Este documento describe la cirrosis hepática como un problema de salud pública en Chile, particularmente en las regiones del sur. Discute factores epidemiológicos, sociales y culturales relacionados con la enfermedad, incluyendo su mayor prevalencia en hombres, su asociación con la pobreza y áreas rurales, y el estigma experimentado por pacientes. También analiza cómo la construcción social de la masculinidad puede vincularse a comportamientos de riesgo que contribuyen a las altas tasas de mortalidad por cirrosis alcohólica en hombres.

1. Cuidados integrales en la cirrosis hepática: aspectos sanitarios, culturales y familiares
1.- Introducción:
La cirrosis hepática corresponde al estadio final de las hepatopatías crónicas y se caracteriza, a
nivel patológico, por tres aspectos específicos: fibrosis, nódulos parenquimatosos y alteración de la
arquitectura hepática (Crawford, J., 2000). Una vez establecida, se torna irreversible y puede evolucionar
clínicamente hacia una insuficiencia hepática crónica con diversas manifestaciones como ictericia, ascitis,
hipertensión portal, encefalopatía hepática e inmunodepresión. Su principal etiología es la cirrosis hepática
alcohólica, aunque también puede deberse a hepatitis víricas, enfermedades biliares, esteatohepatitis no
alcohólica, medicamentos y enfermedades hereditarias o metabólicas (Chung, R., Podolsky, D., 2006).
2.- La cirrosis hepática, un problema de salud pública nacional, pero sobretodo regional
Desde una perspectiva epidemiológica, la cirrosis hepática representa una causa frecuente de
muerte. En la década de los ochenta, nuestro país tenía una de las mayores tasas de mortalidad a nivel
mundial por esta enfermedad (Méndez, N., Villa, A., Zamora, D., Morales, D., Uribe, M., 2007). Durante el
período 1990-2007, la mortalidad específica por cirrosis hepática ha presentado una tendencia a la
disminución, llegando a una tasa ajustada de 18,56 muertes por 100.000 habitantes. Al comparar según sexo,
se observa que la tasa mortalidad ajustada en hombres triplica la de las mujeres (28,51 muertes por
100.000 habitantes versus 8,59 muertes por 100.000 habitantes). En relación a su etiología, un 46,26% de las
defunciones corresponden a cirrosis hepática alcohólica. En este subgrupo, la tasa de mortalidad
ajustada en hombres quintuplica a la de las mujeres (15,09 muertes por 100.000 habitantes versus 2,7
muertes por 100.000 habitantes) (Alonso, F., Garmendia, M., De Aguirre, M., Searle, J., 2010).
El estudio de carga de enfermedad 2007 estableció que la cirrosis hepática era en nuestro país la
quinta causa específica que aportaba con mayor carga atribuible de enfermedad (122.088 años de vida
saludable perdidos ajustados por discapacidad o AVISA). En el caso de los hombres, esta enfermedad era
la tercera causa específica con mayor carga atribuible (92.393 AVISA), superando otros problemas de
salud frecuentes como los accidentes de tránsito (84.367 AVISA), la enfermedad isquémica del corazón
(42.711 AVISA) y las enfermedades cerebrovasculares (36.907) (Ministerio de Salud, 2007).
A nivel regional, este problema es aún más acuciante, siendo las comunas de las provincias de
Concepción, Ñuble y Bío-Bío aquellas con mayor tasa de mortalidad a nivel nacional por la enfermedad
(Icaza, G., Nuñez, L., Torres-Avilés, F., Díaz, N., Villarroel, J., Soto, A., Correa, G., 2013). De hecho, para el
año 2011 la cirrosis hepática correspondió a la tercera causa específica de muerte en la región del Bío
Bío (30,06 muertes por 100.000 habitantes), siendo antecedida sólo por las enfermedades cerebrovasculares
(59,35 muertes por 100.000 habitantes) y la enfermedad isquémica del corazón (43,83 muertes por 100.000
habitantes) (Ministerio de Salud, 2013).
