Este documento trata sobre la hipertensión arterial. En 3 oraciones o menos: La hipertensión arterial es un factor de riesgo importante para enfermedades cardiovasculares y se define como una presión sanguínea sistólica de 140 mmHg o más, o una presión diastólica de 90 mmHg o más. El tratamiento incluye modificaciones en el estilo de vida y medicamentos como diuréticos o inhibidores de ECA para reducir la presión arterial a niveles menores a 140/90 mmHg. La detección y control adecuado

1. Dra. Luz Arteaga Mora Medicina Interna APROFE - Cuenca

2. Elevación de la presión arterial a valores que incrementan el riesgo de daño en los lechos vasculares de órganos blanco como retina, cerebro, corazón y riñones.

3. La HTA es uno de los principales factores de riesgo de morbilidad y mortalidad cardiovascular

4. ¡ Conozca las cifras!

5. La presión arterial alta (o hipertensión) en los adultos se define como una presión sistólica igual a/ superior a 140 mm Hg; o una presión diastólica igual a/ superior a 90 mm Hg. La “prehipertensión” se define como una presión sistólica entre 120 y 139 o una diastólica entre 80 y 89.

6. Clasificación y manejo de la presión sanguínea en adultos > 18 años de edad COMORBILIDAD: Patología asociada(Cardiopatía isquémica-Insuficiencia Cardiaca-Diabetes-IRC-ACV ) MANEJO Terapia farmacológica inicial Clasificación de la PS PS sistólica, mmHg PS diastólica, mmHg Modificación estilo de vida Sin Comorbilidad Con Comorbilidad Normal <120 y <80 Motivar Pre-hipertensión 120-139 o 80-89 Si No se indica antihipertensivo Droga(s) antihipertensivas según Comorbilidad Hipertensión estadio 1 140-159 o 90-99 Si Diuréticos tipo tiazida para la mayoría, puede considerarse inhibidor de ECA Droga(s) antihipertensivas según Comorbilidad. Otros antihipertensivos (diuréticos, inhibidor ECA, BRA, BB, BCC) cuando se necesiten Hipertensión estadio 2 > 160 o > 100 Si Combinación de 2 drogas para la mayoría (generalmente diurético tipo tiazida e inhibidor de ECA o BRA o BB o BCC) Droga(s) antihipertensivas según Comorbilidad. Otros antihipertensivos (diuréticos, inhibidor ECA, BRA, BB, BCC) cuando se necesiten

7. ¿ Qu é causa la hipertensi ó n? En 90–95 por ciento de los casos de presión arterial alta, NO se conoce la causa. En muchos casos, la hipertensión es de origen congénito (hereditario).

8. ¿ Qu é causa la hipertensi ó n? Raza: los afroamericanos tienen una mayor probabilidad de tener hipertensión. El avance de la edad La obesidad/sobrepeso

9. Otros factores asociados con la hipertensi ó n El sedentarismo/falta de actividad física El consumo excesivo de alcohol Un alto consumo de sodio/sal, o sensibilidad a la sal El embarazo (incremento temporal) y algunos anticonceptivos orales

11. Evaluación clínica del paciente hipertenso Identificar la presencia de otros factores de riesgo cardiovascular Repercusión orgánica de la HTA: -Lesión de órgano diana -Enfermedad clínica asociada Cálculo del riesgo cardiovascular global del paciente

12. RIESGO DE ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR Para individuos entre 40-70 años, cada incremento de 20 mm Hg de la P. sistólica o 10 mm Hg de la presión diastólica, el riesgo de ECV se duplica. Por ello, el término de prehipertensión reconoce la necesidad de aumentar la educación a los profesionales y población a los fines de reducir la PS para prevenir la HTA.

13. Medición exacta de la PS en consultorio Debe ser realizada con el método auscultatorio con un instrumento calibrado. Sentada, por lo menos 5 minutos con los pies en el suelo y el brazo a nivel del corazón. La medida en posición de pie es usada periódicamente, especialmente en aquellos con riesgo de hipotensión postural. Brazalete 80% del brazo y por lo menos 2 medidas.

