El documento define y clasifica los diferentes tipos de diarrea aguda, persistente y crónica. 1) La diarrea aguda dura de 3 a 7 días y generalmente es auto limitada, mientras que la diarrea persistente dura más de 14 días. 2) Existen varias causas de diarrea como infecciones virales, bacterianas o parasitarias, así como problemas no infecciosos. 3) Es importante realizar una evaluación clínica para determinar el grado de deshidratación y establecer el diagnóstico y tratamiento correctos.

1. DIARREA AGUDA, PERSISTENTE Y
CRONICA
Dr. Juan F. Rivera Medina
Servicio de Gastroenterología,
Hepatología y Nutrición
INSN

2. DIARREA AGUDA,
PERSISTENTE Y CRONICA
DIARREA:
Excesiva perdida de agua y electrolitos a través de
las heces
La OMS la define como > de 3 deposiciones
sueltas en 24 horas.
Termino de episodio agudo de diarrea: 2 dias sin
diarrea.
Flujo fecal en niños: < a 5 g/Kg./ día.
JRIVERAMEDINA 2
-Dalby-Payne J Elliott E. Gastroenteritis in children. Clinical Evidence 2006. BMJ Publishing Group.
-Garrett C. Zella and Esther J. Israel. Chronic Diarrhea in Children. Pediatrics in Review 2012;33;207-18
- Giannattasio A, Guarino A and Lo Vecchio A. Management of children with prolonged diarrhea [version 1;
referees: 3 approved] F1000Research 2016, 5(F1000 Faculty Rev):206

3. DIARREA AGUDA
Tercera causa de morbimortalidad en nuestro País
( 2000)
Se define a la diarrea como el aumento de la
frecuencia, contenido líquido, y volumen de las
heces.
• IMPORTANTE LA EDAD Y TIPO DE
ALIMENTACION QUE RECIBE EL NIÑO
JRIVERAMEDINA 3

4. DIARREA AGUDA,
PERSISTENTE Y CRONICA
Definiciones Operacionales:
DIARREA AGUDA o GASTROENTERITIS AGUDA
DIARREA PROLONGADA
DIARREA PERSISTENTE
DIARREA CRONICA
DIARREA POST INFECCIOSA
DIARREA INTRATABLE
DIARREA CONGENITA
JRIVERAMEDINA 4
- Giannattasio A, Guarino A and Lo Vecchio A. Management of children with prolonged diarrhea [version 1;
referees: 3 approved] F1000Research 2016, 5(F1000 Faculty Rev):206

5. DIARREA AGUDA,
PERSISTENTE Y CRONICA
ENFERMEDAD DIARREICA AGUDA
DIARREA AGUDA. Episodio agudo,
generalmente auto limitado y que dura 5-7 días
(usualmente infeccioso, combinado con fiebre
y/o vómitos). Se le llama también
GASTROENTERITIS AGUDA.
JRIVERAMEDINA 5

6. DIARREA AGUDA,
PERSISTENTE Y CRONICA
ENFERMEDAD DIARREICA AGUDA:
DIARREA AGUDA. Puede ocurrir durante
infecciones extra- intestinales (ej. infecciones
urinarias, infecciones virales respiratorias),
intoxicación alimentaria, afección secundaria
de intestino (ej. Quimioterapia, radioterapia) u
otras enfermedades intestinales y extra-
intestinales como apendicitis aguda
JRIVERAMEDINA 6

7. DIARREA AGUDA,
PERSISTENTE Y CRONICA
DIARREA PROLONGADA.
Inicia como diarrea aguda pero persiste desde 7
a 14 días.
Se asocia a infecciones persistentes o afección
intestinal post-infecciosa (ej. Malabsorción de
Carbohidratos, Síndrome de sobre crecimiento
bacteriano) Algunos autores le llaman diarrea
aguda prolongada (acute-protracted diarrhea
JRIVERAMEDINA 7

8. DIARREA AGUDA,
PERSISTENTE Y CRONICA
DIARREA PERSISTENTE.
Diarrea que dura mas de 14 días, se asocia
usualmente con perdida de peso, acarreando
severo compromiso nutricional y requiere
manejo de este problema.
Excluye enfermedad celiaca y enfermedad
inflamatoria intestinal.
JRIVERAMEDINA 8