A pesar de ser un problema de salud sumamente relevante y vigente, la mayor parte de los estudios
epidemiológicos orientados a profundizar las causas de la cirrosis hepática fueron realizados durante la
década del sesenta y setenta. Una de las pocas investigaciones realizadas durante los últimos años sobre el
tema, fue el estudio ecológico de Madrid y Montoya (2006) en cual se observó que en el Servicio de Salud
Concepción la tasa de mortalidad comunal por cirrosis hepática presentaba una correlación positiva con el
porcentaje de pobreza (+0,48) y el porcentaje de personas sin acceso a agua potable (+0,51) y una correlación
negativa con el promedio de ingresos (-0,45), el promedio de escolaridad (-0,37), el porcentaje de población
urbana (-0,43) y el porcentaje de trabajadores con estatus ocupacional alto (-0,51). Con estos escasos datos
podemos plantear que la enfermedad parece presentarse de forma más frecuente en comunas rurales y
pobres.

2. En relación al consumo de alcohol, la Encuesta Nacional de Salud 2009-2010 informa que un 2,97%
de los bebedores consumen alcohol de forma diaria, siendo esta prevalencia mayor en hombres que en
mujeres (5% versus 1,05% ). De acuerdo al cuestionario AUDIT aplicado en esta misma encuesta, un 1,13%
de la población tiene consumo problema de alcohol (16 a 19 puntos) y un 0,77% tiene dependencia al alcohol
(20 puntos y más) (Ministerio de Salud, 2010a). Es bastante probable que estas cifras sean mayores y exista
un bajo reporte debido al ocultamiento de la enfermedad por el sesgo de deseabilidad social, entre otros
factores (Iciar, B., Sordo, L., Pulido, J., Vallejo, F., Sarasa-Renedo, A., Bravo, M., 2014).
3.- La estigmatización del paciente cirrótico, un elemento a considerar en la provisión de cuidados
Según plantea Goffman ([1963] 2010), toda “[…] sociedad establece los medios para categorizar a
las personas y el complemento de atributos que se perciben como corrientes y naturales” (pág. 13). Desde
esta perspectiva, el estigma hace referencia a “[…] un atributo profundamente desacreditador” (pág. 15).
Usualmente, son las enfermedades más vistosas las que producen en el resto de los personas un juicio moral
(Allué, M. 2012). En el caso de la cirrosis hepática, este juicio moral se relaciona con el estereotipo del
alcohólico, quien se considera como alguien con una debilidad del carácter que debe ser culpabilizado por su
enfermedad (Room, R., 2005).
Los estudios sobre el estigma en cirrosis hepática son escasos. Una investigación realizada en
Estados Unidos en pacientes con esta enfermedad, demostró que casi un 90% de ellos refiere haberse
sentido estigmatizado. La mayoría de ellos declaró que la gente usualmente asumía que eran bebedores y los
culpaban por su enfermedad. Más de la mitad mencionó que algunos médicos y enfermeras no se sentían a
gusto atendiendo pacientes con enfermedades hepáticas. Las personas que se sintieron más estigmatizadas
tenían menor apoyo social, peor calidad de vida, más síntomas depresivos y menor búsqueda de
atención médica (Vaughn-Sandler, V., Sherman, C., Aronsohn, A., Volk, M., 2014).
El estigma en la cirrosis hepática debe ser abordado explícitamente en la atención clínica de estos
pacientes. No debemos olvidar que es un cuadro crónico y progresivo y que requiere de múltiples cuidados.
Actuar de forma prejuiciada en su atención puede llevar a un proceso de marginación y exclusión social,
tanto en su familia y comunidad, como en los servicios de atención sanitaria (Room, R., 2005). Cuando la
enfermedad avanza, deben ser proveerse cuidados paliativos con el objetivo de otorgar dignidad en la etapa
final de la vida. Lamentablemente, en la cirrosis hepática, esto rara vez ocurre de forma oportuna o adecuada
(Poonja, Z., Brisebois, A., Veldhuyzen, S., Tandon, P., Meeberg, G., Karvellas, C., 2014).
4.- Masculinidad y alta mortalidad por cirrosis en hombres: atando cabos socio-culturales
Otra variable cultural relacionada con la cirrosis hepática es la masculinidad. La masculinidad
corresponde a la construcción cultural del género que designa los roles de los hombres en la sociedad.
Desde esta perspectiva, ciertas instituciones sociales, como la familia, la escuela y los medios de
comunicación, son las que a través del lenguaje y el comportamiento entregan los roles y actitudes que los
niños y niñas internalizarán y harán propias (Berger, P., Luckmann, T., 2006). El rol de género masculino se
construye de forma dinámica e interactiva con el rol de género femenino, estableciendo valoraciones y
prácticas muchas veces dicotómicas. En el caso de la cirrosis hepática, estas valoraciones y prácticas
divergentes tendrán relación con la exposición a los riesgos y la evasión de las conductas de auto-cuidado.
