El documento presenta una revisión de estudios sobre el uso del TAC corporal total en pacientes con trauma. Los estudios encontraron que el TAC corporal total detecta más lesiones que el TAC selectivo y se asocia con una reducción de la mortalidad de hasta un 20% en pacientes con trauma severo, al permitir un diagnóstico y manejo más oportunos. Sin embargo, el TAC corporal total también conlleva mayores riesgos de radiación y hallazgos incidentales. Se requiere más investigación para establecer claramente las indicaciones de su uso en trauma.

1. TOTAL EN PACIENTE
TRAUMATIZADO
¿INTERVENCIÓN PRECISA Y
EXACTA QUE REALMENTE
IMPACTA?
Ana María Ángel Isaza
R2 Medicina de Emergencias
Universidad Icesi

2. TRAUMA
17,431 pacientes
Hombres 67.8%
Edad promedio 30 años
Mecanismos de trauma:
Caídas con el 37.3%
Lesión por arma blanca 11,6%
Lesión de tránsito 10.5%
Lesión por arma de fuego
8.2%
Lesiones múltiples =
18.2%
Ordoñez, C et al. trauma registry of the pan american society of trauma: one year of
experience in two referral centers in the colombian southwestern. Colombia médica. 2016
Imagen:http://skorpiomenlamedicina.blogspot.com.co/2012/02/politraumatismo.html

3. Examen físico
Rx de tórax, de pelvis
ECO-Fast
Tac selectivo
Tac corporal total

4. EL EXAMEN FÍSICO EN
TRAUMA
Injury Vol. 28, No. 4, pp. 261-265, 1997

5. IMÁGENES DX EN TRAUMA
Abdulrahman Y et al. Utility of extended FAST in blunt chest trauma: is it the time to be used in the ATLS algorithm?. World J Surg (2015) 39:172–178

6. Lesiones no detectadas
Roman Pfeiferand ,Hans-Christoph Pape. Missed injuries in trauma patients: A literature review. Patient Safety in
1.3% - 39%

7. Lesiones no detectadas
Roman Pfeiferand ,Hans-Christoph Pape. Missed injuries in trauma patients: A literature review. Patient Safety in
33.7% - 72% 27.7% -
61.6%

8. TAC EN TRAUMA
Revela en un 20% de ptes con rx de torax
normal, otras lesiones
Korley FK et al. Use of advanced radiology during visits to US emergency departments
for injury-related conditions, 1998-2007. JAMA. 2010 Oct 6;304(13):1465-71
Salimi J. Et al. Journal of Traumatology 2009; 12(2):67-70

9. TAC CORPORAL
TOTAL
Whole-Body Computed
Tomography
Pan Scan
Desde la cabeza hasta la pelvis
en una sola adquisición
- Fase arterial y venosa
Pre contraste: Tac de cráneo
Post contraste: cuello, tórax,
abdomen y pelvis

10. TAC CORPORAL TOTAL
Clinical Radiology 68 (2013) 668e675

11. Sammy IA, Chatha H, Bouamra O, et al. The use of whole-body computed tomography in major trauma: variations in practice in UK trauma
hospitals. Emerg Med J 2017:emermed-2016-206167
Trauma Audit and Research Network (TARN)
Datos: 115. 664
• 16.5% Se les realizó TC total en EM.
• Tc total se realizó 5 veces mas en los centros de trauma comparando
hospitales sin unidad de trauma
• Mas frecuente en pacientes de accidentes de transito
• 22.3% de los hospitales tienen guías clínicas para el uso de Tc total
• En Suecia se utiliza en el 85% de pte con trauma
• Australia: 9.3%
¿QUÉ TAN FRECUENTE ES SU USO?