15. TRATAMIENTO Metas de la terapia La meta definitiva en salud pública para la terapia antihipertensiva es la reducción de la morbilidad y mortalidad renal y cardiovascular. El foco primario debe estar en lograr la meta de SBP. El tratar la SBP y la DBP hacia dianas <140/90 mmHg está asociado con una disminución de las complicaciones de enfermedades cardiovasculares (CVD). En pacientes con hipertensión y diabetes o enfermedad renal, la meta de presión sanguínea (BP) es <130/80 mmHg.

16. TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO Instaurar incluso cuando se prescribe tratamiento farmacológico No fumar Evitar el sobrepeso Ejercicio físico Dieta hiposódica Limitar el consumo de alcohol Effects of Excessive Long-Term Exercise on Cardiac Function and Myocyte Remodeling in Hypertensive Heart Failure Rats Hypertension. 2007;50:410

17. TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO Adherence to a DASH-Style Diet and Risk of Coronary Heart Disease and Stroke in Women .Arch Intern Med. 2008;168(7):713-720.

19. Tratamiento farmacológico Existen datos de estudios de desenlace clínico que demuestran que la disminución de la presión sanguínea con varias clases de drogas reducirán las complicaciones de la hipertensión. El recién publicado Antihypertensive and Lipid Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT), los diuréticos han sido inigualados en la prevención de complicaciones cardiovasculares de la hipertensión. Los diuréticos tipo tiazida deben usarse como terapia inicial para la mayoría de los pacientes con hipertensión, bien sea solos o en combinación con una de las otras clases .

20. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO Los alfa-bloqueantes no se recomiendan como tratamiento inicial de la HTA Effects of different regimens to lower blood pressure on major cardiovascular events in older and younger adults: meta-analysis of randomised trials. Blood Pressure Lowering Treatment Trialists’ Collaboration BMJ 2008;336:1121-1123 diuréticos beta-bloqueantes calcioantagonistas IECA ARA-II alfa-bloqueantes

22. Algoritmo para el tratamiento de la hipertensión Modificaciones del estilo de vida No en la meta de PS (<140/90 mmHg o <130/80 mmHg para aquellos con diabetes o enfermedad renal crónica Selección de drogas iniciales Hipertensión sin Comorbilidad Hipertensión con Comorbilidad Hipertensión estadio 1 (PS sistólica 140-159 mmHg o PS diastólica 90-99 Hg) Diuréticos tipo tiazida para la mayoría Puede considerarse inhibidor de ECA, BRA, BB, BCC o una combinación Hipertensión estadio 2 (PS sistólica > 160 mm Hg o PS diastólica > 100 mmHg) Combinación de 2 drogas para la mayoría (Generalmente diurético tipo tiazida e Inhibidor ECA o BRA o BB o BCC) Drogas para las indicaciones con Comorbilidad Otros antihipertensivos (diuréticos, inhibidor de ECA, BRA, BB, BCC) cuando se necesiten No en la meta de PS Optimizar dosis o agregar otras drogas hasta lograr la meta de PS .

23. Lograr el control de la presión sanguínea en pacientes individuales La mayoría de los pacientes que son hipertensos requerirán dos o más medicamentos antihipertensivos . La adición de una segunda droga de una clase diferente debe iniciarse cuando el uso de una sola droga en dosis adecuados no logra obtener la meta de presión sanguínea. Cuando la presión sanguínea es 20/10 mmHg superior a la meta, debe considerarse iniciar la terapia con dos drogas Seguimiento y monitoreo Intervalos aproximados de un mes hasta lograr la meta de presión sanguínea Luego de lograr la meta de presión sanguínea y estabilizarla, las visitas de seguimiento pueden ser generalmente de intervalos de 3-6 meses. Debe considerarse la terapia con aspirina en dosis baja .