9. DIARREA AGUDA,
PERSISTENTE Y CRONICA
DIARREA CRONICA.
Diarrea que puede ser considerada sinónimo de
diarrea persistente. La OMS usa esta definición
mas que D. persistente.
La Diarrea crónica no tiene inicio agudo y es
una manifestación de una alteración estructural
e inflamatoria mas severa.
Episodios que duran mas de 4 semanas.
JRIVERAMEDINA 9

10. DIARREA AGUDA,
PERSISTENTE Y CRONICA
DIARREA POST- INFECCIOSA.
Diarrea que sucede después de un episodio
agudo de Gastroenteritis Aguda y dura mas de
7 a 14 días. Se considera en este episodio a la
diarrea prolongada.
JRIVERAMEDINA 10

11. DIARREA AGUDA,
PERSISTENTE Y CRONICA
DIARREA INTRATABLE.
Diarrea No Infecciosa que dura mas de 14 días
y que no responde al manejo estricto del
hospital.
Típicamente ocurre en menores de 3 meses (no
exclusivo)
Necesitan de manejo parenteral y se relaciona
con lata mortalidad
JRIVERAMEDINA 11

12. DIARREA AGUDA,
PERSISTENTE Y CRONICA
DIARREA CONGENITA.
Enteropatía heredada con un típico inicio
temprano en la vida.
La diarrea crónica representa su principal
manifestación
La diarrea puede ser un componente mas o
parte de alteración de varios órganos o
enfermedad sistémica
JRIVERAMEDINA 12

13. TIPOS DE DIARREA
(a) Dependiendo de la duración.
Diarrea Aguda 3 - 7 días
Prolongada 8 - 14 días
Persistente > 14 días
(b) Dependiendo de las características de las heces.
Diarrea acuosa --- Secretoria y Osmótica
Diarrea con sangre --- Sangre y moco (Disentería)
(c) Severidad de la diarrea
Diarrea con desnutrición severa
Diarrea con Infección HIV
Diarrea con otros estados de deficiencia inmune.
JRIVERAMEDINA 13

14. 14
DIARREA :
• American Academy of Pediatrics. Pediatrics 1996; 97: 424
• Guerrant et al. Clin Infect Dis 2001; 32: 331
0 días 7 días 30 días 60 días
Dr. Juan Rivera Medina 14

15. DIARREA AGUDA:
ETIOLOGIA:
Infecciosa
Drogas o
medicamentos
Viral
Bacteriana
Parasitaria
Micótica
Intoxicación Alimentaria
Diarrea del Viajero
JRIVERAMEDINA 1515
Dalby-Payne J Elliott E. Gastroenteritis in children. Clinical Evidence 2006.
BMJ Publishing Group.

16. Epidemiología
La diarrea aguda (DAI) es todavía la tercera causa de muerte en los
menores de 5 años en países pobres
La disentería causa 10% de casos de DAI y 15% de las muertes por
DAI
Ocasiona desnutrición o la agrava si ya estaba presente
Armenta riesgo de enf. crónicas no transmisibles en la vida adulta
Reduce el rendimiento escolar, la productividad adulta (reduce el
capital humano y social)
En nuestro país ha declinado sustancialmente como causa de muerte
en menores de 5 años.
Countdown to 2015. Building a future for women and children . The 2012 Report
(http://www.countdown2015mnch.org/documents/2012Report/2012-Complete.pdf).
Liu et al. Lancet 2010;9832:2151-61.

17. Liu et al. Lancet 2010;9832:2151-61.
Número estimado de muertes globales por causa en < 5 años

18. Número estimado de muertes globales por diarrea en < 5 años
Keusch GT, Walker CF, Das JK, Horton S, Habte D Diarrheal Diseases.In: Black RE, Laxminarayan
R, Temmerman M, Walker N, editors.
Source Reproductive, Maternal, Newborn, and Child Health: Disease Control Priorities, Third Edition (Volume
2). Washington (DC): The International Bank for Reconstruction and Development / The World Bank; 2016

19. Perú: causas de muerte en < 5 años
Countdown to 2015. Building a future for women and children. The 2012 Report
(http://www.countdown2015mnch.org/documents/2012Report/2012-Complete.pdf

20. Fisiopatología de la Diarrea Aguda
Infecciosa: Tres Mecanismos Básicos
Interferencia con la absorción a nivel del enterocito (diarrea
“malabsortiva’ o diarrea osmótica)
Estímulo del flujo neto de líquidos y electrolitos hacia el lumen
intestinal (diarrea “secretoria”)
Producción de una respuesta inflamatoria invasiva o citotoxigénica
(diarrea “inflamatoria”)
Dalby-Payne J Elliott E. Gastroenteritis in children. Clinical Evidence 2006.
BMJ Publishing Group.