12. Diagnóstico rápido
Manejo oportuno
Menor tiempo en ED
Disminución días de
hospitalización
Reducción de mortalidad
Aumento exposición radiación
(Pan Scan 20-24 mSv, un tac cráneo 1.8
mSv, torax 4-5 mSv)
Mas hallazgos incidentales
Retraso en el manejo
Mayores costos

13. EXPOSICIÓN A RADIACIÓN
• No ECC
• Modelo de relación linear
• Edad, tipo de tomógrafo
• Riesgo of cáncer es 1 de cada 100 por
100-mSv
• TC corporal total = 2100 rx de tórax .
• Cada TC aumenta el riesgo de ca 16%
en 20 años.
• TC corporal total necesarios para
desarrollar un ca letal = 1250
Asha S, Curtis KA, Grant N, Taylor C, Lo S, Smart R, Compagnoni K. Comparison of radiation exposure of trauma patients from
diagnostic radiology procedures before and after the intro
B. Long et al. / American Journal of Emergency Medicine 35 (2017) 1356–1362
Mathews JD. Et al. Cancer risck in 680.000 people exposed to CT in childhood.BMJ. 2013

14. Injury, Int. J. Care Injured 45 (2014) 840–844
Cohorte retrospectiva.:2248 datos
Periodo del estudio: enero 2009 – dic 2011
Documentar los hallazgos incidentales en
pacientes con trauma a quienes realizaron TC
corporal total
Hallazgos incidentales: 3 categorías
I: Condiciones potencialmente severa, requieren
mas ayudas dx
II. Mas estudios dependen de la sintomatología
III. Hallazgos menores
Protocolo: dos adquisiciones (cráneo y cuello sin
contraste).
146 ptes hallazgos incidentales (44.5%)

15. 7%
24.2%
68.8%Injury, Int. J. Care Injured 45 (2014) 840–844

16. 7%
24.2%
68.8%Injury, Int. J. Care Injured 45 (2014) 840–844

17. Injury, Int. J. Care Injured 45 (2014) 840–844

18. Injury, Int. J. Care Injured 45 (2014) 840–844

19. Injury, Int. J. Care Injured 45 (2014) 840–844
Conclusión: Con la realización del Tc corporal total
hay un aumento en los hallazgos incidentales, sin
embrago la mayoría de ellos no requiere seguimiento
ni pruebas diagnósticas complementarias

20. ESCALAS DE SEVERIDAD EN TRAUMA
• Comparan diferencias entre la mortalidad y la mortalidad medidas
según lo predicho por las puntuaciones de escalas de trauma.
• ISS (Injury Severity Score): lesión anatómica
--- AIS (Abbreviated Injury Scale)
• RTS (Revised Trauma Score) : repercusión fisiológica
• TRISS (Trauma Injury Severity Score): Anatómica mas fisiológica (ISS
+RTS)

21. ESCALA DE SEVERIDAD DE TRAUMA
ISS
El ISS se calcula de forma retrospectiva después de la evaluación completa
del trauma, incluyendo aquellas lesiones detectadas en el TAC.

22. 1.Ann Emerg Med. 2016;67(1):71-75.e
Cuantifican la magnitud del aumento del ISS en
pacientes con trauma cerrado que fueron llevados a
Pan CT vs aquellos con esquema selectivo.
Re análisis de los datos de los estudios previos
Se recalcularon los ISS excluyendo aquellas lesiones
encontradas en el TAC que no llevaban definir una
acción critica y se compararon con el valor del ISS
original
701 sujetos- en total 2615 tacs.
992 de ellos eran no deseables
99 de aquellos tacs no deseados realizados en 92
pacientes, tenían anormalidades no criticas.
El ISS original fue de 10 (IQR 5, 18)
El ISS recalculado fue de 5 (IQ 1, 10)
Disminución del 50%

23. ESCALAS DE TRAUMA, SESGOS Y FACTORES
DE CONFUSIÓN.
B. Long et al. American Journal of Emergency Medicine 35 (2017) 1356–1362
time immortal bias

24. ¿TC TOTAL EN PACIENTE
TRAUMATIZADO REDUCE
MORTALIDAD?

