Leishmaniasis
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Las leishmaniasis son enfermedades parasitarias causadas por protozoos del género Leishmania que afectan la piel, las mucosas y los órganos internos. Más de 12 millones de personas están infectadas y 350 millones están en riesgo en 98 países endémicos. Existen tres formas clínicas principales: cutánea, mucocutánea y visceral. El diagnóstico se realiza mediante métodos directos, cultivo e inmunológicos y el tratamiento depende de la forma clínica y el estado del
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Leishmaniasis
- 1. LEISHMANIASIS R1 Erik D. Cuyo Gonzales Medico Residente de Medicina Familiar y Comunitaria
- 2. Introducción +12 millones de personas están infectadas 350 millones están en riesgo Endémica en 98 países
- 3. Introducción 75% leishmaniasis cutánea se concentran en 10 países: Brasil, Colombia, Perú y Nicaragua. Brasil 90% leishmaniasis visceral 15 / 22 especies de Leishmania que causan enfermedades Dx / año 60.000 casos de leishmaniasis cutánea y de mucosa Dx / año 4.000 casos de leishmaniasis visceral Tasa de mortalidad del 7%.
- 4. Introducción Leishmania VIH - 35 países - Aumenta la carga de la enfermedad - Dificultad en la gestión y el tratamiento clínico
- 7. 2720
- 8. v v v
- 9. Las Leishmaniasis son enfermedades infecciosas que afectan la piel, las mucosas y las vísceras, resultantes del parasitismo de los macrófagos por un protozoario flagelado perteneciente a la familia Trypanosomatidae, género Leishmania Descripción Organización Panamericana de la Salud. Leishmaniasis cutánea y mucosa
- 10. Trasmision por picadura de un insecto flebotomíneo hembra Familia Pychodidae Género Lutzomyia. Lutzomyia longipalpis (> N. Mundo)
- 11. Phlebotomus papatassi (>V. Mundo)
- 14. Agente Etiológico: leishmania Protozoario hemoflagelado Infecta macrófagos y células dendríticas Leishmania Leishmania Área supra pilórica Viannia Intestino medio y posterior
- 15. INTESTINO VECTOR INVERTEBRADO Promastigote móvil Fusiforme y alargado 12 y 20 micras Núcleo en la parte media del cuerpo Flagelo anteronuclear Forma que inocula a los vertebrados
- 17. CICLO BIOLÓGICO Perezosos, oso hormiguero, zarigüeyas, la rata silvestre, el puerco espín, perro y hombre 3semanas–8meses 8–20dias
- 18. Patogenia Nat Rev immunol 2013
- 20. MECANISMOS PATOGENICOS Los promastigotes permanecen en el espacio intercelular y activan el complemento por la vía alterna La adhesión entre el parásito y los macrófagos es fundamental para la invasión de las células del huésped. Se transforman en amastigotes que resisten a la agresión y se multiplican dentro de estas vacuolas Los macrófagos, células dendríticas y monocitos a través de receptores gp63 y LPG . Fagocitan al parasito
- 21. Patogenia
- 22. Patogenia
- 23. Patogenia
- 24. Patogenia
- 25. Patogenia
- 26. Manifestaciones Clínicas •Úlceras únicas o múltiples, redondeadas, de bordes indurados bien definidos, fondo limpio en indoloro, forma de sacabocados •PI.: 2ss -3mm Leishmaniasis cutánea localizada (LCL) •Falta respuesta inmune celular hacia antígenos leishmania. •Diseminación del parasito por liquido tisular, linfa o vía sanguínea Leishmaniasis cutánea difusa (LCD)
- 27. •Escasos parásitos y daños son secundarios a relación inflamatoria, llevan a degeneración de tabique nasal, distal a lesión primaria, diseminación hematógena o linfática Leishmaniasis mococutánea (LMC) •Hepatoesplenomegalia, fiebre intermitente, pérdida de peso, anemia, linfadenopatia y caquexia Leishmaniasis visceral (LV)
- 29. Métodos directos o parasitológicos Visualización, en el frotis o en la histopatología, de amastigotes en tejidos infectados. Aislamiento directo de los promastigotes en cultivos in vitro de las lesiones sospechosas Inoculación de animales de laboratorio (hámsters dorados) y ratones isogénicos y no isogénicos, a partir de los que se puede aislar y caracterizar a la Leishmania a través de PCR (reacción en cadena de la polimerasa), anticuerpos monoclonales y/o electroforesis de isoenzimas Diagnóstico de Laboratorio