24. Annals of Internal Medicine 2008;148:904-914

26. Crisis hipertensivas Emergencia hipertensiva - Compromiso vital por lesión en órgano diana -reducir la PA de modo urgente Tratamiento con labetalol y remisión a Urgencias hospitalarias No emplear nifedipino sublingual ni furosemida intramuscular Urgencia hipertensiva - No existe compromiso vital por lesión en órgano diana -Reducir la PA de modo subagudo Tratamiento con captopril, atenolol o labetalol administrados por vía oral No emplear nifedipino sublingual ni furosemida intramuscular

27. Hipertensión en el embarazo Elección  -metildopa BBQ (incluyendo labetalol) (en 1er-2º trimestre se han asociado a bajo peso al nacer) Alternativas de segunda línea ACA (nifedipino de liberación retardada) hidralazina Contraindicados IECAs/ARA2 diuréticos (salvo si fallo cardiaco en preeclampsia)

28. DEFINICION de los trastornos hipertensivos en el embarazo • HIPERTENSION GESTACIONAL ( Hipertensión inducida por embarazo • PREECLAMPSIA • HIPERTENSION CRONICA ( preexistente) • PREECLAMPSIA SOBREIMPUESTA (a la hipertensión crónica) • Eclampsia

29. HIPERTENSION EN EL EMBARAZO DIFICIL DE CLASIFICAR HIPERTENSION INDUCIDA POR EL EMBARAZO P R E E C L A M P S I A ECLAMPSIA HIPERTENSION ESENCIAL

31. Factores de riesgo asociados a trastornos hipertensivos en embarazo • Adolescencia - edad avanzada • Cambio de pareja • Educación nivel socioeconómico • Obesidad • Primigesta embarazo gemelar • Antecedentes familiares • Enf. trofoblásticas • Nefropatías • Diabetes • Enfermedades autoinmunes

32. HIPERTENSION GESTACIONAL • HIPERTENSION DESCUBIERTA DESPUES DE LAS 20 SEMANAS SIN PROTEINURIA • RETORNA A VALORES NORMALES 12 SEMANAS DESPUES DEL PARTO

33. PREECLAMPSIA • TRASTORNO MULTISISTEMICO DE LA GESTACION QUE SE MANIFIESTA CON HIPERTENSION Y ALBUMINURIA • RARAMENTE APARECE ANTES DE LAS 20 SEMANAS

34. HIPERTENSION CRONICA (Preexistente ) • Hipertensión diagnosticada antes del embarazo • O durante las primeras 20 semanas excluyendo enfermedades trofoblásticas • Hipertensión que persiste mas allá de 12 semanas en el puerperio

35. Tratamiento – ambulatorio • Hipotensores orales: • Alfametil dopa agonista alfa adrenergico • 250 a 500 mgs cada 12,8,6 horas • Tope 4 gramos dias tarda 4 horas en actuar. • Nifedipina retard bloqueante canales calcio 10 a 40 mgs cada 12,8,6 horas tope 120 mgs/dia preferido para urgencia hipertensiva actua en 10ª 15 minutos

36. Tratamiento- ambulatorio • Hipotensores orales: • Atenolol 5º a 200 mgs cada 12 a 24 horas beta bloqueante se asocia a RCIU • Labetalol 200 a 1200 mgs dosis 2 a 4 x dia de eleccion para formas mas severas

38. HIPERTENSION INFANTIL Esta aumentando la prevalencia de la Hipertensión Arterial Infantil, en relación con la mayor frecuencia de la obesidad infantil, que tiene ya, características epidémicas y por otra parte, plantean las dificultades para su diagnóstico, ya que los niveles de presión arterial, varían según edad, sexo y estatura, lo que hace difícil su memorización para los pediatras. Under diagnosis of Hypertension in Children and Adolescents JAMA Vol. 298 No. 8, August 22/29, 2007

39. Perspectivas futuras de la utilización de vacunas en el control de la HTA. Para esto diseñaron un estudio doble ciego multicéntrico, aleatorio prospectivo versus placebo, en donde se enrolaron 72 pacientes con hipertensión moderada, demostrándose una reducción en las mediciones basales de la presión arterial matutina en el grupo en donde utilizaron 300 μg de vacuna. No se demostraron efectos adversos serios en los pacientes estudiados. Effect of immunisation against angiotensin II with CYT006-AngQb on ambulatory blood pressure: a double-blind, randomised, placebo-controlled phase IIa study. The Lancet 2008; 371:821-827 HIPERTENSION ARTERIAL UN SALTO AL FUTURO

40. ?????

41. GRACIAS