25. Long B, et al. Whole body CT versus selective radiological
imaging strategy in trauma: an evidence-based clinical review
American Journal of Emergency Medicine 35 (2017) 1356–1362
REDUCCIÓN MORTALIDAD TC TOTAL VS TC SELECTIVO

26. ¿El uso del TC corporal total durante el
manejo del trauma tiene algún efecto en la
mortalidad de pacientes con trauma severo?
Estudio retrospectivo, multicentrico.
2002-2004
Base de datos de trauma de Alemania
4621 pacientes con:
Trauma cerrado de abdomen
ISS de al menos 16
Información disponible del TC corporal total
Ingreso directo a EM desde la escena del
accidente
Exclusión: trauma penetrante
ANALISIS DE LOS DATOS
Para comparar la mortalidad en los pacientes con TC total vs No TC total,
usaron un método ajustado al riesgo (Según el cálculo de TRISS y RISC)
Cuando se aplicó el TRIS a los datos del registro el pronóstico calculado
fue de 4-5% mayor que la mortalidad documentada, por esta razón se usó
la escala RISC
Estas escalas pronosticas pueden solo ajustarse a la severidad de la lesión
Solo se calculo TRISS en 49% de pte y RISC 89%
Indicaciones para TC no están claras.
Para deducir la mortalidad esperada (necesaria para el cálculo de SMR
(radio de mortalidad registrada a la esperada)
SMR es =1 la mortalidad calculada es idéntica a la documentada
Menor de 1: más pacientes que los esperados sobreviven
Mayor a 1; menos pacientes que los esperados sobreviven.
Para encontrar si el CT corporal está asociado al riesgo de morir se realizó
un Modelo de Regresión logística en el cuales el TC se probó con las dos
escalas TRISS y RISC (modelo 1 y 2). Y ajustado a factores de confusión.
La variable dependiente era la mortalidad hospitalaria.
Para calcular las probabilidades correctas en el modelo logístico se
transformó la función en una función logística inversa.
Supervivencia = alta hospitalaria vivo
Lancet April 25, 2009

27. Lancet April 25, 2009
Total de 4621 pacientes
1494 (32%) TC total
No TC: 3127 (68%)
--697 (22%) Ningún TC
--2430 (78%) TC selectivo
-- 83% cráneo
--36% tórax
-- 26% abdomen
--17% Pelvis
--40% Columna
Pacientes que recibieron TC total
tiene índices de severidad mas
altos

28. TRISS
SMR : para 800 ptes que recibieron el TC corporal total fue
de 0·745 (0·633–0·859)
(Menor a 1) Mas pacientes sobreviven
Mortalidad documentada fue menor que la estimada por el
TRISS
SMR : No CT fue de 1·023 (0·909–1·137)
(Mayor a 1) Mortalidad documentada mayor que la
estimada
RISC
SMR : TAC total 0·865 (0·774–0·956)
Mortalidad documentada fue menor que la estimada
SMR no TC: 1·034 (0·959–1·109)
Mortalidad documentada fue mayor que la estimada
Los intervalos de confianza de SMR para TRISS y RISC no se
superponen por lo que las diferencias son significativas
Para deducir la mortalidad esperada (necesaria para el cálculo de SMR
SMR es =1 la mortalidad calculada es idéntica a la documentada
Menor de 1: más pacientes que los esperados sobreviven
Mayor a 1; menos pacientes que los esperados sobreviven.

29. Lancet April 25, 2009
CT y riesgo de morir: Modelo de regresión logística de TC
total con los índices pronósticos de TRISS Y RISC
TC es un predictor independiente de supervivencia,
(p≤0·002).
Los resultados de los modelos 1 Y 2,: El tamaño de los
efectos sugiere que el chance de sobrevivir aumenta en un
tercio cuando se realiza el TC total.
El mismo efecto se mantiene cuando se ajusta el modelo a
según el nivel del hospital y el año del trauma.

