Este documento describe los trastornos de la conciencia y el coma. Explica que la conciencia implica la capacidad de reconocerse a sí mismo y al entorno. Luego describe los grados de alteración de la conciencia, incluida la confusión, la somnolencia, el estupor y el coma, así como las estructuras cerebrales que regulan la conciencia. Finalmente, detalla el examen, diagnóstico y manejo inicial de un paciente en coma.

1. TRASTORNOS DE LA
CONCIENCIA Y COMA

2. CONCIENCIA
Es la capacidad que tiene un individuo de reconocerse a si
mismo y a su ambiente.
El individuo reacciona por completo a los estímulos, con
percepción de los externos e internos.
La calidad de estar conciente, supone una integridad
fisiológica de los mecanismos neuronales que posibilitan estar
alerta, y una integridad anatómica y funcional de las
estructuras que posibilitan al individuo dar sentido y contenido
a sus percepciones.
•
Medicina Interna de Harrison 17ª edición cap. 268, Coma

3. COMPONENTES:
• El contenido : representa la suma de las funciones mentales
cognoscitivas y afectivas
• Nivel o grado de alerta
• Medicina Interna de Harrison 17ª edición cap. 268, Coma

4. ESTRUCTURAS QUE REGULAN LA CONCIENCIA
1.Hemisferios Cerebrales con zonas de asociación primaria y
secundarias.
2.Sistema Reticular Activador.

6. GRADOS DE ALTERACIÓN DE LA CONCIENCIA
 Estado Confusional -Delirio
Somnolencia
Estupor
Coma
• Medicina Interna de Harrison 17ª edición cap. 268, Coma

7. CONFUSIÓN
Incapacidad para pensar la claridad y rapidez ordinarias, asociado a
falta de atención y desorientación.
No reconoce que esta enfermo , no sabe fecha lugar, pierde el pudor.
Dura minutos horas o días y frecuentemente es consecuencia de
lesiones toxicas, metabólicas o traumáticas.
Delirium: mayor
comportamiento.
trastorno
de
atención
y
desorden
del
Se asocian a enfermedad cerebrovascular, demencia , desequilibrio
hidroelectrolitico.
•
Medicina Interna de Harrison 17ª edición cap. 268, Coma

8. SOMNOLENCIA
Incapacidad para sostener el estado de vigilia sin estímulos
externos.
Disminución del estado vigil con inclinación al polo hipnótico.
Paciente apático enlentificado y somnoliento.
Lenguaje deficiente, reflejos conservados y tono muscular
disminuido.
•
Medicina Interna de Harrison 17ª edición cap. 268, Coma

9. ESTUPOR
Las actividades mentales y fisicas se hallan reducidas al mínimo.
Sueño profundo, comportamiento sin respuesta y del cual el
sujeto se puede despertar sólo con estímulos vigorosos y
repetidos y sus respuestas son lentas e incoherentes.
Se acompañan de comportamientos motores que buscan evitar
los estímulos incómodos y molestos.
Reflejos conservados y tono muscular disminuido.
No se logran manifestaciones verbales.
•
Medicina Interna de Harrison 17ª edición cap. 268, Coma

10. COMA
Paciente es incapaz de despertarse mediante estímulos externos
o como consecuencia de sus propias necesidades.
Desaparecen los reflejos cornéales, faríngeos, pupilares y
osteotendinosos.
Tono muscular muy disminuido y alteraciones de la respiracion.
Superficial: Se preservan reflejos de tallo con respiración lenta, rápida o
alterada.
Profundo: Sin ningún tipo de reflejo hipotonía generalizada
•
Medicina Interna de Harrison 17ª edición cap. 268, Coma

11. NIVELES DEL COMA
Primer Grado: Defensa selectiva al dolor, movimiento de
pupilas intacto, movimiento de los ojos por estímulo del órgano
del equilibrio intacto.
Segundo Grado: Desordenada defensa al dolor, movimiento en
masa, bizcar (movimiento divergente de los ojos).
Tercer Grado: Sin defensa, sólo reflejos fugaces, falta el reflejo
vestíbulo-ocular, reacción pupilar debilitada.
Cuarto Grado: Sin reacción al dolor, sin reacción de las pupilas,
falta de los demás reflejos de protección.

12. SUB SÍNDROMES DEL COMA
Estado vegetativo:
 El individuo está despierto pero no reacciona.
 Persisten reflejos como el bostezo, la tos y deglución, también movimientos
de la cabeza y las extremidades
Estado vegetativo persistente:
 varios meses de evolución
• Medicina Interna de Harrison 17ª edición cap. 268, Coma

13. MUERTE CEREBRAL
 Ausencia de funciones cerebrales.
 Ausencia de las funciones de tallo cerebral – APNEA.
 Irreversibilidad.
 EEG: “Silencio eléctrico”.
 Cese de la función cerebral mientras se mantiene la
función somática por medios artificiales.