Las investigaciones realizadas desde una perspectiva de género han demostrado sistemáticamente
una mayor exposición a los riesgos en hombres que en mujeres; observándose como consecuencias en este
grupo: más enfermedades cardiovasculares, más lesiones y muertes por violencia y más enfermedades
producto del consumo de alcohol y drogas (Sabo, D., 2000; Courtenay, W., 2000). La cirrosis hepática, en
este contexto, no es la excepción (Ministerio de Salud, 2007; Alonso, F.et al, 2010).

3. Uno de los estudios más interesantes realizados en Latinoamérica respecto a la masculinidad fue la
investigación “Hacerse Hombres” en la cual se entrevistó a adolescentes y jóvenes de la región con el
objetivo de identificar las consecuencias para la salud de la construcción de la identidad de género masculino.
La principal conclusión de este estudio, fue que los jóvenes, en el proceso de hacerse hombres, no actúan en
función del cálculo de riesgos de la ciencia médica, sino en función de un riesgo superior para ellos: el de
poner en duda su masculinidad (Aguirre, R., Güell, P., 2002).
Según esta investigación existe un mandato de la masculinidad que tiene “[…] la fuerza de lo
natural y la tensión del deber ser” (Aguirre, R., Güell, P., 2002, pág. 13). Este mandato es una construcción
histórica, cultural, psicosocial y relacional que proviene de múltiples lugares: el sí mismo, la mujer, la familia
y los pares. El mandato nunca está cumplido absolutamente, sino que más bien existe en una transición
continua entre la hombría y la no-hombría que se manifiesta en conductas personales. Muchas de estas
conductas masculinas están estereotipadas, como son el consumo de alcohol, la violencia física y los piropos.
Sin embargo, hay otras no, lo cual induce a la incertidumbre del mandato. Tal como plantean los autores, en
“[…] los adolescentes hay un temor al equívoco, el cual muchas veces es evitado mediante conductas
teatralizadas masculinas, las cuales son, precisamente conductas límites o de riesgos” (Ibid, pág. 15).
Lo interesante de esta investigación, es que conecta el mandato de género masculino con la
exposición a los riesgos y la evasión de las conductas auto-cuidado, haciendo su transformación altamente
refractaria a las pedagogías tradicionales. Vale la pena preguntarse, hasta qué punto las elevadas cifras de
mortalidad por cirrosis hepática alcohólica en la región tienen relación con una socialización de género
masculino en crisis, instituida a través de procesos de marginación espacial y exclusión del mercado laboral
(Bourgois, P. [2003] 2010). Considerar este aspecto resulta fundamental al plantear estrategias de promoción
de la salud y prevención de esta enfermedad.
4.- Integrando aspectos sanitarios y culturales en la provisión de cuidados a pacientes cirróticos.
Hasta ahora, hemos visto que la cirrosis hepática es una causa frecuente de mortalidad a nivel local,
que su prevalencia es mayor en hombres y que se asocia a conductas vinculadas a una socialización de género
masculino que los expone a situaciones de riesgo y a un menor auto-cuidado. Asimismo, hemos visto que
existe una vinculación de la enfermedad con la pobreza y la ruralidad y que las personas con cirrosis hepática
están expuestas a procesos de estigmatización y marginación a nivel familiar, comunitario y sanitario. Todos
estos elementos deben ser integrados en los planes de cuidados a personas con cirrosis hepática.
4.1.- Estableciendo el diagnóstico: no sólo la dependencia al alcohol lleva a la cirrosis hepática
Se debe sospechar la presencia de cirrosis hepática en todo paciente con dependencia al alcohol,
sobre todo en aquellos con un patrón de consumo prolongado. Debemos recordar que la fuerte carga moral
asociada a la enfermedad lleva en muchas ocasiones a su ocultamiento, sobre todo en mujeres (Blume, S.,
1986).
Si bien la dependencia al alcohol es la principal causa de la cirrosis hepática, también se debe
sospechar en otros grupos poblacionales. Un grupo en el cual hay que estar atento, son las personas con
conductas sexuales de riesgo o que hayan recibido transfusiones sanguíneas antes de 1990, ya que pueden
estar contagiados con el virus de hepatitis B o C. Otro grupo significativo, son las personas con obesidad, ya
que pueden evolucionar a una esteatohepatitis no alcohólica y eventualmente a una cirrosis hepática. Un
tercer grupo en el cual hay que sospechar la enfermedad, son las personas con enfermedades colestásicas
prolongadas como la cirrosis biliar primaria, la colangitis esclerosante primaria, entre otras. Causas más raras
son la hepatitis auto-inmune, la toxicidad por medicamentos como la amiodarona y las causas metabólicas o
hereditarias como la fibrosis quística, la hemocromatosis y la enfermedad de Wilson (Chung, R., Podolsky,
D., 2006).

