Este documento trata sobre varias complicaciones médicas que pueden ocurrir durante el embarazo. Describe las infecciones urinarias como cistitis e infecciones más graves como pielonefritis. También cubre temas como diabetes gestacional, cardiopatías, y la infección por VIH, incluyendo sus efectos en el embarazo y el feto. Para cada tema, explica la definición, incidencia, fisiopatología, diagnóstico, complicaciones, manejo y tratamiento.

1. COMPLICACIONES MEDICAS EN EL EMBARAZO

2. Infección Urinaria y Embarazo Definición Se considera infección urinaria cuando existen mas de 100000 unidades formadoras de colonias por mililitro cubico de orina bacteriana patógena, obtenida de medio chorro (criterios de Kass)

4. Incidencia En el embarazo varía entre 5 a 12%; usualmente se presenta una mayor frecuencia de infecciones de vías urinarias durante el estado grávido-puerperal, en especial en la segunda mitad del embarazo.

5. FISIOPATOLOGIA

7. DIAGNOSTICO Y OBJETIVOS DEL MANEJO PRECOZ El Dx se realiza en base al tipo clínico de la infección, el sitio de la infección, el cuadro clínico y el apoyo de exámenes Paraclínicos de laboratorio y gabinete.

8. PIELONEFRITIS AGUDA Es la infección más grave y sintomática de vías urinarias superiores. Se presenta en el 1-2% de los embarazos. Generalmente es de iniciación súbita .. Es más frecuente en la segunda mitad del embarazo, suele ser unilateral, afectando más el lado derecho, pero puede ser bilateral en un 30 a 50%. La mayoría de las veces la infección es causada por bacterias que ascienden del tracto urinario inferior dañando el parénquima renal.

10. PARACLINICOS

12. TRATAMIENTO

14. BACTERIURIA ASINTOMATICA

15. La detección y el tratamiento temprano es importante para evitar el desarrollo de pielonefritis. La prevalencia durante el embarazo oscila entre 3-10%, 25 al 30% puede desarrollar pielonefritis

20. DIABETES Y EMBARAZO

21. FRECUENCIA Y EPIDEMIOLOGIA Se presenta del 0.1 al .2%, y la diabetes gestacional del 1 al 4% de los embarazos. La mortalidad perinatal puede alcanzar cifras hasta de 10 veces más que en la población general. La mortalidad perinatal en países desarrollados es del 20 – 25. En los subdesarrollados 2 – 6% México oscila entre 5 al 10%

22. FACTORES PREDISPONENTES

26. Polidipsia

27. Astenia

28. Adinamia

29. Susceptibilidad a infecciones

31. Pruebas de Laboratorio

32. Pruebas de Laboratorio

35. Complicaciones materno-fetales

36. Complicaciones materno perinatales:

37. Criterios de buen control metabólico

38. Manejo Multidisciplinario

39. Dieta Estricto control de la glucemia Tres a cuatro tomas con una colación nocturna y aporte de micronutrientes como calcio 1200mg, hierro 30mg y acido folico 400μg al dia

40. Ejercicio El ejercicio aumenta el consumo periférico de glucosa y disminuye la resistencia a la insulina, se recomienda cada 3° día 15-30 min evitando el agotamiento excesivo y suspenderlo en caso de complicaciones

41. Medicamentos Deberán evitarse el uso de hipoglucemiantes orales ya que pasan la barrera placentaria y ejercen su efecto a nivel de páncreas fetal (estimulando la producción de insulina), propiciando condiciones de hiperinsulinemia con macrosomia y en plazo variable muerte fetal La insulina se usa si mediante dieta y ejercicio no se mantienen los niveles de glucemia en ayuno por debajo de 105mg/dL o posprandiales menores a 140mg/dL

43. Manejo obstétrico Control prenatal con vigilancia especial (registro de movimientos desde la semana 32, alfafeto-proteina desde la 16 semanas cada 8 semanas, eco pélvico en el 1°trimestre, luego cada 4 – 6 semanas según sea necesario, prueba sin estrés a partir de la semana 30 cada 15 días, pruebas de madurez fetal y doppler) El embarazo podrá llegar a termino siempre y cuando no existan complicaciones materno-fetales, pero se efectuara la interrupción de la gestacion en casos de sufrimiento fetal, preclampsia severa o eclampsia, desprendimiento prematuro de placenta normoinserta, ruptura prematura de membranas o madurez fetal comprobada

44. Manejo en sala (parto o cesárea)

45. Manejo posparto

46. CARDIOPATIAS Y EMBARAZO Cualquier alteración anatómica o funcional del corazón y sus componentes, asociada con el estado grávido-puerperal y que condicionan diversas entidades patológicas con trastornos funcionales distintos a los cambios fisiológicos cardiovasculares propios de la gestación.

47. Cambios fisiológicos

48. Incidencia

49. Clasificación (NYHA)

50. Etiología Enfermedades adquiridas, corresponden al 80% siendo estenosis mitral la mas común

51. Etiología Cardiopatías congénitas corresponden al 15-20%

52. Etiología Otras 5% Las cardiopatías graves en el embarazo son las principal causa de muerte materna no obstétrica; cuando son graves, el embarazo esta contraindicado

53. Diagnóstico

54. Complicaciones materno-fetales Fetales: mayor riesgo de abortos espontaneos, restriccion del crecimiento fetal, prematurez por hipoxia materna, muerte fetal en 38% de los embarazos con enfermedad cardiaca congenitahipoxica, malformaciones o daño neurologico por uso de anticoagulantes orales.