21. Fisiopatología de la Diarrea Persistente
y Diarrea Crónica
Deficiencias en el proceso de
digestión/absorción
-Carbohidratos (ej: deficiencia de lactasa)
-Grasas (ej: fibrosis quística)
-Proteínas (ej: linfangiectasias)
-Malabsorción global (ej: desnutrición, fibrosis quística)
Secretoria (ej: diarrea secretoria congénita,
endocrinopatías)
Inflamatoria (ej: colitis ulcerativa)
Garrett C. Zella and Esther J. Israel. Chronic Diarrhea in Children.
Pediatrics in Review 2012;33;207-18.

22. Rotavirus: Patogenia Propuesta
Reducción en capacidad de
transporte acoplado de Na+
(por rotavirus y/o NSP4)
Incremento permeabilidad
paracelular
Enterotoxina (NSP4)
Inhibición de disacaridasas
Inflamación (de poca
intensidad)
Activación de SN entérico (por
el virus, por NSP4, por
mediadores inflamatorios)
Resultado: inversión del flujo
neto hacia el lumen
Viremia (relevancia clinica
por definir)

23. Patogenia de la diarrea por V. cholerae:
Visión Simplificada
Interacción de bacteria con
receptor de membrana
Toxina del cólera
Activación adenilciclasa
↑ AMPc
↑ Secreción Cl-, Na-, HCO3-

24. Patogenia de la diarrea por V. cholerae:
Visión Revisada
Toxina clásica (CT)
Toxina de zona ocludens
(ZOT)
Toxina accesoria (ACE)
Sistema neuro-inmuno-
endocrino
Músculo liso intestinal
Acción directa sobre el
transporte de iones
Modulación de producción
de neurotransmisores
Modificación de motilidad
intestinal

25. Diarrea Inflamatoria/Invasiva:
Shigella

27. Diarrea Inflamatoria/Invasiva: Shigella

29. Diagnóstico: Diarrea Inflamatoria vs. No
Inflamatoria
Utilidad de signos clínicos (moco en heces, fiebre, vómitos, toxicidad):
limitada
Sangre en heces: útil pero no siempre presente
Lactoferrina fecal: sensible pero no específica. Falsos positivos, sobre
todo con lactancia materna exclusiva
Leucocitos fecales y sangre oculta: menos útiles
Leucocitos fecales: muchos falsos negativos
Sangre oculta: estudios limitados (S y E intermedias)
-Considerar otros Dx diferentes de diarrea viral si hay:
Dolor abdominal con signos peritoneales y/o vómitos biliosos
(quirúrgico),
Palidez, ictericia, oligoanuria, sangre abundante en heces( SUH)
Paciente comprometido, en desproporción con grado de
deshidratación (otras infecciones, Qx, hiperplasia suprarrenal, etc)

30. Manifestaciones Clínicas
Diarreas y con mayor o menor frecuencia,
Fiebre
Vómitos
Hiporexia
Dolor abdominal tipo cólico (dato que puede obtenerse de los niños
mayores)
A veces, signos de sepsis, sobre todo en las diarreas
inflamatorias/invasivas
Complicaciones como el SUH, o la encefalopatía asociada a Shigella.
Las asociadas a la condición subyacente (particularmente en las diarreas
crónicas)
Fracaso de crecimiento (particularmente en las diarreas crónicas)

31. Diagnóstico: Signos Clínicos de
Deshidratación
No hay un único signo cardinal
Mientras más signos se encuentren, más certero es el diagnóstico
Correlación entre severidad de la deshidratación y presencia de signos
(estudios experimentales y clínicos)
Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis. NICE guidelines 2009
Armon K et al. An evidence and consensus based guideline for acute
diarrhoea management. Arch Dis Child 2001;85(2):132-42.

