Condrocalcinosis.pptx
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Este documento describe la condrocalcinosis, una enfermedad causada por el depósito de cristales de pirofosfato de calcio en el cartílago articular. Se presenta más comúnmente en personas mayores de 60 años y causa artritis aguda, aunque a veces es asintomática. El diagnóstico se realiza mediante la visualización de cristales bajo microscopio polarizado o la detección de calcificaciones en radiografías. No existe un tratamiento definitivo, aunque los episodios agudos suelen resolverse en unos días o seman
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- 1. Condrocalcinosis ❖ Lola Fernández Viejo ❖ Marzo 2022 ❖ C.S Natahoyo
- 2. Condrocalcinosis Pseudogota Artropatia por cristales de pirofosfato Enfermedad por depósito de cristales de pirofosfato cálcico
- 3. Pseudogota vs condrocalcinosis Ataque agudos de artritis inducidos por depósito de cristales de pirofosfato cálcico. Calcificación radiológica que está comúnmente presente en pacientes con enfermedad por depósito de cristales de pirofosfato cálcico. PSEUDOGOTA: CONDROCALCINOSIS:
- 4. Enfermedad por depósito de pirofosfato de calcio Depósito de cristales de pirofosfato cálcico dihidratado en el cartílago de las articulaciones. La rodilla es la articulación más afectada
- 5. Epidemiología ● La forma esporádica es relativamente frecuente a partir de la 6ª década. ● En el 90% de condrocalcinosis no se detecta ninguna causa. ● Prevalencia: 4,5% en menores de 55 años, 15% entre los 65-74 años y 36% entre los 75 y 84 años o incluso 50% en mayores de 84.
- 6. FACTORES DE RIESGO - La edad - Osteoartrosis (si presencia de osteofitos) - Uso de diuréticos tiazídicos o de asa, hipomagnesia e hiperparatiroidismo - No se ha demostrado la relación con el sexo, índice de masa corporal o dolor de rodilla - Enfermedades del metabolismo y una predisposición familiar
- 7. FORMAS CLÍNICAS Asintomática Pseudogota Pseudo-artritis reumatoide Pseudo-artrosis Pseudo-neuropatía articular Columna vertebral Otras manifestaciones clínicas
- 8. Diagnóstico Diagnóstico definitivo: la presencia de cristales con birrefrigencia débilmente positiva por microscopio de luz polarizada compensada + calcificación típica en el cartílago o cápsula articular en radiografía. El diagnóstico probable si: ❖ La presencia de cristales con birrefrigencia débilmente positiva por microscopio de luz polarizada compensada ó ❖ La presencia de cartílago o calcificación típica cápsula articular en el examen radiográfico. El diagnóstico de sospecha clínica si aparece: ❖ Artritis aguda de grandes articulaciones, especialmente en las rodillas. ❖ Artritis crónica que se asemeja a la artrosis, sobre todo si las articulaciones afectadas que no son típicas, acompañada de ataques agudos
- 9. Estudio de imagen ❖ Hallazgos Rx: Radiodensidades punteadas y lineales en fibrocartílago, cartílago hialino o articular. ❖ Hallazgos ecográfico: son sugestivos de depósitos de cristales de CPP: ➢ Delgadas bandas hiperecogénicas paralelas a la superficie del cartílago articular. ➢ Pequeñas manchas puntiformes hiperecogénicas, en "patrón de punteado" a menudo con acústica sombreado, sobre todo en fibrocartílago de la muñeca y en los tendones. ➢ Depósitos nodulares hiperecogénicas en bolsas.