30. Lancet April 25, 2009
A pesar de lo limitado del estudio, los
resultados sugieren un aumento en la
probabilidad de sobrevivir en paciente
con trauma mayor si se usa el TC
corporal total

31. Yeguiayan et al.: Impact of whole-body computed tomography on mortality and surgical
management of severe blunt trauma. Critical Care 2012 16:R101
Objetivo: Determinar si el TC corporal total impacta en mortalidad al
compraralo con el TC selectivo en pacientes con trauma cerrado severo.
Primario: mortalidad a 30 días
Estudio multi céntrico de cohorte
Pacientes con politrauma severo que requirieron uci en las primeras 72h
Datos iniciales: se construyó un método pareamiento por puntaje de
propensión (propensity score) para recibir Tc corporal total vs TC selectivo.
Regresión logística multivarible y calculo de la sobrevida de acuerdo al
TRISS para 1950 pacientes.

32. Yeguiayan et al.: Impact of whole-body computed tomography on mortality and surgical
management of severe blunt trauma. Critical Care 2012 16:R101
Total 1950 ptes.
Tc total: 1,696 (87%)
Mortalitdad 16%
Tc selectivo:
Mortalidad 22% (p = 0.02).
Disminución de la mortalidad (OR
= 0.58, 95% CI: 0.34-0.99
Al comparar con el el resultado de
supervivencia estimado por el
TRISS, la supervivencia mejora
con el TC total.
.

33. Yeguiayan et al.: Impact of whole-body computed tomography on mortality and surgical
management of severe blunt trauma. Critical Care 2012 16:R101

34. CONCLUSIONES
• ¨Este estudio prospectivo mostró que el TC corporal total se asocia a
disminución de la mortalidad a 30 días, lo cual podría estar relacionado
con la detección de lesiones traumáticas y mayor manejo quirúrgico.
• ¨El TC corporal total podría ser un indicador de mejor manejo pre y
hospitalario en trauma cerrado severo. ¨
Yeguiayan et al.: Impact of whole-body computed tomography on mortality and
surgical management of severe blunt trauma. Critical Care 2012 16:R101

35. J Trauma Acute Care Surg 2014;77:534–9.
Revisión de la literatura para determinar si el TC total,
detecta más lesiones clínicamente significativas vs el TC
selectivo impactando en mortalidad
1980 a 2013
Se excluyeron: reporte de casos, estudios que describen
solo una población ej. Solo ptes a quienes se les realizó
TC total.
Compararon los datos del ISS y los OR de mortalidad de
los pacientes que recibieron TC total vs selectivos.

36. El ISS fue superior en pacientes que
recibieron TC total.
Mortalidad fue menor en TC total (16.9;
95% [CI], 16.3- 17.6 vs. 20.3; 95% CI, 19.6-21.1,
p 0.0002)

37. Conclusión: en termino de mortalidad el TC es preferible en
pacientes con trauma sobre el TC selectivo.
Heterogeneidad: Cochrans Statistic 17.4
Mortalidad: mayor en pacientes con TC
selectivo vs TC total: (16.9; 95% CI, 16.3-
17.6 vs. 20.3; 95% CI, 19.6-21.1, p
0.0002 ) ==== reducción mortalidad
en un 20% en pacientes a quienes se
les realizó TC total.

