Clase sobre las generalidades, diagnostico y manejo de las infecciones de las vias urinarias en adultos

1. INFECCIONES DE VIAS
URINARIAS
Dr. José Luis Silva Rojas
Medicina Interna-Diplomado en Nefrología
Responsable del servicio de Nefrología

2. Respuesta inflamatoria del urotelio secundario a la presencia de
microorganismos patogénenos en el tracto urinario acompañada de
sintomatología.
Amplia variedad de condiciones clínicas que varían desde la bacteriuria
asintomática hasta pielonefritis.
CONCEPTO: INFECCIONES
URINARIAS
Enfermedades Infecciosas, J.Capdevila, Sociedad Española de Medicina Interna, 2009.

3. Bacteriuria: Bacterias en orina.
Piuria: Presencia de pus en orina (>8,000 leuc/ml)
Piocitos: Degeneracion de Leucocitos en Grumos.
Leucocituria: Presencia de > 4 leuc x C.
IVU no complicada: Infección en vías urinarias
anatómicamente y fisiológicamente normales.
IVU complicada: Infección asociada a trastorno estructurales o
fisiológicos.
Calderón, J.Casanova et al, Medigraphic2013.
DEFINICIONES:
Diagnóstico y tratamiento de las infecciones en vías urinarias: un enfoque multidisciplinario para casos no complicados, E.

4. Bacteriuria asintomática : >100,000 UFC de 1
microorganismo en ausencia de síntomas.
Persistencia bacteriana:Es la evidencia microbiológica de
crecimiento bacteriano a pesar de un tratamiento apropiado
Reinfección: 2 cuadros de IVU ocasionados por
diferentes microorganismos en un lapso < 6 meses.
Infección recurrente: > 3 cuadros de IVU en 12 meses o 2
episodios en < 6 meses.
Calderón, J.Casanova et al, Medigraphic2013.
DEFINICIONES:
Diagnóstico y tratamiento de las infecciones en vías urinarias: un enfoque multidisciplinario para casos no complicados, E.

5. Las infecciones del tracto urinario (ITU) son causadas por una amplia gama de patógenos, que incluyen
bacterias Gram-negativas y Gram-positivas, así como hongos.
El agente causal más común para las IU no complicadas y complicadas es la Escherichia
coli uropatogénica (UPEC).
Para las IU no complicadas, otros agentes causales son (en orden de prevalencia) Klebsiella
pneumoniae , Staphylococcus saprophyticus , Enterococcus faecalis , Streptococcus del grupo
B (GBS), Proteus mirabilis, Pseudomonas aeruginosa , Staphylococcus aureus y Candida spp.
Para las IU complicadas, los otros agentes causales son (en orden de prevalencia) Enterococcus spp., K.
pneumoniae , Candida spp., S. aureus, P. mirabilis , P. aeruginosa y GBS.
EPIDEMIOLOGIA

7. Prevalence and risk factors for trimethoprim–sulfamethoxazole- resistant Escherichia coli among women with acute uncomplicated urinary tract infection in a
developing country, LGangcuangco, M Alejandria, K. Evans et al, International Journal of Infectious Diseases 34 (2015) 55–60.

8. MENCIONEN LOS
FACTORES DE RIESGO
DE IVU

9. Diabetes Mellitus.
Vejiga neurogéna.
Presencia de sonda vesical.
Embarazo.
Género masculino.
Cirugía urológica.
Nefropatía poliquística.
Anormalidades anatómicas
Litos
FACTORES DE RIESGO
Guidelines onUrological Infections. M. Grabe (chairman), T
.E.Bjerklund-Johansen. EuropeanAssociation of Urology 2013

10. ADHERENCIA Y COLONIZACION
La adhesión es un evento clave que inicia cada paso en la patogenia de la IU.
Una ITU suele comenzar con la contaminación periuretral por un uropatógeno que reside en el intestino,
seguida de la colonización de la uretra y la posterior migración del patógeno a la vejiga, un evento que
requiere apéndices como flagelos y pili.
En la vejiga, las consecuencias de las complejas interacciones huésped-patógeno determinan en última
instancia si los uropatógenos tienen éxito en la colonización o se eliminan.