- 10. Liquido sinovial ❖ Presencia de cristales de pirofosfato de calcio dihidratado ❖ 15.000 y 30.000 leucocitos por mm3, 90% son neutrófilos
- 11. LABORATORIO Pruebas para evaluar al paciente en busca de una enfermedad metabólica subyacente (en particular, pacientes menores de 55 años) - Estudios de hierro, incluidos los niveles de hierro, transferrina y ferritina - Calcio - Fosfatasa alcalina - Hormona paratiroidea - Magnesio
- 12. PRONÓSTICO ❖ Solo el 25% de CC radiológica presenta clínica. El pronóstico de los episodios agudos suele ser bueno resolviéndose en unos 10 días con o sin tratamiento (formas más severas de 2-4 semanas). No obstante algunos pacientes presentan un deterioro progresivo de la articulación con limitación funcional y persistencia de los síntomas (Shih V, 2005) ❖ No está claro si la presencia de CC incrementa la destrucción articular en pacientes con artrosis de rodilla, o si solo indica un mecanismo de reparación inadecuado
- 13. TRATAMIENTO Condrocalcinosis asintomática ❖ No hay ningún tratamiento definitivo que prevenga la formación de CPP o favorezca la disolución de los cristales
Notas del editor
- La edad es el más potente. osteoartrosis (si presencia de osteofitos). No se ha establecido de manera definitiva si la asociación CC-artrosis es coincidencia, causa, consecuencia o factor de agravamiento. uso de diuréticos tiazídicos o de asa (probablemente mediada por hipomagnesemia). No se ha demostrado la relación con el sexo, índice de masa corporal o dolor de rodilla. La CC también se ha relacionado con enfermedades del metabolismo de los fosfatos y una predisposición familiar
- Asintomática: es la más frecuente. Hallazgo radiológico Pseudogota: episodios autolimitados agudos o subagudos de artritis en una o varias articulaciones similares a las crisis gotosas Pseudo-artritis reumatoide: 5% de los pacientes sintomáticos. Pseudo-artrosis: aproximadamente el 50% de los pacientes con cristales PPCD, presentan una progresiva degeneración poliarticular. Pseudo-neuropatía articular: simula la clínica de una neuropatía articular. Columna vertebral Otras manifestaciones clínicas.
- Los criterios diagnósticos se basan en los propuestos por McCarty y colaboradores (McCarty DJ, 1977): El diagnóstico definitivo de enfermedad por depósito de cristales CPP requiere: la presencia de cristales con birrefrigencia débilmente positiva por microscopio de luz polarizada compensada y calcificación típica en el cartílago o cápsula articular en radiografía. El diagnóstico probable de enfermedad por depósito de cristales CPPD se produce si: La presencia de cristales con birrefrigencia débilmente positiva por microscopio de luz polarizada compensada ó La presencia de cartílago o calcificación típica cápsula articular en el examen radiográfico. El diagnóstico de sospecha clínica si aparece: Artritis aguda de grandes articulaciones, especialmente en las rodillas. Artritis crónica que se asemeja a la artrosis, sobre todo si las articulaciones afectadas que no son típicas para
- Estudios de Imagen: Hallazgos radiológicos (Bencardino JT, 2003) Los depósitos de cristales de CPP suelen ocasionar radiodensidades punteadas y lineales en fibrocartílago, cartílago hialino o articular, siendo menor en ligamentos y cápsulas articulares. Entre los fibrocartílagos más afectados están los meniscos de la rodilla (general bilateral y simétrica), la sínfisis púbica, los discos triangulares de la articulación radiocubital distal, rodete glenoideo y acetábulo. En el cartílago hialino aparece como una línea radiopaca paralela a la superficie del hueso subyacente. Incluso en ausencia de CC demostrable, esta enfermedad a menudo se asocia con cambios radiográficos degenerativos en las articulaciones como quistes subcondrales, formación de osteofitos y fragmentación del cartílago y hueso. Un 10% de pacientes afectados por la enfermedad por CPPD no presentan alteraciones radiológicas. Estudios de Imagen: Hallazgos radiológicos (Bencardino JT, 2003) Los depósitos de cristales de CPP suelen ocasionar radiodensidades punteadas y lineales en fibrocartílago, cartílago hialino o articular, siendo menor en ligamentos y cápsulas articulares. Entre los fibrocartílagos más afectados están los meniscos de la rodilla (general bilateral y simétrica), la sínfisis púbica, los discos triangulares de la articulación radiocubital distal, rodete glenoideo y acetábulo. En el cartílago hialino aparece como una línea radiopaca paralela a la superficie del hueso subyacente. Incluso en ausencia de CC demostrable, esta enfermedad a menudo se asocia con cambios radiográficos degenerativos en las articulaciones como quistes subcondrales, formación de osteofitos y fragmentación del cartílago y hueso. Un 10% de pacientes afectados por la enfermedad por CPPD no presentan alteraciones radiológicas. Hallazgos ecográficos (Frediani B, 2005; Grassi W, 2006) A nivel de articulación y fibrocartílago son sugestivos de depósitos de cristales de CPP: Delgadas bandas hiperecogénicas paralelas a la superficie del cartílago articular. Pequeñas manchas puntiformes hiperecogénicas, en "patrón de punteado" a menudo con acústica sombreado, sobre todo en fibrocartílago de la muñeca y en los tendones. Depósitos nodulares hiperecogénicas en bolsas. La sensibilidad y especificidad ha mejorado en los ecógrafos de última generación y puede ser importante para identificar cristales en el líquido sinovial, el cartílago hialino o en los tendones, y distinguir si son cristales de pirofosfato o de uratos.