- 30. Métodos Parasicológicos Parasitológico Directo Detección de amastigotes en muestras obtenidas por raspado del borde de las lesiones cutáneas, teñidas por Giemsa. Materiales
- 31. Toma de muestras: Raspado del borde de la lesión Métodos Parasitológicos Parasitológico Directo
- 32. • Realización de la impronta Métodos Parasitológicos Parasitológico Directo
- 33. Examen Parasitológico Directo Tinción de Giemsa: Láminas coloreadas
- 38. Cultivo Toma de muestras de lesiones cutáneas por método de aspiración
- 39. Cultivo Lectura de cultivos (10 días): observación de promastigotes de Leishmania sp. 40 X
- 40. Métodos inmunológicos Se basan en la detección de la enfermedad a través de la respuesta inmune celular (intradermorreacción de Montenegro o leishmanina) y/o respuesta inmune humoral a través de anticuerpos específicos desarrollados como consecuencia de la enfermedad (Elisa/DOT Elisa, inmunofluorescencia indirecta (IFI) Diagnóstico de Laboratorio
- 41. IDRM
- 42. LECTURA: Se realiza a las 48 o 72hrs. después de haber sido aplicada la leishmanina. La comprobación de la reacción NO es visual, sino TACTIL. IDRM Interpretación de resultados IDRM NEGATIVO: Diámetro menor o igual a 4 mm. IDRM POSITIVO: Diámetro mayor o igual a 5 mm.
- 43. Consiste en la gelificacion del suero al añadirle gotas de formol puro ,en casos positivos el suero se enturbia y gelifica a los pocos minutos . Prueba De Napier O Reaccion De Formol-gel
- 45. Presencia de Ac anti-Leishmania Unión Promastigote-Ac anti-Leishmania Detección: Anti-IgG-fluoresceína Diluciones de suero: permite establecer títulos de Ac (Cut-off: 1/80) No diferencia infecciones activas y pasadas Inmunofluorescencia indirecta
- 46. Alta sensibilidad en LV y LMC, 80-100% Reacciones cruzadas: Tripanosomiasis, Malaria, Esquistosomiasis, Lepra, Tuberculosis y Sífilis Coinfección VIH/Leishmania: baja sensibilidad, 11-67% Amastigotes: mejora de sensibilidad y especificidad Diagnóstico mediante IFI
- 47. Enzimoinmunoensayo (ELISA) Presencia de Ac anti-Leishmania Unión Ag-Ac anti-Leishmania Detección: Anti-IgG-enzima Antígenos: SLA, parásitos completos, rk39 Diluciones de suero: permite establecer títulos de Ac No diferencia infecciones activas y pasadas
- 48. Ampuero JS. Leishmaniasis. Ministerio de Salud Perú, INS, 2000;39-50 Definición de casos de leishmaniasis
- 51. Borde Hiperémico Forma de Sacabocados Redondeada. Involuciona : 6 meses. Sin tto. PI: 2 sem a 3meses.
- 52. Paciente con linfoma de células naturales asesinas tipo nasal. La paciente falleció al ser tratada erróneamente de Leishmaniasis Mucocutánea.
- 53. AGENTE LESION DIAGNÓSTIC O PIAN O FRAMBESIA Treponema pertenue Primaria: Pápula indolora (puede ulcerarse) Secundaria: lesiones similares de menor tamaño Terciaria: gomas o nódulos superponibles a sífilis terciaria Cultivo Úlcera de Buruli Mycobacterium ulcerans Inicio: nódulo subcutáneo 1-2 meses: úlcera indolora y profunda (en ocasiones extensa) Puede afectar todo un miembro No adenopatías regionales Cultivos en medios especiales PCR ULCERA TROPICAL(POR BACTERIAS) Cocos grampositivos (Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus) Localizadas (parte inferior de piernas y pies) Inicio: Pápula, vesícula o pústula que rapidamente se ulcera Ulcera dolorosa, socabada, bien delimitada, borde indurado, fondo rojizo o purulento A veces fiebre y sindrome constitucional No suelen palparse adenopatías regionales Cultivo bacteriano ESPOROTRICO SIS hongo Sporothrix schenckii Inicio: lesión nodular Pápula, pústula Tiende a ulcerarse (supurativas, tuberculoides) Adenopatás locales cultivo PARACOCCIDI O- IDOMICOSIS Paracoccidioides brasiliensis infección (inicial) primaria: eritema multiforme (lesión en escarapela o herpes iris) eritema nudoso, erupción papular Lesión cutánea de enfermedad diseminada: pápula, pústula, nódulo o placa que: pueden formar abscesos, pueden ulcerarse se encuentran con más frecuencia en la cara Biopsia de piel
- 54. Tratamiento de la leishmaniasis cutánea andina o uta.