11. HEMATÓGENA
LINFÁTICA
ASCENDENTE
FISIOPATOLOGÍA
Guidelines onUrological Infections. M. Grabe (chairman), T
.E.Bjerklund-Johansen. EuropeanAssociation of Urology 2013

13. FISIOPATOLOGÍA
Guidelines onUrological Infections. M. Grabe (chairman), T
.E.Bjerklund-Johansen. EuropeanAssociation of Urology 2013

15. Biofilms y plasticidad morfológica
Los uropatógenos utilizan diferentes mecanismos de
supervivencia en respuesta a las tensiones en la vejiga,
como la inanición y las respuestas inmunitarias.
Al formar biopelículas y sufrir cambios morfológicos, los
uropatógenos pueden persistir y causar infecciones
recurrentes.

16. Los uropatógenos que causan infecciones urinarias no complicadas, como
UPEC, K. pneumoniae y S. saprophyticus , tienen la capacidad de unirse
directamente al epitelio de la vejiga, que está compuesto por las células
paraguas (también conocidas como células facetarias superficiales), células
intermedias y células basales.
UPEC y K. pneumoniae se unen a los uroplakines, que son los
componentes proteicos principales de la membrana apical de la célula
paraguas y que forman una matriz cristalina que protege el tejido de la
vejiga de los mamíferos de los agentes dañinos en la orina.
Por el contrario, las infecciones urinarias complicadas se inician cuando las
bacterias se unen a un catéter urinario, un cálculo renal o una vejiga, o
cuando son retenidas en el tracto urinario por una obstrucción física.
Algunos patógenos (por ejemplo, UPEC) pueden causar IU complicadas y
sin complicaciones. Sin embargo, otros como P. mirabilis , P.
aeruginosa y Enterococcus spp. predominantemente causa infecciones
urinarias complicadas.
Posteriormente, estos uropatógenos a menudo forman biopelículas que
son responsables de la colonización y la persistencia.

17. Formación de biopelículas
 El ADN extracelular (eDNA), los exopolisacáridos llamados sustancias poliméricas extracelulares, pili,
flagelos y otras fibras adhesivas crean un andamio para formar una comunidad bacteriana multicelular
que está protegida de las respuestas inmunes, agentes antimicrobianos y otras tensiones.
 El recalcitrance antimicrobiano de uropatógenos aumenta en la maduración de biofilm, como biofilm
proporciona una barrera física a la entrada de antibióticos.
 Por lo tanto, comprender la formación de biopelículas específicas de la especie y los mecanismos de
dispersión es crucial para el desarrollo de nuevas terapias que eviten la colonización, como los
inhibidores de la biopelícula, las moléculas antiadhesivas y las moléculas que inducen la dispersión
bacteriana.

18. ¿COMO SE
CLASIFICAN
LAS IVU?

19. CLASIFICACIÓN
Guidelines onUrological Infections. M. Grabe (chairman), T
.E.Bjerklund-Johansen. EuropeanAssociation of Urology 2013

20. Aislada o simple
Recidivante
 >2 episodios en 6
meses
 >3 episodios en 1 año.
CISTITIS
Infecciones del aparato urinario, J.Hernández, M Mohamed, , L.Aliaga, et al, Med Clin (Barc). 2007;129(18):707-15.

21. Forma más común.
Mayor en mujeres.
Cistitis de la luna miel.
Infecciones del aparato urinario, J.Hernández, M Mohamed, , L.Aliaga, et al, Med Clin (Barc). 2007;129(18):707-15.
Síndrome urinario irritativo bajo:
a) Pujo
b) Tenesmo
c) Polaquiuria
d) Urgencia miccional
e) Goteo terminal asociado a hematuria.
CISTITIS

22. Factores de riesgo:
Mujeres
 Coito
 Antimicrobianos
 Espermaticidas
 Antimicóticos
 Post menopausia
Hombres
 Aparece en edades más avanzadas
 Anomalía anatómica
 Disminución de la actividad bactericida prostática.
Infecciones del aparato urinario, J.Hernández, M Mohamed, , L.Aliaga, et al, Med Clin (Barc). 2007;129(18):707-15.
CISTITIS