- Encontramos cristales de CPP con birrefringencia débilmente positiva en microscopio de luz polarizada compensada, casi siempre fagocitados dentro de los leucocitos polimorfonucleares de articulaciones inflamadas en artritis aguda o pseudogota. Tiene características inflamatorias con presencia de 15.000 y 30.000 leucocitos por mm3, 90% son neutrófilos. Cuando es mayor a 50.000 células debemos descartar una artritis séptica mediante tinción de Gram y cultivo del líquido articular. En la forma crónica sintomática los cristales a menudo son extracelulares. El examen del líquido sinovial debe efectuarse lo antes posible después de la aspiración al disminuir la posibilidad de identificación de los cristales con el tiempo. El microscopio de luz polarizada compensada es actualmente el estándar para identificación de cristales en el líquido sinovial, al permitir la distinción de los cristales según tipo de birrefringencia (positiva o negativa). Los cristales de CPP se muestran con débil birrefrigencia positiva (luz polarizada compensada) o no muestran birrefrigencia (luz polarizada simple), mientras los cristales de urato monosódico de la gota presentan fuerte birrefrigencia negativa (luz polarizada compensada) o fuerte birrefrigencia (luz polarizada simple).
- ¿Cómo se trata? El tratamiento debe ser individualizado, considerando la intensidad y frecuencia de los síntomas, la expectativa de los pacientes, y la evidencia existente (escasa para la mayoría de intervenciones, con estudios sin suficiente calidad en diseño o ejecución y muestras pequeñas). Además la mayoría de las recomendaciones extrapolan estudios realizados en pacientes con gota y a través del consenso de expertos, sin una base sólida de evidencia. Por ello es importante elegir los tratamientos con mejor perfil de eficacia y seguridad, teniendo en cuenta las características de la enfermedad y del paciente (habitualmente edad avanzada con comorbilidad). Condrocalcinosis asintomática No hay ningún tratamiento definitivo que prevenga la formación de CPP o favorezca la disolución de los cristales ya formados. Los estudios in vitrosobre la capacidad de disolución de estos cristales con magnesio y la mejora que experimentan los pacientes con hipomagnasemia y CC, suponen una linea de investigación sin existir actualmente suficientes pruebas de eficacia y seguridad, cuando se administran suplementos de magnesio a pacientes asintomáticos grado D (Zhang W, 2011). Episodio agudo Objetivos: reducir el dolor, inflamación, pérdida de capacidad funcional y duración del episodio agudo. Opciones: (ver tabla 2) No tratar. En ocasiones los ataques no son severos, sin afectación funcional importante y pueden resolverse espontáneamente sin tratamiento (grado D) (Zhang W, 2011). Reposo articular (grado D) (Zhang W, 2011). Punción, drenaje y/o lavado articular en casos severos (grado D), la eliminación de los cristales mejora los síntomas (grado B-C). Corticoides. Efectividad similar a los AINES, mayor seguridad en ancianos, sobre todo si no toleran los AINE o colchicina, suponiendo una alternativa de tratamiento. Infiltración intraarticular de corticosteroides. Disminuye los síntomas en los casos severos en un 95% en 48 horas, sobre todo en monoarticulares (grado B), 5-10 mg de triamcinolona o metilprednisolona en articulaciones pequeñas y 40-80 en grandes. Vía intramuscular o intravenosa si poliarticular; 40-80 mg de los mismos fármacos (grado C). Vía oral a 40-60 mg de prednisona en curso corto disminuyendo según los síntomas (grado C) (Wise C, 2004). Analgésicos solos (paracetamol) o con codeína. Disminuyen los síntomas con pocos efectos secundarios (grado C) (Zhang W, 2011). AINES (ibuprofeno, naproxeno, diclofenaco). Disminuyen los síntomas. Probablemente más efectivos que los anteriores pero con mayor