Control de daños sep 2013

DR. RICARDO NEGRETE
R 3 - CIRUGÍA

 La cirugía de control de daños es una técnica
quirúrgica que intenta evitar la tríada de
coagulopatía, hipotermia y acidosis en los
pacientes con múltiples lesiones. Consiste en
tres fases, las cuales son: laparotomía
inicial, estabilización en unidad de cuidados
intensivos (UCI) y cirugía definitiva.
Cirugía de control de daños: una revisión José Francisco Camacho Aguilera1* y
Sergio Mascareño Jiménez2, Gaceta Médica de México. 2013;149:61-72

 US NAVY NEVADA 1943
Damage Control: Collective Review, JTrauma. 2000;49:969 –978

 Pringle (1908):
Compresión de las
lesiones hepáticas con
compresión digital de
la tríada portal para
detener una
hemorragia masiva en
el hígado
 Modificado por
Halsted
Damage control surgery, Martin A. Schreiber, MD, FACS; Crit Care Clin 20 (2004) 101–
118

 1988 (Feliciano): 300 casos heridas
abdominales por arma de fuego, mayor
mortalidad reparo quirúrgico primario vs.
Técnicas rápidas –
empaquetamiento, abdomen abierto
 Tasa de supervivencia del 90% en 10
pacientes con lesiones hepáticas
graves que fueron empaquetados en 1981
118

 Stone 1983
 CIRUGÍA
TRADICIONAL:
MANEJO DEFINITIVO
 CIRUGÍA ABREVIADA
 14:1
 17:12
 Empaquetamiento
abdominal y
terminación rápida de
la laparotomía
Ann Surg. 1983 May; 197(5): 532–535.

 1993 (Rotondo):
Control de
daños, supervivencia:
53%
 Shapiro más de 1000
casos
Damage control surgery for abdominal trauma (Review)
Cirocchi R, Abraha I, Montedori A, Farinella E, Bonacini I,Tagliabue
L, Sciannameo F; Cochrane Collaboration and published in The Cochrane Library
2010, Issue 1 http://www.thecochranelibrary

 Cirugía inicial: reconstrucción
 Cirugía de control de daños: Cirugía por
etapas
 FILOSOFÍA: “Paciente vivo a cualquier precio”
 Enfoque sistemático de cuatro etapas
 Finalidad: impedir la triada de la muerta
The Evolution of Damage Control Surgery, John Chovanes, DOa, JeremyW.
Cannon, MD, SMb,c,Timothy C. Nunez, MDb, Surg Clin N Am 92 (2012) 859–875

ER→OR→ICU→OR→ICU
118

 HIPOTERMIA
 COAGULOPATÍA
 ACIDOSIS
 Mortalidad del 90%
Damage Control inTrauma: Laparotomy Wound Management
Acute to ChronicTimothy C. Fabian, MD, Surg Clin N Am 87 (2007) 73–93

118

 Área pre hospitalaria y Sala de Emergencias
 Transporte rápido, oportuno y seguro
 Reanimación
 Contención del sangrado visible
 Transfusión
 Traslado a sala de operaciones

PRIMERA ETAPA:
 DETENER LA
HEMORRAGIA
 CONTROLAR LA
CONTAMINACIÓN
 CIERRETEMPORAL
SEGUNDA ETAPA
 CORRECCIÓN DE LAS
ALTERACIONES
FISIOLÓGICAS EN UCI
 CALOR
 CORRECIÓN DE
COAGULOPATÍAS
 RESUCITACIÓN
TERCERA ETAPA:
• MANEJO QUIRÚRGICO
DEFINITIVO EN UN
PACIENTE ESTABLE
118

 TEMPERATURA
CENTRAL < 35° C
 Mortalidad: 40%T°
34°C a 100%T° 32°C
 SECUNDARIO A LA
RESUCITACIÓN
HÍDRICA
118

 INCIDENCIA CIRUGÍA
DETRAUMA: 57%
 ↓ FC ↓ GC
 ↑ RESISTENCIA
VASCULAR
PERIFÉRICA
 ↑ ARRITMIAS
 ↓ FILTRACIÓN
GLOMERULAR
 ↓ ABSORCIÓN DE NA
 DEPRESIÓN SNC
Cannon, MD, SMb,c,Timothy C. Nunez, MDb, SurgClin N Am 92 (2012) 859–875