23. Causas:
 Riñón: Litos infectados
 Uréter: Remanentes ureterales
 Vejiga: Quistes infectados, fístulas
 Próstata: Prostatitis crónica
 Uretra: Divertículos
CISTITIS RECIDIVANTE:
PERSISTENCIA BACTERIANA
Infecciones del aparato urinario, J.Hernández, M Mohamed, , L.Aliaga, et al, Med Clin (Barc). 2007;129(18):707-15.

24. Infección del parénquima renal y sistema pielocalicial
Manifestaciones:
a) Escalosfríos
b) Fiebre
c) Dolor Lumbar
d) Polaquiuria
e) Nicturia
f) Urgencia
g) Disuria
h) Giordano positivo.
Pielonefritis aguda

25. 20-30% de los casos la pielonefritis aguda se acompaña de
bacteriemia.
1/3 presentan shock séptico.
En ancianos puede presentarse con síntomas atípicos =
alteración del sensorio, tos, disnea o delírium.
La pielonefritis enfisematosa (presencia de gas en el parén-
quima renal y tejidos perinéfricos) es la forma más grave.
Infecciones del aparato urinario, J.Hernández, M Mohamed, , L.Aliaga, et al, Med Clin (Barc). 2007;129(18):707-15.
PIELONEFRITIS

26. Los estudios de imagen están indicados en :
Infecciones del aparato urinario, J.Hernández, M Mohamed, , L.Aliaga, et al, Med Clin (Barc). 2007;129(18):707-15.
Varones para descartar uropatía obstructiva
Cuando no haya respuesta terapéutica
Descartar absceso intrarrenal/perinéfrico
PIELONEFRITIS

27. Causa > frecuente de infección nosocomial.
El factor de riesgo fundamental es la duración del sondaje.
La infección suele ser monomicrobiana en px sondados <1 semana y poli-
microbiana en los px >1 mes.
Las bacterias que causan la infección proceden de la propia flora del paciente.
INFECCIÓN ASOCIADA ASONDA VESICAL

28. 10% de los pacientes presentan síntomas
Riesgo de infección del 3-7% por día de sondaje.
Los criterios que se utilizan habitualmente son:
1. Bacteriuria (≥10,000 UFC/ ml) en una muestra recogida de la
sonda vesical
2. Síndrome miccional o síntomas sugestivos de pielonefritis
3. Fiebre no explicada por otra causa.
Guidelines for the Treatment of Acute Uncomplicated Cystitis and Pyelonephritis in Women:A2010 Update by IDSA, K Gupta,
THooton, K. Naber,et al,, 2011:52

29. HABLEMOS DEL
DIAGNOSTICO….
¿CUÀLES SON LOS
MEDIOS PARA
DIAGNOSTICAR A UN
PACIENTE CON IVU?

30. DIAGNÓSTICO
CLÍNICO
MICROBIOLÓGICO
LABORATORIO
Guidelines for the Treatment of Acute Uncomplicated Cystitis and Pyelonephritis in Women:A2010 Update by IDSA, K Gupta, THooton, K.
Naber,et al,, 2011:52

31. Poliaquiuria
Urgencia miccional
Poliuria
Disuria
Dolor suprapúbico
Hematuria
Guidelines for the Treatment of Acute Uncomplicated Cystitis and Pyelonephritis in Women:A2010 Update by IDSA, K Gupta,
THooton, K. Naber,et al,, 2011:52
DIAGNÓSTICO
PARÁMETRO SENSIBILIDAD ESPECIFICIDAD
ESTERERASA
LEUCOCITARIA
83 (67-94) 78 (64-92)
NITRITOS 53 (15-82) 98 (90-100%)
LEUCOCITOS 73 (32-100) 81 (45-98)
BACTERIAS 81 (16-99) 83 (11-100)