probabilidad de daños (grado C). Tener en cuenta que estos pacientes suelen ser mayores por el riesgo de efectos secundarios. Estudios recientes (Trelle S, 2011) alertan de un incremento de riesgo cardiovascular sobre todo con uso prolongado y altas dosis, aconsejandose en ancianos, usar dosis efectivas mas bajas posibles y con la duración más corta posible. El naproxeno es el de menor riesgo cardiovascular en comparación con ibuprofeno (no pasar de 1.200 mg/día) y diclofenaco. Colchicina. En casos severos ayuda a disminuir los síntomas y alargar el periodo libre de síntomas entre ataques (grado B). Indicada si contraindicados los AINES. En los pacientes con gota se suelen administrar 1-2 mg IV (con respuesta en el 82% de pacientes) y posteriormente administración por vía oral (como tratamiento de episodios menos severos y profilaxis de episodios posteriores) a dosis bajas de 0,5-0,6 mg dos veces al día, su uso se ve limitado por los efectos adversos gastrointestinales casi en el 100% de casos, aconsejándose utilizar dosis menores 0,5 mg 3 ó 4 veces al día. Alivia el dolor y disminuye en 4 días la duración del ataque, manteniéndose según la respuesta. Hidrocloroquina, anakinra y metotrexato. No pueden aconsejarse de forma rutinaria, porque los estudios existentes sobre sus efectos son pocos, series de casos y números de pacientes muy cortos. Resultan opciones prometedoras al conseguir reducción de síntomas con pocos efectos adversos y podría considerarse en CC aguda que no responden a las opciones anteriores, no pueden utilizarse por sus efectos adversos, o si existe afectación importante poliarticular, crónica o recurrente (grado D)(Zhang W, 2011). Tratamiento de fondo Objetivos: reducir los síntomas y la discapacidad residuales y modificar los factores de riesgo y las enfermedades coexistentes. Dieta. No existe ninguna dieta específica. Se debe evitar el sobrepeso mediante una dieta equilibrada en nutrientes, salvo en enfermedades metabólicas asociadas como la deficiencia de magnesio o la insuficiencia renal que requieren una dieta específica (grado D). Educación. Se aconseja un programa de información y educación sobre protección articular, conservación de energía, calzado (zapatillas deportivas con buen acolchamiento) y ejercicios adecuados para evitar reagudizaciones y preservar la función articular (caminar, estiramientos, yoga, etc.), y óptima colaboración del paciente en el tratamiento para conseguir el máximo beneficio y menores efectos adversos (grado D). AINES. No hay pruebas sólidas de su eficacia en los periodos intercrisis y sus efectos secundarios están claramente documentados, por lo que su uso se decidirá de forma individualizada y su prescripción se acompañará en su caso de gastroprotección (grado D). Magnesio. Para disminuir los depósitos de calcio en el cartílago o los síntomas de la enfermedad, se ha utilizado carbonato magnésico, 30 mEq/día, pero no existen estudios de investigación suficientes para recomendarlo, recomendándose solo en casos severos y resistentes a otras medidas de tratamiento, no como tratamiento de fondo en pacientes con episodios sintomáticos ni en pacientes asintomáticos (grado D). Colchicina. Tras el ataque agudo: 0,6 mg oral dos veces al día, un año, en casos con episodios frecuentes (grado B). Cirugía. En casos con grandes depósitos periarticulares o tendinosos que dificultan la función o provocan dolor o en el reemplazo articular de rodillas muy deterioradas. Solo aquellos casos con importante incapacidad, se beneficiarían de cirugía. EDTA y sales de polifosfatos. Estos compuestos han demostrado su capacidad en estudios in vitro para disolver los depósitos de calcio, pero aún se desconoce su posible aplicación en la práctica clínica, no aconsejándose su uso rutinario (grado D) (Cini R, 2001).