 COAGULACIÓN
DEPENDE DE LAT°
 ↑TPYTTP < 35°
 SECUESTRO
PLAQUETARIO EN LA
CIRCULACIÓN
PORTAL
118

 METABOLISMO
ANAEROBIO: LACTATO
 FALLO EN COMPENSAR
CONCENTRANCIONES
DE LACTATO EN 48 H:
MORTALIADAD 86 –
100%
 COAGULOPATÍA:
 ↑TTP
 ↓ FACTORV
 CID
EFECTOS:
 ↓Contractilidad
miocárdica
 ↓Respuesta inotrópica a
catecolaminas
 Arritmias ventriculares
 ↑ PIC
Damage control surgery, Martin A. Schreiber, MD, FACS;Crit Care Clin 20 (2004) 101–
118

 RESUCITACIÓN
HÍDRICA:
HEMODILUCIÓN
 EXPOSICIÓN DEL
FACTORTISULAR
SECUNDARIO A
TRAUMA

United States Military Surgical Response to Modern Large-Scale Conflicts:The
Ongoing Evolution of aTrauma System MAJ Alec C. Beekley, MD Surg Clin N Am
86 (2006) 689–709

 Hipotensión permisiva
 1-1-1

 Todos los casos de
trauma: transfusión 8-
11%
 Transfusión masiva:
3%
 24% de pacientes que
presentan shock:
transfusión masiva
Hypovolemic Shock Resuscitation Leslie Kobayashi, MD,Todd W. Costantini, MD,, Raul
Coimbra, MD, PhD. Surg Clin N Am 92 (2012) 1403–1423

 Reanimación hídrica a cifras deTA normales
incrementan el riesgo de sangrado
 Grandes volúmenes: tercer espacio
 Coagulopatía dilucional
 Hipotensión permisiva: 70 a 80 mmHg hasta
que el sangrado sea controlado
 1:1:1 Paquetes globulares: Plasma:
Plaquetas

Damage control – trauma care in the first hour and beyond: a clinical review of relevant
developments in the field of trauma care. A Sharrock1, M Midwinter2 Ann R Coll Surg Engl
2013; 95: 177–183

 ATLS
 LESIONES QUE
PONEN EN PELIGRO A
LAVIDA
 NIVEL I
RECALIENTAMIENTO
 TEMPERATURA DEL
QUIRÚFANO
 LIV: HASTA 41°C
 CIRCUITO DEL
VENTILADOR
 PFC, CRIOPRECIPITAD
OS, PLAQUETAS
118

1. Control de la
hemorragia
2. Exploración
3. Control de la
contaminación
4. Empaquetamiento
5. Cierre abdominal
rápido
JTrauma. 2000;49:969 –978

 Compromiso
respiratorio
 Circulación
esplácnica
 Función renal

 Víscera hueca
 Drenaje
biliopancreático
 Nefrectomía –
ureterotosmía
 Bolsa de Bogotá
(hospital San Juan de
Dios)

 Cierre abdominal
temporal
 Contener las vísceras
abdominales
 Controlar las
secreciones
abdominales
 Mantener la presión en
las área empaquetadas
 Evitar el Sd.
Compartimental
abdominal

DAMAGE CONTROL SURGERY, Aleksandar Karamarković, Krstina Doklestić, BH
SURGERY, (2012) 2:4-17

NoncompressibleTorso Hemorrhage A Review with Contemporary Definitions and
Management Strategies Jonathan J. Morrison, MB, ChB, MRCSa,b,Todd E. Rasmussen, MD.
SurgClin N Am 92 (2012) 843–858

NoncompressibleTorso Hemorrhage A Review with Contemporary Definitions and
Management Strategies Jonathan J. Morrison, MB, ChB, MRCSa,b,Todd E. Rasmussen, MD.
SurgClin NAm 92 (2012) 843–858

 BOLSA DE BOGOTÁ

 Vaccum pack: éxito 70 – 86%
 Síndrome compartimental abdominal en
trauma grave: 14-33%
 SCA: 18% bolsa de Bogotá, 24% cierre de la
piel, 80% cierre de la aponeurosis
 SCA: Mortalidad 63-72%

Cirurgia para controle de danos: estado atual, Rev. Col. Bras. Cir. 2013; 40(2): 142-151

 Poliglactina 910

 Abdominal compartment syndrome: A concise clinical review
 Gary An, MD; Crit Care Med 2008; 36:1304–1310