32. Diagnóstico: Signos Clínicos de
Deshidratación

33. Diagnóstico: Signos Clínicos de
Deshidratación
No deshidratación: no signos (menos de 3% de pérdida de peso)
Desidratación Leve-Moderada (3-8% de pérdida de peso): membranas
mucosas secas, GO hundidos, llanto sin lágrimas, signo del pliegue,
alteración del estado neurológico (somnolencia, irritabilidad),
respiración acidótica
Deshidratación Grave (9% y más de pérdida de peso): signos previos
más evidentes y: hipoperfusión periférica (acrocianosis, frialdad y
palidez distal, llenado capilar mayor de 2’), colapso circulatorio
Steiner MJ, DeWalt DA, Byerley JS. Is this child
dehydrated?. JAMA 2004;291(22):2746-54.

34. Diagnóstico Diferencial
Infecciones: Enterales: viral (causa más común), bacteriana, parasitaria;
No enterales: ITU, Neumonía, Otitis media - predominan los vómitos
Qx: Apendicitis, Intususcepción, Obstrucción, Sínd. Intestino corto
Endocrinopatías: Diabetes, Hipertiroidismo, Hiperplasia suprarrenal
congénita, Enf. Addison, Hipoparatiroidismo
Inmunodeficiencias
Misceláneas: Toxinas; SUH; Intolerancia a alimentos (Lactosa, Proteina de
leche de vaca); Heces del desnutrido; Malabsorción (Fibrosis quística, Enf.
Celiaca); Inflamación (Colitis ulcerativa/Enterocolitis de Enf. Crohn, de
Enf. Hirschsprung); Idiopática/ Psicogénica (Sínd. Intestino Irritable)
Armon K et al. Arch Dis Child 2001;85(2):132-42.
Speiser PW, White PC. N Engl J Med 2003; 349:776-88

35. Exámenes de Laboratorio: diarrea
aguda
No se recomienda la solicitud rutinaria de hemograma, bioquímica,
electrolitos, exámenes de heces, coprocultivo, etc. Sólo si:
Se sospecha de otros Dx (sepsis, hiperplasia suprarrenal congénita, etc)
Se sospecha de hipernatremia (requiere hidratación menos rápida)
En hidratación endovenosa (para vigilar aparición de hipernatremia)
Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis. NICE guidelines 2009
Armon K et al. An evidence and consensus based guideline for acute
diarrhoea management. Arch Dis Child 2001;85(2):132-42.

36. JRIVERAMEDINA 36
DIARREA PERSISTENTE
Etiología presumiblemente infecciosa,
de inicio brusco, pero que dura mas a 2
semanas.
Obedece a una perpetuación del agente
infeccioso y/o alteraciones
funcionales/estructurales del aparato
digestivo.
Dr. Juan Rivera Medina 36

37. DIARREA PERSISTENTE/
DIARREA CRONICA:
MENORES DE 6 MESES
Diarrea post enteritis
Alergias alimentarias
Fibrosis quística
Síndr. de intestino corto
JRIVERAMEDINA 37

38. DIARREA PERSISTENTE/
DIARREA CRONICA:
6 meses-3 años
Giardiasis
Otras enteroparasitosis
Diarrea asociada a antibióticos
Alergias alimentarias
Diarrea crónica inespecífica
Fibrosis quística
Enfermedad celíaca
JRIVERAMEDINA 38

39. DIARREA PERSISTENTE/
DIARREA CRONICA:
Mayor de 3 años
Giardiasis
Otras enteroparasitosis
Diarrea asociada a antibióticos
Enfermedad inflamatoria intestinal
Enfermedad celíaca
JRIVERAMEDINA 39

40. Exámenes de laboratorio:
diarrea crónica
Depende de la condición que se sospecha
Habrá que plantear primero las
probabilidades Dx más importantes
Y en función de ellas programar el plan de
trabajo específico
Thomas PD et al. Guidelines for the investigation of chronic diarrhoea, 2nd edition.
Gut. 2003 Jul;52 Suppl 5:v1-15.
Garrett C. Zella and Esther J. Israel. Chronic Diarrhea in Children.
Pediatrics in Review 2012;33;207-18.

