumonía POP se asoció a:
– Mayor mortalidad (8/42 vs. 20/105)
– Mayor necesidad de reintubación o VNI
– Estadia mas prolongada en UCI y en el Hospital
Schussler et al, AJRCCM 2006; 173: 1161

16. Factores asociados a neumonia
Schussler et al, AJRCCM 2006; 173: 1161

17. Microbiologia de la neumonia
POP
La mayoría de los casos ocurrieron en la primera semana
33% tenían infección mixta
22% de los neumococos colonizantes eran resistentes
Schussler et al, AJRCCM 2006; 173: 1161

18. Los pacientes infectados son
frecuentemente EPOC
Yamada 2010; Eur J Cardio-Thoracic Surgery 37:752

19. Adecuación de la profilaxis a
los resultados locales
• Estudio de seguimiento de la cohorte del estudio de
Schussler, 2006
• Se hizo un seguimiento de 6 meses con uso de
cefalosporina de segunda y se rotó a
amoxicilina/clavulánico por 12 meses siguientes
• La incidencia de neumonía POP disminuyó un 45%
• El uso de antibióticos POP disminuyó
significativamente
• La mortalidad global disminuyó de 6,5% a 2,9%
Schussler et al, Ann Thorac Surg 2008; 86: 1727

20. Schussler et al, Ann Thorac Surg 2008; 86: 1727

21. Principios del tratamiento antibiótico
en neumonía nosocomial
• Precocidad en el diagnostico e inicio
• Adecuada cobertura empírica inicial:
• Busqueda bacteriologica para ajustar el
esquema
• De-escalar el tratamiento con los resultados
• El tratamiento puede acortarse a 8 dias con
seguimiento adecuado
Niederman et al, Eur Respir Mon 2011; 53: 36

22. Estrategias preventivas
• Uso de ayuno breve y analgesia
peridural
• AKR
• Evaluación funcional preoperatoria
• Profilaxis antitrombótica
• Tratamiento intensivo de EPOC
• Entrenamiento de músculos
inspiratorios
Reeve et al, Eur Journal of Cardiothoracic Surgery 2010; 37: 1158
Mueller et al, Eur Journal of CardioThoracic Surgery 2008; 34; 174
Smetana et al, Uptodate 2011

23. Recomendación de la Guía Nacional de
Tratamiento de la Adicción al Tabaco 2011
La mortalidad POP es mayor para pacientes que siguen fumando
Mason et al, Ann Thorac 2009; 88: 362

24. Muchas gracias por su atención

25. Algunas consideraciones generales
• Evaluacion multidisciplinaria
• Individualizar la decision
• Edad:
– mayores de 70 años:
• 14% para neumonectomia
• 4- 7% para lobectomia
– Menores de 70 años
• 5 - 9 para neumonectomia
• 1- 4% para lobectomia
• Riesgo cardiovascular
• Tiempo de demora
• Experiencia del equipo quirurgico
– Colice et al, Chest 2007; 132:161S

26. Brunelli et al, Curr Opin Pulm Med 2008; 14:275

27. Criterios de operabilidad
• FEV1 preOP> 1 lt lobectomia y 2 lt para
neumonectomia
• FEV1 POP >800 cc o 40% predicho
• DLCO POP > 40 % predicho
• VO2Max > de 15 ml/kg/min

28. Uso de un camino critico de
recuperacion rapida
• Estudio aleatorizado controlado de una estrategia de recuperacion
POP rapida
• Hubo 35% de complicaciones en el grupo de manejo habitual y 6,6%
en el grupo de recuperacion rapida.
• Hubo 11% de neumonia POP en el grupo de manejo habitual y 0% en
el grupo de intervención
• No hubo diferencias globales de morbilidad y mortalidad
Mueller et al, Eur Journal of CardioThoracic Surgery 2008; 34; 174

29. Recomendaciones ACCP
• Todos los pacientes deben ser evaluados por un
equipo que incluya cirujano de torax con experiencia
en cancer, un oncologo, un especialista en
radioterapia y un neumonologo. Grado 1 C
• No se debe contraindicar la reseccion solo por la
edad. Grado 1 B
• Los paciente son riesgo cardiovascular preoperatorio
deben ser evaluados por deben ser evaluados por
cardiologo. Grado1C
Colice et al, Chest 2007; 132:161S