14. ETIOLOGÍA
Lesiones Estructurales.
Hemisferios cerebrales.
Tallo cerebral
Mesencéfalo
Protuberancia
Bulbo raquídeo
Metabólicas

15. LESIONES ESTRUCTURALES
Hematomas intracraneanos.
Infarto cerebral.
Infarto Tálamico.
Tumor encefálico.
Absceso cerebral.
TCE cerrado.
Lesiones cerebelosas.
Fundamentos de Medicina: Neurología 6ª edición Cap. 7, trastornos de la conciencia.

16. METABÓLICAS
Trastornos de regulación de la temperatura
Encefalopatía hepática
Encefalopatía urémica
Enf. Pulmonar
Trastornos Endocrinos
Hipoxia
Hipoglicemia
Estados híper o hipoosmolar
Acidosis o alcalosis
Hipokalemia – Hiponatremia o hipocalcemia.
Intoxicación por fármacos o sustancias
Fundamentos de Medicina: Neurología 6ª edición Cap. 7, trastornos de la conciencia.

17. DX DIFERENCIAL ENTRE COMA ESTRUCTURAL Y
METABÓLICO
ESTRUCTURAL
TOXICOMETABÓLICO
 Comienzo súbito.
 Progresivo.
 Coma Profundo.
 Coma Superficial.
 Constante o progresivo.
 Signos de Focalización.
 Fondo de ojo patológico, hemorragia
y edema.
 Asimetría en la motilidad ocular.
 Asimetrías motoras.
 Asimetrías del tono muscular.
 Fluctuante.
 Ausencia de focalización.
 Pupilas simétricas, pequeñas y
reactivas (excepto bloqueo
farmacológico).
 Movimientos Oculares conservados.
 Inquietud motora, temblores y
mioclonías.
 Tono muscular normal o disminuido,
simétrico.

18. HISTORIA CLÍNICA
Interrogatorio parientes y amigos.
Principio de coma: abrupto, gradual.
Quejas recientes: cefalea, debilidad focal, vértigo.
Enfermedades medicas previas: D.M. e HTA.
Historia Psiquiátrica previa.
Acceso a drogas.
Examen físico general:
Signos vitales.
Pruebas de traumatismo.
Datos de ingestión de drogas: marcas con agujas, aliento a
alcohol.
Rigidez de NUCA.

19. EXPLORACIÓN DEL PACIENTE
1.Nivel de Conciencia.
2.Pupilas.
3.Patron Respiratorio.
4.Reflejos de Tallo cerebral.
5.Respuestas Motoras.

20. 1.NIVEL DE CONCIENCIA

21. RESULTADOS DE LA ESCALA DE GLASGOW
Paciente normal 15.
TCE leve: 14 -15.
TCE moderado: 9 – 13.
TCE severo: ≤ 7 de mal pronóstico, requiere: Intubación y
reanimación inmediata.

22. 2.PUPILAS
1. Isocoria
2. Midriasis
3. Miosis
4. Anisocoria

23. PUPILAS
Pupilas mióticas intoxicaciones (opiáceos, organofosforados,
barbitúricos.
Pupilas midriáticas: medicamentos con efecto atropínico
(anticolinérgicos, antidepresivos,...) , drogas (anfetaminas, cocaína, )
traumatismos craneoencefálicos.
Pupilas areactivas: Son signo de mal pronóstico (lesiones cerebrales
severas), en muchos casos con secuelas irreversibles

24. 3.ALTERACIONES RESPIRATORIAS
Respiración de Cheyne-Stokes.
Todavía no se ha producido una lesión permanente en el
tronco cerebral.
Se relaciona con afectación hemisférica bilateral con
tronco cerebral intacto.

25. Respiración de Cheyne-Stokes
En 1818, Cheyne describió a un paciente del siguiente
modo:
“durante varios días su respiración fue irregular, se
interrumpía por completo durante 15 seg, a continuación era
perceptible y muy lenta, luego se hacia rápida y mas intensa
gradualmente, y al final nuevamente volvía a interrumpirse.
Durante este ciclo respiratorio, que duraba aproximadamente
un minuto, el paciente hacía unas 30 acciones de respiración”
patrón respiratorio “INCRESCENDO-DECRESCENDO”
John Cheyne (1777-1836)

26. Respiración atáxica o de Biot
Tiene un ritmo y frecuencia irregulares alternando
inspiraciones profundas con otras superficiales sin ningún
ritmo y que indican afectación a nivel del puente y bulbo
donde se localizan los centros respiratorios

27. Respiración neurógena central: Respiración
Kussmaul
La respiración neurógena central 40-70 min
hiperventilación con inspiración y espiración forzada,
rápida y mantenida
Afección del mesencéfalo o protuberancia alta,
descartar acidemia grave o hipoxemia

28. EL PATRÓN RESPIRATORIO
Cheyne Stokes:
Ataxica
Hiperventilación
Neurogénica:

29. 4.REFLEJOS DE TALLO CEREBRAL
a)El reflejo oculocefálico:( ojos de muñeca)
b) Reflejo oculovestibular
c)Reflejo corneal
d) Reflejo nauseoso
e) Reflejo tusígeno

30. EL REFLEJO OCULOCEFÁLICO:( OJOS DE MUÑECA)
Tallo encefálico intacto dirigirá los ojos en la dirección
opuesta a aquella en que se gira la cabeza.
Vía aferente: VIII par craneal (nervio Auditivo)
Vía eferente: III, y VI par craneal (nervio Motor Ocular Común, y Motor
Ocular Externo).

31. REFLEJO OCULOVESTIBULAR:
Tallo encefálico intacto el paciente reaccionará con una
desviación conjugada de los ojos hacia el oído en que se este
introduciendo el agua
Vía aferente: VIII par craneal (nervio Auditivo)
Vía eferente: III y VI par craneal (nervio Motor Ocular Común y
Motor Ocular Externo).

32. REFLEJO CORNEAL
Se desencadena haciendo contacto suave en la córnea con una
gasa estéril.
Se produce parpadeo y desviación del ojo hacia arriba y
demuestra que el tallo encefálico está intacto
Vía aferente: V par craneal (nervio Trigémino)
Vía eferente: VII par craneal (nervio Facial)

33. REFLEJO NAUSEOSO
Tocar ambos lados del paladar blando con una espátula.
Vía aferente: IX par craneal (nervio Glosofaríngeo)
Vía eferente: X par craneal (nervio Neumogástrico ó Vago)
Reflejo tusígeno
Vía aferente: IX par craneal (nervio Glosofaríngeo)
Vía eferente: X par craneal (nervio Neumogástrico ó Vago

34. 5.RESPUESTAS MOTORAS
Al dolor :
Localización
De retiro
Flexión anormal
Extensión anormal
Respuesta plantar

35. POSTURA DE DECORTICACIÓN
Flexión de brazos, extensión de piernas
Los brazos están doblados hacia adentro y hacia el cuerpo y las
muñecas y los dedos están doblados y sostenidos sobre el pecho
Lesiones hemisféricas difusas o diencefálicas
Tallo cerebral preservado

36. POSTURA DE DESCEREBRACIÓN
Extensión de las piernas y los brazos
Implica daño a las vías motoras aparece en lesiones del
Tallo cerebral

37. MANEJO INICIAL
Control de la vía aérea:
La obstrucción parcial de la vía aérea es la causa más
común de daño en pacientes comatosos.
La permeabilidad de la misma debe ser asegurada
inmediatamente.
Hiperextensión del cuello (precaución en politraumatizados).
Aspiración de secreciones.
Administración de oxígeno por mascarilla.
Valorar si precisa respiración mecánica

38. Control hemodinámico:
Monitorización cardiaca (EKG, frecuencia).
Monitorización respiratoria (frecuencia y saturación periférica ).
Tensión arterial y temperatura.
Asegurar vía de perfusión: Periférica de calibre adecuado que permita la
administración de medicamentos y fluidos.
Colocación de SNG: Si no existen contraindicaciones (fractura de huesos
propios, sinusitis...), se procederá a colocar una SNG destinada a evacuar y lavar
el contenido gástrico con el fin de evitar una posible aspiración pulmonar.
Sonda vesical: El sondaje vesical permite:
Asegurar el vaciado de la vejiga cuyo control puede estar anulado en un
paciente en coma profundo.
Obtener muestras para analítica.
Controlar el volumen de diuresis emitido horario.
Establecer balances hídricos con exactitud.

39. LABORATORIOS
Glucometría y Glucosa central.
Electrolitos.
Creatinina.
Gasometría.
LCR.
Electrocardiograma.
Rx de Tórax, cervical, columna y abdomen, sí sospecha de
trauma.
Detección de drogas sedantes.
Pruebas función hepática.
Hemograma y tiempos de coagulación.
Función tiroidea.
Cultivos sanguíneos.

40. NEUROIMAGEN
Tomografía computarizada.
Resonancia Magnética.

41. TRATAMIENTO
Asegurar la oxigenación.
Mantener la circulación.
Bajar la presión intracraneana
Detener las convulsiones
Tratar la infección
Considerar antídotos específicos si hay intoxicaciones.
 Flumazenilo 0,25 mg E.V intoxicación BDZ
 Naloxona 0.4 mg E.V intoxicación por opiáceos
Restaurar el equilibrio acido base.
Ajustar la temperatura corporal.
Restaurar el equilibrio electrolítico.