 LIGADURA
 SUTURA LATERAL
 DERIVACIONESTEMPORALES

Modern Advances inVascularTrauma Rachael A. Callcut, MD, MSPHa, Matthew W.
Mell, MD, MS. Surg Clin N Am 93 (2013) 941–961

 1970: Shunts
 Salvataje de extremidades: 95 – 100%
 Torniquete: no mas de 2 horas
Modern Advances inVascularTrauma Rachael A. Callcut, MD, MSPHa, Matthew W.
Mell, MD, MS. Surg Clin N Am 93 (2013) 941–961

 Perforaciones simples intestinales: sutura
continua en un solo plano
 Si se requiere resección – anastomosis: Se
debe resecar el intestino isquémico o no
viable y se colocan en los extremos viables
ligaduras con cintas de algodón (Cinta
umbilical), autosuturas.
 No realizar ostomías en esta etapa
 Uréteres exteriorización

 Tórax: 10% exploración quirúrgica, del 10%
un 20% ameritan resección pulmonar
 Drenar el derrame pericárdico
 Control aórtico
 Empaquetamiento
 Twist 180°
 Tractotomía: eficaz 85%
 Vacuum pack
Cirugía de control de daños: una revisión José Francisco Camacho Aguilera1* y Sergio
Mascareño Jiménez2, Gaceta Médica de México. 2013;149:61-72

 TORACOTOMÍA DE
EMERGENCIA
 TAPONAMIENTO
CARDIACO
 LESIONES CARDIACAS

Thoracic Damage-Control Operation: Principles,Techniques, and Definitive
Repair; Herb A Phelan © 2006 by the American College of Surgeons

CATÉTERAURÍCULA DERECHA
ARTERIA
SUBCLAVIA
Thoracic Damage-Control Operation: Principles,Techniques, and Definitive
Repair; Herb A Phelan © 2006 by the American College of Surgeons

 HIPOTERMIA
 BARRERAS CALIENTES
 LÍQUIDOSY SANGRE
SISTEMA DE
CALENTAMIENTO
118

ACIDOSIS
 SANGRE
 ACIDOSIS
HIPERCLORÉMICA
COAGULOPATÍA
 PFC
 PLAQUETAS
 FACTORVII a
RECOMBINADO (rFVIIa)
118

Combat damage control surgery LTC(P) Lorne H. Blackbourne, MD Crit Care Med
2008Vol. 36, No. 7

 Corrección de la acidosis metabólica: menos de
24h disminuye la mortalidad del 50 al 9%
 El incremento en la liberación de oxígeno es
posible a través de tres opciones terapéuticas:
A) aumento del gasto cardíaco con infusión de volumen
B)Incremento del gasto cardíaco con agentes
inotrópicos
c) mejorando el transporte de oxígeno mediante la
transfusión sanguínea

 Saturación mayor a 92% con FiO2 menor a
60%
 Se debe contemplar el retorno al quirófano si
el sangrado requiere una cantidad de dos
unidades de concentrados globulares por
hora durante 3 h, o cuando la transfusión
excede las expectativas del cirujano
(especialmente ante un paciente recalentado
y sin coagulopatías).

 UNAVEZ SUPERADA
LATRIADA DE LA
MUERTE
 < 72 HORAS
 DESEMPAQUETAR
 ANASTOMOSIS
INTESTINALES
 CIERRE DE FASCIA
ABDOMINAL: 80%
 OSTOMIAS
118

 Desempaquetamiento planeado tienen una
 mortalidad de 18.4% comparado con aquellos
con desempaquetamiento no planificado que
tienen una mortalidad del 66.6%

 ABSCESOS
 FÍSTULAS
 NECROSIS
INTESTINAL
 PSEUDOQUISTE
PANCREÁTICO
 SEPSIS
 FALLO
MULTIORGÁNICO
 SDRA 18 -53%
 SÍNDROME
COMPARTIMENTAL
ABDOMINAL
DAMAGE CONTROL SURGERY B. A. Hoey, C.W. Schwab 9
Scandinavian Journal of Surgery 91: 92–103, 2002 B

 Empaquetamiento
hepático: abscesos
14%

Resuscitation beyond AdvancedTrauma Life Support: damage control. British Journal of
Hospital Medicine, March 2013,Vol 74, No 3

Combat damage control surgery LTC(P) Lorne H.
Blackbourne, MD Crit Care Med 2008Vol. 36, No. 7

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