55. Maternas: agravamiento de la enfermedad subyacente, insuficiencia cardiaca congestiva venosa († 20-25%) edema y embolia pulmonar († 40-50%), trastornos del ritmo y la conducción cardiaca. En pacientes anticoaguladas: tromboembolismos (suspension o disminusion de tx), endocarditis bacteriana, sangrado, osteoporosis, trombocitopenia, disfuncion de protesis cardiaca, hemorragia trans y pos parto. Complicaciones materno-fetales

57. Descompensación cardiaca

59. Tx de ICCV, edema pulmonar y complicaciones

61. Semanal - semana 28

62. Reposo domiciliario estricto

63. Frecuente ICCV

64. Hospitalización - semana 37

65. Embarazo a termino

67. Reposo mínimo 10 hrs diarias

68. Embarazo a termino

71. Digoxina 1-2 mg 0.25 mg c/8 x 2 dias 0.25 mg diarios - mantenimiento Dipiridamol o aspirina 200-500 mg diarios Beta lactamicos Propanolol 20-80 mg diarios Heparina Furosemide 40-80 mg c/24 hrs Medicamentos cardiovasculares: Digitalicos Betabloqueadores Diuréticos Sales de potasio Anticoagulantes

72. INFECCIÓN POR VIH Y EMBARAZO

73. Historia natural: Fase de seroconversion Periodo de latencia Periodo terminal

75. Etiología: Se detecto por 1era vez en junio de 1981 en L.A. California, USA. 1983 = se aisla por 1era vez el VIH-1y luego el VIH-2 1986 = es denominado VIH [Virus de la Inmunodeficiencia Humana]

76. Fisiopatología: Vías de ingreso: Sangre Semen Fluidos vaginales Transmisión Sexual Parenteral Perinatal

77. Factores de riesgo Promiscuidad Prostitucion Homosexualidad Bisexualidad Uso de drogas IV Tatuajes Transfusiones Intervenciones Qx Transmisión vertical Sexual Parenteral

80. Tx farmacológico, psicológico y educativoAtencion médica:

81. Efectos de la infección en el embarazo y el feto: No hay efecto directo de complicaciones obstétricas No hay efectos teratogenicos Transmisión vertical = 15-28% 50-60% Riesgo de transmisión por lactancia = 15-25% Enf. en fases avanzadas: Aborto espontáneo Parto pretermino Bajo peso al nacer Infecciones sistémicas

82. Dx, prevención y detección del VIH: Factores de alto riesgo Sintomatología (3 meses) Linfadenopatias Perdida de peso (>10%) Fiebre y sudoración nocturna Diarrea persistente Fatiga, astenia y adinamia Cuadros gripales persistentes

83. Exámenes de laboratorio: Prueba Anti VIH-1,2 (ELISA) Detecta >95% Px a los 3 meses de infección Dx = 2 ELISA positivos + Western Blot Western Blot Anticuerpos contra proteínas virales especificas (p24) Positiva desde la fase inicial de la enfermedad Inmunofluorescencia y PCR Dx, vigilancia y pronostico

84. Manejo: Objetivos fundamentales: Evaluar las condiciones generales del paciente Valorar la progresión de la enfermedad Estabilización de le enfermedad Prevención de infecciones oportunistas y de la transmisión perinatal

85. Terapia farmacológica: Zidovudina Didanosina Zalcitabina Abacavir Estavudina Lamivudina Inhibidores de transcriptasa inversa Análogos de nucleósido Nevirapina Efavirenz Etravirina No análogos de nucleósido

86. Indinavir Lopinavir Nelfinavir Ritonavir Saquinavir Atazanavir Amprenavir Terapia farmacológica: Inhibidor del CCR5 Inhibidores de proteasa Maraviroc Inhibidor de la penetracion Inhibidores de integrasa Evitegravir Raltregravir Enfuvirtida

87. Prevención perinatal: Detección del VIH antes de embarazarse Brindar información Antirretrovirales Iniciar a las 14 semanas de gestación Zidovudina (+ Didanosina o dideoxicitidina) Trabajo de parto = IV Tx al neonato las primeras 6 semanas Estudios de vigilancia Tx profiláctico (CD4 <200/mm3) Nota: Se logra reducir infección en 85-90%

88. Tx Desinfección con hipoclorito de sodio Manejo intraparto:

89. Proteccion del personal

90. Bibliografía: Dr. Jose Gpe. Panduro Barón Obstetricia 2da Edicion Editorial: Solucion Impresa Julio 2009 Paginas 372-378 VIH-SIDA y embarazo: actualizacion y realidad Dr. Enrique Valdés R. Revista chilena de obstetricia y ginecología Departamento de Obstetricia y Ginecología. Hospital Clínico J. J. Aguirre Natural history of HIV replication http://www.youtube.com/watch?v=B7ITZgag6w0 09-01-2009