32. A QUÈ PACIENTES DEBERÀ
SOLICITARSE CULTIVOS?

33. Embarazadas (AI)
ITU complicada (AII)
ITU recurrente (AII)
Fracaso terapéutico (AII)
Pielonefritis aguda (AII)
Después del tratamiento:
Embarazadas (AII)
ITU recurrente (AII)
Anomalías del tracto urinario (AII)
Alteraciones inexplicadas en análisis de orina (AII)
CULTIVOS
Guidelines for the Treatment of Acute Uncomplicated Cystitis and Pyelonephritis in Women:A2010 Update by IDSA, K Gupta,
THooton, K. Naber,et al,, 2011:52

34. Posible contaminación
≥ Tres tipos de microorganismos sin uno predominante
Posible infección (identificar y realizar pruebas de sensibilidad)
Cultivo puro de Staphylococcus aureus
≥105 UFC/mL
≥ 104 UFC/mL 1 sólo patógeno o de cada uno de 2 posibles
≥ 102 UFC/mL punción suprapúbica
Infecciones del aparato urinario, J.Hernández, M Mohamed, , L.Aliaga, et al, Med Clin (Barc). 2007;129(18):707-15.
INTERPRETACIÓN DE UROCULTIVO

35. OPINIONES ACERCA DE
ESTE REPORTE DE
UROCULTIVO, ¿QUÈ
RECOMIENDAN?

38. Guía clínica sobre las infecciones urológicas M. Grabe,T.E.Bjerklund-Johansen, H.Botto, et al, European Association of Urology2010.

39. Paciente asintomático. Un solo cultivo urinario con mas de
100 000 ufc/ml de un único microorganismo indica una
probabilidad de infección del 80 %.
2 cultivos presentan recuentos iguales o superiores a 100
000 ufc del mismo germen, la probabilidad de infección es
del 96 %.
3 urocultivos con recuentos iguales o mayores de esta cifra la
probabilidad de infección es del 99%.
CRITERIOS DE KASS

40. Los criterios de Kass son vàlidos para enterobacterias.
Gram Positivos como Stafilococcus saprophytus, enterococo,
etc. Recuentos superiores a 10,000 ufc pueden ser
significativos de infección.
CRITERIOS DE KASS

42. ¿QUE ME PUEDEN DECIR
EN RELACIÒN AL
TRATAMIENTO MEDICO DE
IVU? OPINIONES….

43. TRATAMIENTO
La elección de un antibiótico como tratamiento empírico ha de estar guiadapor:
 Espectro y patrones de sensibilidad de los uropatógenos etiológicos.
 Eficacia en la indicación concreta en estudios clínicos.
 Tolerabilidad.
 Efectos adversos.
 Costo.
 Disponibilidad.
Guía clínica sobre las infecciones urológicas M. Grabe,T.E.Bjerklund-Johansen, H.Botto, et al, European Association of Urology2010.

45. Uncomplicated Urinary Tract Infection, Thomas M. Hooton, NENGLJMED366;11 nejm.org march 15, 2012.

46. Uncomplicated Urinary Tract Infection, Thomas M. Hooton, NENGLJMED366;11 nejm.org march 15, 2012.

48. Uncomplicated Urinary Tract Infection, Thomas M. Hooton, NENGLJMED366;11 nejm.org march 15, 2012.

50. Efficacy of empirical therapy with non-carbapenems for urinary tract infections with extended-spectrum beta-lactamase-producing
Enterobacteriaceae, T
.Asakura, M. Ikeda, A. Nakamura et al, nternational Journal of Infectious Diseases 29 (2014)91–95.

52. Arándanos
(Vaccinium macrocarpon)  útiles para reducir la tasa de IU
inferiores en las mujeres.
Se recomienda el consumo diario de productos con
arándanos, con un aporte mínimo de 36 mg/día de
proantocianindina A(el principio activo.)
Nitrofurantoína 100mg c/24hrs 1-6 meses (1A)
Aseo de región vulvoperineal y vaciamiento vesical.
Guía clínica sobre las infecciones urológicas M. Grabe,T.E.Bjerklund-Johansen, H.Botto, et al, European Association of Urology2010.
TRATAMIENTOS PREVENTIVOS: