El documento describe el estado de coma, incluyendo su clasificación, etiología, signos clínicos, exámenes complementarios y tratamiento. El coma se caracteriza por la inconsciencia y falta de respuesta a estímulos externos, y puede deberse a causas traumáticas, metabólicas, infecciosas u otras. La evaluación del paciente en coma incluye examen neurológico, pruebas de laboratorio e imágenes para determinar la causa y brindar el tratamiento correspondiente.

1. Coma http://www.guiasdeneuro.com.ar

2. Estado patológico caracterizado por inconsciencia resistente a estímulos externos. El estado de coma no es una enfermedad en sí misma, sino un síndrome. Se trata de una urgencia médica. Se suele decir "comatoso" al paciente con estupor profundo. Un coma persistente se denomina estado vegetativo.

3. Metabolismo neuronal Flujo sanguíneo= 100 ml/100 g /min O2 = 3.5 ml/ 100 g / min Glucosa = 5 mg/100 g/min

4. Clasificación

5. CLASIFICACIÓN ETIOLÓGICA ESTRUCTURALES – SNC TRAUMÁTICO NO TRAUMÁTICO NO ESTRUCTURALES - EXTRANEUROLÓGICOS TOXICOS METABOLICO ENDOCRINO SEPSIS FOCAL DIFUSO (Fármacos – Drogas - OH – Ambientales) (O2 – Hipotermia – HipoGlicemia Uremia – Encefalopatia Hepática) (Coma Mixedematoso – DM – Addison) (ACV) (HSA, Meningitis,Encefalitis, Encefalopatía Hipertensiva)

6. Clasificación del estado de coma Metabolico Supratentorial Infratentorial Psicologico

7. Etiologia del Coma: Supratentoriales Infartos talamicos Hemorragia cerebral hipertensiva Hematoma subdural Hematoma epidural Apoplejia hipofisiaria Infartos : trombosis, embolia Oclusiones venosas

8. Coma Psiquiatrico Reacción conversiva Depresión Estado catatónico

9. Patrón Respiratorio

10. RESPIRACIÓN CHEYNE-STOKES : oscilación ciclíca y lenta entre hiperventilación e hipoventilación llegando a producir apnea. Indica lesión disfunción hemisférica bilateral difusa (diencefálica). También en encefalopatía metabólica o ICC. HIPERVENTILACIÓN NEURÓGENA CENTRAL : respiración profunda, rápida y regular que conduce a la alcalosis respiratoria y no se corrige con O2. Indica lesión mesencefálicas bajas o pontinas altas . RESPIRACIÓN ATÁXICA O DE BIOT : respiración a bocanadas o entrecortada. Indica daño bulbar .

12. Pupilas

13. Pupilas isocóricas, mióticas y normoreactivas : Lesión diencefálica, encefalop metabólica o intox opiáceos P. isocóricas, mioticas puntiformes, arreactivas : Lesión pontina. P. isocóricas, intermedias, arreactivas : mesencéfalo P. miótica unilateral reactiva : Sd. Horner (bulbomedular o simpático cervical) o herniación transtentorial precoz. P. isocóricas, midriáticas, arreactivas : mesencéfalo. Midriasis arreactiva unilateral : III PC.

14. Reflejos de tronco

15. REFLEJO CORNEAL: Estimular la córnea con un algodón. En C.N. oclusión palpebral y elevación ocular (fenómeno de Bell ). Si no ocurre: lesión protuberancia. ROC: con cabeza inclinada 30º giro de la cabeza. En C.N. desviación de mirada a lado contrario del giro. Indemnidad del tronco . No si sospecha lesión cervical. ROV: con cabeza inclinada 30º se irriga CAE con s.fisiológico frío. En C.N. nistagmus lado contrario oido irrigado (fase rápida). Si s.fisiológio caliente ocurre al contrario. No si sospecha perforación timpánica.

16. Semiología del Coma

17. COMA METABÓLICO R. Oculomotores Normales Respuesta Motora Adecuada Miosis Reactiva

18. COMA ESTRUCTURAL: TOPOGRAFÍA LESIONAL 1- SUPRATENTORIAL 2- MESENCEFALO : (Alt. RFM, Aducción Ocular) 3- PROTUBERANCIA (Alt. Reflejos Oculomotores) 4- HERNIA UNCAL : (III Par Homolat. Sd.Piramidal Contralat.)