- 55. Tratamiento de la leishmaniasis mucocutánea (espundía)
- 56. Tratamiento de la leishmaniasis mucocutánea (espundía)
- 57. Tratamiento de la leishmaniasis mucocutánea (espundía)
- 58. Tratamiento de la leishmaniasis mucocutánea (espundía)
- 59. Tratamiento de la leishmaniasis visceral
- 72. TTO CASOS ESPECIALES EMBARAZADAS: calor local o termoterapia VIH: Miltefosina Alteraciones EKG: No suministrar N-metil glucamina, estibogluconato ni ninguna forma de antimonio. Remitir a nivel de referencia.
- 73. Criterios curación LC Epitelización total y aplanamiento del borde de úlcera. Desaparición de la induración de la base. Cicatrización Desaparición de la linfangitis en caso de que haya ocurrido LM Involución de las lesiones infiltradas en mucosa Títulos de IFI por debajo de 1:16 LV Regresión de los síntomas agudos Prueba de Montenegro Normalidad CH Disminución esplenomegalia Titulos de IFI por debajo de 1:32
- 77. GRACIAS….
Notas del editor
- Figure 1. The life cycle of Leishmania parasites. Leishmania procyclic promastigotes differentiate in sandflies into infective, non-dividing metacyclic promastigotes, whichare located ready for transmission at the stomodeal valve (an invagination of theforegut into the midgut). During blood feeding, the sandfly regurgitates metacyclicpromastigotes, together with immunomodulatory parasite-derived proteophospho-glycans and various salivary components. The metacyclic promastigotes are thenphagocytosed by one of several possible cell types that are found in the localenvironment (FIG. 2) After establishing an intracellular residence, metacyclicpromastigotes transform into aflagellate amastigotes. Amastigotes undergoreplication within host cells, which rupture when too many amastigotes are present,allowing reinfection of local phagocytes. The transmission cycle is complete wheninfected phagocytes are taken up by another sandfly with the blood meal, andamastigotes then convert into promastigotes in the sandfly midgut.
- FIGURE 1 | The life cycle of Leishmania parasites. Leishmania procyclic promastigotes differentiate in sandflies into infective, non-dividing metacyclic promastigotes, which are located ready for transmission at the stomodeal valve (an invagination of the foregut into the midgut). During blood feeding, the sandfly regurgitates metacyclic promastigotes, together with immunomodulatory parasite-derived proteophosphoglycans and various salivary components. The metacyclic promastigotes are then phagocytosed by one of several possible cell types that are found in the local environment (Fig. 2). After establishing an intracellular residence, metacyclic promastigotes transform into aflagellate amastigotes. Amastigotes undergo replication within host cells, which rupture when too many amastigotes are present, allowing reinfection of local phagocytes. The transmission cycle is complete when infected phagocytes are taken up by another sandfly with the blood meal, and amastigotes then convert into promastigotes in the sandfly midgut.
- FIGURE 2 | Multiple cell types are involved in the uptake of Leishmania parasites. Metacyclic promastigotes are deposited in the dermis in a mixture of immunomodulatory salivary secretions and parasite-derived proteophosphoglycans. The impact of these factors on local phagocyte function is poorly defined. Metacyclic promastigotes from the initial inoculum (or those that have been released from infected neutrophils) are phagocytosed by tissue-resident macrophages and dermal dendritic cells (DCs). Capillary and other tissue damage resulting from the mechanical trauma of the bite may result in the release of endothelial alarmins, such as interleukin-33 (IL-33), which facilitates the recruitment of neutrophils. The neutrophils swarm around the extracellular metacyclic promastigotes, engulfing many in non-leishmanicidal vacuoles. The death of neutrophils releases metacyclic promastigotes that may be pre-conditioned for survival in other myeloid cells. Alarmins (such as high mobility group protein B1 (HMGB1) and IL-1β), which are released from ruptured neutrophils, possibly aid in attracting inflammatory monocyte-derived DCs (moDCs) to the local site. Infected inflammatory moDCs may facilitate parasite traffic to the draining lymph node. Long-term replication and perpetuation of the pathogen principally involves either macrophages or moDCs, depending on the parasite species. It is not known whether neutrophils are involved in amastigote uptake after the initial infection.