41. Diarrea crónica: ejemplos de
exámenes de laboratorio
Colonoscopía y biopsia: Colitis Ulcerativa
Manometría colónica y biopsia colónica: Enf. Hirschprung
Dosaje de cloro en sudor: Fibrosis quística
Determinación de CD4/CD8: inmunodeficiencias
primarias o secundarias
Pruebas de reto: alergia a proteínas heterólogas
Thomas PD et al. Guidelines for the investigation of chronic diarrhoea, 2nd edition.
Gut. 2003 Jul;52 Suppl 5:v1-15.
Garrett C. Zella and Esther J. Israel. Chronic Diarrhea in Children.
Pediatrics in Review 2012;33;207-18
Giannattasio A, Guarino A and Lo Vecchio A. Management of children with prolonged
diarrhea [version 1;referees: 3 approved] F1000Research 2016, 5(F1000 Faculty
Rev):206

42. DIARREA PERSISTENTE/
DIARREA CRONICA:
EVALUACION
JRIVERAMEDINA 42

43. DIARREA PERSISTENTE/ DIARREA
CRONICA:
¿EXISTE MALABSORCION?:
- Historia Clínica y Examen Clínico:
Relación con alimentos, medicamentos, etc
Peso, estigmas de malnutrición
- Laboratorio:
pH fecal, Sustancias reductoras con y sin hidrólisis
Sudan III, esteatocrito, Test Van der Kamer
Reacción inflamatoria /lactoferrina fecal
Reacción de Thevenon en heces
JRIVERAMEDINA 43

44. PROBLEMAS GI EN EL LACTANTE Y NIÑO:
TEST DE BENEDICT:
JRIVERAMEDINA 44

45. REACCION DE BENEDICT
JRIVERAMEDINA 45

46. DIARREA Y DESNUTRICION:
UN CIRCULO VICIOSO
JRIVERAMEDINA 46
DESNUTRICION
Protección barrera alterada
Función inmune alterada
INFECCION
Malabsorción
Hiporexia
Alteraciones metabólicas

47. PROBLEMAS DIGESTIVOS MAS
FRECUENTES
ETIOLOGIA NO DIGESTIVA:
• DIARREA
• Infecciones
• Uremia
• Medicamentos
• Tumores (Neuroblastoma)
• pericarditis
JRIVERAMEDINA 47

48. CONDICIONES QUE PUEDEN PRESENTAR
DIARREA:
• Infecciones Sistémicas:
• Septicemia, Meningitis
• Infecciones Locales:
• Infecc. Respiratorias, Otitis, HAV, ITU
• Entidades quirúrgicas:
• EHP, Apendicitis aguda, intususcepción, ECN,
enfermedad de Hirschprung
JRIVERAMEDINA 48

49. CONDICIONES QUE PUEDEN PRESENTAR
DIARREA:
• Trastornos metabólicos:
• Cetoacidosis diabética
• Problemas renales:
• SUH
• Otros:
• Alergia a la Proteína de leche de vaca,
Enfermedad celiaca, insuficiencia adrenal.
JRIVERAMEDINA 49

50. Tratamiento: Hidratación Oral
Indicada en la gran mayoría de casos
Fundamentos: no hay mayor compromiso de absorción de sodio acoplada a solutos
(glucosa, aa)
Fundamentos: proporción estoiquiométrica entre sodio y glucosa para una
adecuada absorción intestinal
Fundamentos: reposición del déficit, expansión del intravascular
Fundamentos: composición parecida a la de las heces eliminadas,
osmolaridad mínima necesaria
La terapia de déficit (lenta, complicada) no debería practicarse más
(razones fisiopatológicas y clínicas)
Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis. NICE guidelines 2009
Armon K et al. An evidence and consensus based guideline for acute
diarrhoea management. Arch Dis Child 2001;85(2):132-42.

51. Tratamiento: Hidratación Oral
Composición: SRO estándar, SRO de osmolaridad reducida
Volumen total: 30-80 ml/kg
Velocidad: 4-6 h
Ambos tipos de SRO: son eficaces y seguras
Osmolaridad reducida: menor flujo de diarreas y menor necesidad de
tto. IV no programado
Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis. NICE guidelines 2009
Armon K et al. An evidence and consensus based guideline for acute
diarrhoea management. Arch Dis Child 2001;85(2):132-42.