19. TOPOGRAFIA ALTERACIONES NEUROLOGICAS Patrón Ventilatorio: Pupilas: Reflejo Oculomotor : Respuesta Motora: Normal Sin Respuesta III Par Decorticación Descerebración Sin Respuesta Cheyne-Stokes Hiperventilación Ataxia Respiratoria

20. SUPRATENTORIAL RFM + Decorticación R. Oculomotores Normales

21. MESENCEFALICO Descerebración No Aducción Ocular Midriasis Fija

22. PROTUBERANCIAL Sin Respuesta Motora: Flacidez Puntiformes Reactivas Resp. Anormal Sin Respuesta

23. SD. HERNIARIOS Hernia Falciforme Hernia Uncal Hernia Amigdalina (Paro Respiratorio) Hernia Transtentorial Central (Deterioro Rostro-Caudal) Supratentorial Mesencefálico Pontino

24. Etiologia del Coma Supratentorial Tumores: Primarios, metastasis Asbceso cerebral Empiema subdural Traumatismo craneoencefalico

25. Etiologia del coma Infratentorial Hemorragia cerebelosa Hemorragia de fosa posterior subdural, o extradural Infarto cerebeloso Tumor cerebeloso Absceso cerebeloso Aneurisma basilar Tumores de tronco

26. Etiologia del Coma Infratentorial Hemorragia del Puente Infarto del tallo cerebral Migraña basilar Desmielinizacion del tallo cerebral

27. Etiologia del Coma Metabolico Encefalitis Hemorragia subaracnoidea Nutricionales Encefalopatia hepatica Uremia y dialisis EPOC Trastornos endocrinos

28. Etiologia del Coma Metabolico Efecto Remoto de cancer Venenos Trastorno acido- base e ionico Coma metabolico no especifico o mixto

29. Coma epiléptico Coma postictal sugerido por el agotamiento energético o por moléculas tóxicas productores de dicho efecto.

30. Coma de origen farmacológico En gran medida reversible y sin secuelas (si no existió hipoxia) Por depresión del SNC ( SAR)

31. Diagnóstico diferencial

32. COMA PSICÓGENO O PSEUDOCOMA : signos y síntomas no se corresponden con anatomía y fisiología del sistema nervioso. SD. DEL CAUTIVERIO : tetraplejía con parálisis PC inferiores con indemnidad del parpadeo y movimientos oculares verticales. Lesión protuberancia. MUTISMO ACINÉTICO : inmovilidad silenciosa, vigil pero sin respuesta, sólo con mantenimiento de reacciones despertar y orientación. Hidrocefalia, lóbulos frontales y diencéfalo. ESTADO VEGETATIVO : tras 2-3 sem de coma.

33. TOXICO METABÓLICO VS ESTRUCTURAL ESTRUCTURAL Comienzo súbito Profundo Constante o progresivo Focalidad Edema de papila hemorragia subhialoidea Asimetría motildad ocular ROV y ROC patológicos Patrones respiratorios Asimetría motora Asimetría tono muscular TÓXICO METABÓLICO Progresivo Superficial Fluctuante No focalidad Pupilas simetricas, pequeñas y reactivas. Mov. oculares erráticos ROV y ROC normal Respiración rápida profunda Inquietud motora, temblor Tono musc normal o disminuid

34. SIGNOS DROGAS BARBITURICOS ALCOHOL BDZ ATD CBZ NEUROLEPTICOS OPIACEOS PUPILAS MIOSIS MIOSIS MIDRIASIS MIOSIS/MIDRIASIS MIOSIS CARDIO VASCULAR HIPOTENSIÓN ++ BRADICARDIA ++ HIPOTENSIÓN + BRADICARDIA + HIPOTENSION – HTA TAQUICARDIA ARRITMIA – ALTERACION QT HIPOTENSION TAQUICARDIA ARRITMIA HIPOTENSION BRADICARDIA RESPIRATORIO DEPRESION +++ DEPRESION DEPRESION ++ DEPRESION DEPRESION +++ EAP (HEROÍNA) GASTRO INTESTINAL DISMINUCION (RHA) RUIDOS HIDROAEREOS ++ ------ RHA DISMINUIDOS +++ ILEO RHA DISMINUIDOS RHA DISMINUIDOS +++ ILEO GENITO URINARIO ----- ------ RETENCION VESICAL RETENCION VESICAL ----- SNC DEPRESION +++ HIPPOTONIA + DEPRESION + HIPPOTONIA +++ DEPRESION ++ HIPOTONIA CONVULSIONES DEPRESION ++ SME. EXTRAPIRAMIDAL DEPRESION +++ HIPOTONIA CONVULSIONES OTROS HIPOTERMIA HIPOGLUCEMIA ACIDOSIS METABÓLICA HIPERTERMIA HIPONATREMIA SIHAD SME. NEUROLEPTICO MALIGNO HIPOTERMIA