- FIGURE 3 | Phagosome fate is determined by factors from both the host and Leishmania spp. a | In human neutrophils, all phagosomes containing promastigotes fuse with myeloperoxidase (MPO)-containing primary granules. However, destruction of the parasites requires the additional fusion of tertiary and specific granules. Fusion of tertiary and specific granules induces a decrease in luminal pH and also results in an increase in the concentration of reactive oxygen radicals. In mouse neutrophils, it has been suggested that lipophosphoglycan (LPG) from the parasite has a role in regulating phagosome fate, but the fusion of specific granules has not been determined. b | Late endosomal markers such as lysosome-associated membrane protein 1 (LAMP1) and LAMP2 are found in phagosomes containing Leishmania major promastigotes in both immature dendritic cells (DCs) and mature DCs from mouse bone marrow. By contrast, recruitment of the small GTPase RAB7, which facilitates lysosomal fusion, was not observed in immature DCs; this suggests that inhibition of RAB7 recruitment could be a mechanism that is used by Leishmania spp. to ensure the transport of live parasites to lymph nodes118.
- FIGURE 4 | Iron wars within macrophages infected with Leishmania parasites. Fe2+ transporters from both the host (SLC11A1) and Leishmania spp. (LIT1) compete for phagosomal free iron. Studies in mouse macrophages that were infected with Leishmania donovani suggest that the resulting depletion of cytosolic Fe2+ may lead to activation of the host iron-responsive element binding proteins IRP1 and IRP2 (not shown)50. These proteins enhance the stability of the transferrin (TF) receptor (TFR) mRNA, which in turn leads to increased TFR-dependent uptake of extracellular Fe3+. Reduction of Fe3+ to Fe2+ within the early endosome is followed by iron transport into the cytosol, which is dependent upon the host transporter SLC11A2.
- FIGURE 5 | Lipid microdomains during Leishmania infection of macrophages. During the initial encounter, lipid microdomains on the plasma membrane of the macrophage have a role in directing parasite uptake and the entry of specific virulence factors such as major surface protein (MSP, also known as GP63). Virulence factors can also be transferred to the macrophage by parasite-produced exosomes. Once the promastigote has entered the phagosome, lipophosphoglycan (LPG) inserts into lipid rafts and inhibits phagosome–lysosome fusion. Additional metacyclic promastigote-derived virulence factors may cross the phagosome membrane using lipid microdomains or by exosomes, and thereby reach their cytosolic targets. Similar roles for lipid microdomains could be postulated for phagosomes containing amastigotes, although little data exist to directly support this. Altered lipid rafts may also be responsible for defective antigen presentation and CD40 signalling. MHC class II, major histocompatibility complex class II.
- FIGURE 6 | Cellular components of the anti-leishmanial immune response Monocytes infiltrate the site of infection and differentiate into dendritic cells (DCs). DCs become infected but fail to become activated, whereas local uninfected DCs upregulate major histocompatibility complex class II (MHC class II). Macrophages are also infected by the parasites. Uninfected DCs may pick up dead parasites or leishmanial antigen and become the critical antigen-presenting cells (APCs). CD4+ T cells are then activated and differentiate into T helper (TH1) cells, which produce interferon-γ (IFNγ), and this promotes parasite killing by infected cells and also further promotes the development of TH1 cells. Some CD4+T cells fail to become TH1 cells, and adopt a central memory T cell phenotype. CD8+ T cells recognizing leishmanial antigens are also activated and also produce IFNγ. Control of the response is largely mediated by the production of interleukin-10 (IL-10), which can come from several different cell types, including regulatory T (TReg) cells, TH1 cells, CD8+ cells, natural killer (NK) cells, B cells, macrophages and DCs.
- Light-microscopic examination of a stained bone marrow specimen from a patient with visceral leishmaniasis—showing a macrophage (a special type of white blood cell) containing multiple Leishmania amastigotes(the tissue stage of the parasite). Note that each amastigote has anucleus (red arrow) and a rod-shaped kinetoplast (black arrow). Visualization of the kinetoplast is important for diagnostic purposes, to be confident the patient has leishmaniasis. (Credit: CDC/DPDx)
- Borde HIPEREMICO, DEFINIDOM ELEVADO.