52. Tratamiento: Hidratación Endovenosa
Indicación: Deshidratación grave
Alternativas: Lactato de Ringer, Solución fisiológica, Solución
polielectrolítica
Composición: Glucosa, Na+, Cl-, K+, Base (HCO3Na)
Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis. NICE guidelines 2009
Armon K et al. An evidence and consensus based guideline for acute
diarrhoea management. Arch Dis Child 2001;85(2):132-42.

53. Tratamiento: Hidratación Endovenosa
Volumen total:
100 ml/kg
Velocidad de administración:
3-4 horas
Mantenimiento: 100 ml/kg para los 10 primeros kg, 50 para los 10
siguientes, 20 para los 10 siguientes
Mantenimiento: básicamente por vía oral
Realimentación: precoz, luego de 3-4 h
Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis. NICE guidelines 2009
Armon K et al. An evidence and consensus based guideline for acute
diarrhoea management. Arch Dis Child 2001;85(2):132-42.

54. Tratamiento: Alimentación Continuada
Si LME: Continuar con la lactancia materna durante la
rehidratación y la fase de mantenimiento
Si L. Artificial: reiniciarla con fórmula a concentración plena
apenas completada la rehidratación (idealmente 4 h)
Niños con ablactancia: reiniciar líquidos y alimentos plenos apenas
completada rehidratación. Evitar alimentos grasos y con azúcares
simples
Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis. NICE guidelines 2009
Armon K et al. An evidence and consensus based guideline for acute
diarrhoea management. Arch Dis Child 2001;85(2):132-42.

55. Tratamiento: Antibioticoterapia
Tratar los pacientes con Shigellosis, amebiasis, giardiasis, V. cholerae
Considerar AB en infecciones por Salmonella si los pacientes son
menores de 6 meses y en aquellos con compromiso sistémico o
inmunodeprimidos
Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis. NICE guidelines 2009
Armon K et al. An evidence and consensus based guideline for acute
diarrhoea management. Arch Dis Child 2001;85(2):132-42.

56. Tratamiento: diarrea crónica
Además de los principios generales mencionados para la DAI:
a. Tratamiento de la condición clínica subyacente (ej: dieta sin lactosa en
deficiencia de lactasa; resección intestinal en Enf. Hirschprung
localizada))
b. Soporte nutricional: crucial
-Enteral (la mayoría de veces)
-Parenteral (en casos específicos como síndrome de intestino corto)

57. DIARREA AGUDA
Medidas que deben evitarse en el tratamiento de
la diarrea
1. Suspensión de la lactancia materna
2. Uso de líquidos de hidratación no fisiológicos: bebidas
carbonatadas u otras que tienen, también, alta osmolaridad y
elevado contenido de azúcares (jugos y jaleas industriales,
ciertos zumos de frutas, etc.)
3. Uso de antieméticos, antidiarreicos, antiespasmódicos,
antisecretorios, adsorbentes.
4. Uso indiscriminado de antibióticos o antimicrobianos
5. Suspensión de la alimentación más allá de las 4-6 horas
de rehidratación inicial JRIVERAMEDINA 57

58. DIARREA AGUDA
Bases del Tratamiento de la Diarrea Aguda
 Prevenir la deshidratación si ésta no se ha evidenciado en forma
clínica
 Corregir la deshidratación cuando ella está presente
 Mantener la provisión de líquidos durante el curso de la diarrea
 Mantener la alimentación durante la diarrea y la convalescencia
 Erradicar el agente causal sólo cuando esto es deseable, factible,
útil y no constituye un riesgo para el paciente
 Evitar la iatrogenia.
JRIVERAMEDINA 58

59. Prevención
Reducir la pobreza
Educación nutricional y sanitaria (el lavado sistemático de
manos puede reducir la incidencia y la muerte por diarreas en
50%)
Vacunas (la vacuna contra rotavirus es altamente efectiva,
particularmente para reducir los casos severos de diarrea –
hasta en 74%)
Medidas de prevención primaria o secundaria específicas
para las diversas causas de diarrea crónica

60. Muchas Gracias
Por Vuestra
Atención
Dr. Juan F. Rivera Medina
Servicio de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición -
INSN