4. En estadios precoces, las manifestaciones de la enfermedad son sutiles. Se puede observar
anorexia, fatiga, náuseas o dolor en el hipocondrio derecho. Al examen físico, puede palparse un hígado duro
y nodular. En la medida que la enfermedad avanza puede observarse ictericia, edema generalizado, baja de
peso, esplenomegalia, arañas vasculares, ginecomastia, pérdida de vello genital y axilar, atrofia testicular,
asterixis, confusión e incluso coma (Chung, R., Podolsky, D., 2006).
Los exámenes de laboratorio e imágenes resultan fundamentales para apoyar el diagnóstico. En el
nivel primario de atención, se pueden solicitar enzimas hepáticas como la GOT, GPT, GGT y fosfatasas
alcalinas, bilirrubina total, directa e indirecta, albúmina, pruebas de coagulación, hemograma, antígeno de
superficie anti-VHB y anticuerpo anti-VHC. Se puede solicitar también una ecografía abdominal que es
relativamente sencilla y accesible. Esta técnica permite visualizar la arquitectura hepática, el flujo portal y el
tamaño del bazo y tiene una alta sensibilidad (84% ) y especificidad (86,7% ) para el diagnóstico de
cirrosis (Macías, M., Rendón, P., Ramos, M., Troteiro, L., Serrano, M., 2011).
4.2.- Estableciendo el pronóstico: primer paso para planificar los cuidados
Una vez confirmada la cirrosis hepática, se puede clasificar según su pronóstico utilizando criterios
como el de Child-Pugh y el MELD. El criterio de Child Pugh considera la presencia de ascitis, bilirrubina,
albúmina, tiempo de protrombina y encefalopatía y clasifica la enfermedad en: (a) Grado A o enfermedad
compensada, (b) Grado B o compromiso funcional significativo y (c) Grado C o enfermedad descompensada.
La sobrevida fluctúa desde un 85% a dos años en el grado A, a un 35% en el grado C. El criterio de MELD
se calcula a través de una fórmula matemática que considera la bilirrubina, INR y creatinina. La sobrevida a
tres meses con este criterio fluctúa entre 71,3% a tres meses a menos de un 1,9% (Duran, F., Valla, D., 2005).
Un paciente con cirrosis hepática compensada puede ser controlado cada 6 meses a nivel
ambulatorio. Un paciente complicado o descompensado debe ser evaluado de forma coordinada en los
diferentes niveles de atención. Participan en su cuidado: internistas, gastroenterólogos, paliativistas, médicos
de familia, entre otros actores (Grattagliano, I., Ubaldi, E., Bonfrate, L., Portincasa, 2011).
4.3.- Aspectos generales del manejo de pacientes cirróticos: evitar la progresión y mejorar la nutrición
Uno de los principales objetivos del manejo es evitar la progresión de la enfermedad. Para realizar
esto se deben tomar medidas específicas según su etiología. En el caso de hepatopatía alcohólica, lo más
importante es la abstinencia. Debido a que usualmente existe una dependencia al alcohol, la desintoxicación
debe ser supervisada y apoyada por la familia y el equipo de salud. En el caso de la esteatohepatitis no
alcohólica, lo más importante es la realización de cambios en el estilo de vida que permitan bajar de peso y
mejorar la resistencia a la insulina (Starr, P., Raines, D., 2011). En el caso de las hepatitis virales, el paciente
debe ser derivado al nivel secundario para un eventual manejo con antivirales (Ministerio de Salud, 2010).
Otro aspecto a considerar en el cuidado del paciente cirrótico es la nutrición. La desnutrición
proteico-calórica es frecuente en pacientes con dependencia al alcohol. Asimismo, es usual observar déficit
en vitaminas y minerales, como vitamina A, vitamina D, vitamina B1 (tiamina), vitamina B6 (piridoxina),
folato y zinc. Para manejar esto se puede solicitar una evaluación nutricional y suplementar la alimentación
con polivitamínicos, ácido fólico, vitamina K y complejo B inyectable (Grattagliano, I. et al, 2011).