35. SIGNOS DROGAS ORGANOFOSFORADOS PUPILAS MIOSIS CARDIOVASCULAR HIPOTENSIÓN ++ BRADICARDIA ++ RESPIRATORIO DEPRESION VARIABLE GASTROINTESTINAL AUMENTO (RHA) RUIDOS HIDROAEREOS DIARREA VÓMITOS GENITOURINARIO ----- SNC DEPRESION VARIABLE OTROS PIEL FRIA Y SUDOROSA

36. Las que no tienes signos neurológicos focales (metabólicas) Con signos focales notables (ACV) Con fiebre, rigidez cervical o exceso de células en LCR ( datos de infección-meningitis- o, hemorragias)

37. Pruebas complementarias

38. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Glucemia mediante tira reactiva, gasometría y EKG. Hemograma, bioquímica (urea, creatinina, Na, K, Cl, Mg, Ca, glucsa, amonio, CPK, transaminasas, amilasa, proteinas totales), orina y Rx tórax. Si fiebre ( Tº > 38) : hemocultivos y urocultivos Si sospecha intoxicación: estudio toxicológico de orina, sangre o jugo gástrico. Eco abdominal, TAC y Punción Lumbar ( PL siempre despues de TAC).

39. PARACLINICA ECG TAC DE CRANEO PUNCIÓN LUMBAR

40. Conducta

41. ABORDAJE A: VA – Columna B: Patrón Ventilatorio C: FC – PA VVP: HGT. Rutinas – F. Hepático y Gaso Arterial D: Abordaje Neurológico Inicial: Glasgow (Respuesta Motora) Ojos: Párpados Pupilas (Tamaño, Simetría, RFM) Movimiento Ocular Espontáneo (Desviación, Bobbing) Reflejos Oculares (OculoMotores – Corneano) Meníngeo Tono (asimetrias) ROT - Babinski

42. ANAMNESIS AP: Hepatopatía, IRC, DM, Tiroides Fármacos – Tóxicos (AA - OH - Drogas) Psiquiátrico HIV EA: Descripción de la Escena (Gas-Fármacos-OH-Drogas) Velocidad de Instalación Sg. Focalidad Neurológica HTE TEC Previo Sd. Toxi Infeccioso

43. Examen Del Paciente Comatoso Historia parientes y amigos Principio de coma: abrupto, gradual Quejas recientes: cefalea, depresion, debilidad focal, vertigo. Enfermedades medicas previas: D.M. Historia Psiquiatrica previa Acceso a drogas

44. Examen Del Paciente Comatoso Examen fisico general Signos vitales Pruebas de traumatismo Demostracion de enfermedad general agudo o cronica Datos de ingestion de drogas:marcas con agujas, aliento a alcohol Rigidez de NUCA

45. TRatamiento

46. TRATAMIENTO SOSTEN : ABC ETIOLOGICO Calentamiento Glucosa Tiamina T4 + Hidrocortizona Antagonistas de fármacos (Flumazenil y Naloxona)

47. Asegurar la oxigenacion Mantener la circulacion Administrar glucosa Bajar la presion intracraneana Detener las convulsiones Tratar la infeccion Tratamiento-Coma

48. Restaurar el equilibrio acido base Restaurar el equilibrio electrolitico Ajustar la temperatura corporal Administrar tiamina Considerar antidotos especificos Controlar la agitacion Tratamiento-Coma

49. Muerte cerebral

50. Muerte cerebral Perdida global de la función cerebral, respiración mantenida por medios artificiales y corazón sigue bombeando. Tres elementos esenciales por mas de 6 hrs.- destrucción cortical generalizada (coma profundo- no responde a ningún estímulo-) lesión global tallo encefálico ( ausencia reacciones oculares) destrucción del bulbo (apnea completa)

51. Pupilas tamaño normal o midriáticas (no miosis) Pueden existir reflejos osteotendinosos profundos si la médula continua íntegra

52. Coma http://www.guiasdeneuro.com.ar