39. ¿En pacientes con trauma severo el TC total comparado con el TC selectivo
reduce la mortalidad hospitalaria?
Diseño
Ensayo clínico controlado
Aleatorización 1:1
Estratificado por centro
No ciego
4 hospitales de Netherlands y 1 Suiztzerland (Ambos Nivel I trauma)
Abril 2011 a enero 2014
1403 pacientes aleatorizados
- 320 excluidos post aleatorización (incluyendo 60 pte que no cumplia
criterios de inclusión)
- 107 pacientes con trauma de baja emergencia
- 112 pacientes negaron a participar
Intervención: TC corporal total
Sin imágenes previas
Intervención potencialmente salvadora realizada previa a la imagen (IOT,
tubo tórax, pericardiocentesis, control hemorragia)
Control: TC selectivo
-Rx de torax, pelvis, Fast
- Indicaciones de TC selectivo según protocolos locales.
******46% terminaron con TC total (segmentos)
Calculo del poder: 539 pacientes en cada grupo daría un poder de 80%
para detectar una reducción del 5% en la mortalidad con falsos positivos
de 5%
Objetivos:
Primario: Mortalidad intrahospitalaria
Secundarios:
• Exposición a radiación
• Tiempo para completar las imágenes en ED
• Tiempo para el dx
• Tiempo en sala de trauma
• Costos médicos directos
• Numero de lesiones olvidadas (en revisión terciaria)
• Evento que comprometa la vida durante el TC
Análisis por subgrupos:
ISS > 16
TCE
The lancet. 2016

40. Criterios de inclusión:
Adulto con trauma con lesión potencialmente severa, definida por:
Fisiología Anormal
Al menos uno de los siguientes al ingreso a EM:
• FR > 30 o <10
• FC > 120 o < 100
• Pérdida de sangre >500ml
• Glasgow < 13
• Reacción pupilar anormal
O sospecha clínica de cualquiera de las siguientes lesiones:
• Fx de al menos 2 huesos largos
• Tórax abierto o inestable o múltiples fx costales
• Lesión abdominal severa
• Fractura pélvica
• Fx inestable vertebral/compresión espinal.
O
Mecanismo severo de lesión
- Caída de altura > 3 m o 10 ft
- Expulsión del vehículo
- Muerte de algún ocupante del vehículo
- Persona en el mismo accidente seriamente lesionada
- Atrapamiento de tórax/abdomen
Exclusión:
Remitidos de otros hospitales
Trauma de baja cinemática
Herida en una sola región del cuerpo
Muy inestables para ir a TAC y requiere de RCP inmediato o cirugía inmediata
Exclusión de pacientes post aleatorización si:
No cumplen todos los criterios de inclusión/exclusión (n=203)
No aceptan participar (n=112)
Idioma que impide la comunicación (n=5)

41. •Mas pacientes con ISS≥16: 67%
vs. 61%, p=0.045
•Menos hb:
• Hb 129 vs. 133, p=0.003
• Haematocrito 0.38 vs. 0.39,
p=0.003
•Sin diferencias en:
• Edad: 42 vs. 45
• ISS (mediana): 20 vs. 19,
p=0.4
• % Transfusiones 27% vs.
28%
• trauma cerrado: 98% vs.
98.3%
• TEC: 32.9% vs. 27.9%

44. Considerar
Muchos pacientes excluidos post aleatorizacion
El clínico decidía a quien asignaba a cada grupo. (sesgos?)
Diferencias en algunas características basales de os pacientes
Mas pacientes en el grupo intervención con ISS mas 16
ISS ≥16: 22.4% vs 24.8%, p=0.457
TCE 38.2% vs. 43.7%, p=0.311

45. Conclusiones
• Para los pacientes en quien se sospecho trauma mayor, el uso de TC
total vs el TC selectivo no resultó en cambios en mortalidad.
•
Aumento en la dosis de la radiación
• .
TC convencional terminó en TC total en el 46% de los pacientes.

46. CONCLUSIONES
• No está claro si las consecuencias del TC total en términos exposición a la
radiación y el sobre diagnóstico de hallazgos incidentales justifican la su
uso.
• TC total podría disminuir el tiempo en el diagnostico y mejorar decisiones
de manejo en pacientes que no pueden evaluarse clínicamente. Sin
embargo esto no impacta en desenlaces incluyendo mortalidad.
• Recomendación de expertos: imágenes seleccionadas basadas en la
historia clínica y examen físico, teniendo en cuenta que el TC total podría
tener un potencial papel en pacientes con pre test alto para trauma
múltiple grave y pacientes no que no son clínicamente evaluable .