4.4.- Manejo oportuno y adecuado de las complicaciones: mejorando la calidad de vida
La ascitis es la complicación más frecuente de la cirrosis hepática y corresponde a la principal causa
de hospitalización. Son factores determinantes de ésta, la hipertensión portal, la síntesis reducida de albúmina,
la disminución de la presión oncótica y la retención del sodio. A nivel ambulatorio, puede ser manejada con
diuréticos, restricción del sodio en la dieta y evitando el uso de anti-inflamatorios no esteroidales (AINEs).

5. Los diuréticos utilizados son la espironolactona en dosis de 100 a 400 mg al día y la furosemida en dosis
de 40 a 60 mg al día. En caso de ascitis refractaria, se puede realizar paracentesis o infusión de albúmina
(Starr, P., Raines, D., 2011).
Otra complicación frecuente es la hipertensión portal que lleva al desarrollo de várices esofágicas y
una potencial hemorragia digestiva alta. En pacientes de alto riesgo se debe incorporar a la terapia crónica el
uso de beta-bloqueadores no selectivos (por ejemplo, propranolol) teniendo como objetivo reducir la
frecuencia cardíaca en un 25% . La endoscopía digestiva alta en el caso de las várices esofágicas tiene la
función de ser diagnóstica y terapéutica (Starr, P., Raines, D., 2011).
La tercera complicación más frecuente en la cirrosis es la encefalopatía hepática que se produce por
la acumulación de neuro-toxinas en la circulación cerebral. Sus manifestaciones van desde cambios en la
personalidad hasta el coma. Cuando aparecen estas alteraciones se debe investigar la existencia de
desequilibrios hidroelectrolíticos, constipación, infecciones, sangrado intestinal y uso inapropiado de
sedantes. Puede ser manejada con el uso de laxantes como la lactulosa y antibióticos como la neomicina
(Starr, P., Raines, D., 2011; Grattagliano, I. et al, 2011).
5.- Familia y cirrosis: la complejidad de cuidar al que hizo daño
La familia es la principal encargada de proveer los cuidados a los pacientes con pérdida de la
independencia funcional. En la cirrosis hepática, esto sucede en las etapas intermedias y avanzadas de la
enfermedad. Las múltiples necesidades de los pacientes cirróticos muchas veces complican a sus cuidadores ,
quienes deben encargarse de responder a las urgencias, apoyar en el uso de medicamentos, acompañar a los
controles, entre otras tareas.
En el caso de la cirrosis hepática alcohólica, muchas veces las familias han estado marcadas por la
situación de dependencia al alcohol del padre o la madre, lo cual ha llevado a una provisión de cuidados
negligentes y a una adopción de roles parentales en los hijos (Pasternak, A., Schier, K., 2012). En algunos
casos, la dependencia ha estado vinculada a situaciones de franca disfuncionalidad familiar y violencia. En
estos casos la atención familiar resulta compleja y se requiere de la realización de consejerías familiares
orientadas a reparar los vínculos dañados y organizar los cuidados.
Otro aspecto relevante, es que los hijos e hijas de padres con dependencia al alcohol tienen con
más frecuencia problemas con el consumo de alcohol y trastornos depresivos en la vida adulta (Anda,
R., Whitfield, C., Felitti, V., Chapman, D., Edwards, V., Shanta, D., Williamson, D., 2002). Es por esto que,
en el caso de evaluar a una familia con un padre o madre con cirrosis, se debe poner atención en la salud
mental de los otros integrantes del hogar.
6.- Conclusión
La cirrosis hepática es todavía una enfermedad frecuente en nuestro país, sobretodo en zonas rurales
y empobrecidas de la región. Afecta de mayor manera a hombres que a mujeres y está sujeta a procesos de
estigmatización que llevan a la marginación y la exclusión social. Desde una perspectiva familiar, destaca la
dificultad de proveer cuidados ante una historia familiar de disfunción y violencia.
A nivel ambulatorio se pueden abordar aspectos generales relacionados con el diagnóstico, el
pronóstico y el tratamiento. En el caso de una enfermedad avanzada, se debe cautelar el seguimiento y las
coordinaciones entre los distintos niveles de atención sanitaria. Debido al estigma atribuido a la enfermedad,
se requiere estar atento a posibles quiebres en el proceso de atención buscando proveer cuidados oportunos y
adecuados.

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