Cuidados paliativos en la demencia

Cuidados
paliativos
E.M. RAMIRO AYALA MEZA

Historia
 Paliativo es la palabra latina pallium,
que significa manto o cubierta
 Aliviar síntomas o sufrimiento
 Paliar significa aliviar, hacer dulce
 Los hospices
 En el año de 1842, el término hospice
fue utilizado por primera vez
Montes de Oca, G., (2006). Historia de los cuidados paliativos. Revista Digital Universitaria, 7(4), 2-6.

Historia
 Cicely Saunders y Elizabeth Kübler Ross
 Hacía falta un sitio diferente a un
hospital para atender a pacientes
terminales
 1948 Londres, el St. Luke´s Home for the
Dying Poor
 siete años se dedica a la investigación
del cuidado a pacientes terminales
 Pone en marcha el “movimiento
hospice”
 St. Christopher´s Hospice en el sur de
Londres 1967

Historia
 Inglaterra optó por
nombrar como Medicina
Paliativa
 En 1980 la OMS incorpora
oficialmente el concepto
de Cuidados Paliativos
 Año 1987 aceptada por
primera vez como una
subespecialidad de la
medicina

Definición
 “cuidado activo e integral de pacientes cuya
enfermedad no responde a terapéuticas
curativas. Su fundamento es el alivio del dolor
y otros síntomas acompañantes y la
consideración de los problemas psicológicos,
sociales y espirituales. El objetivo es alcanzar
la máxima calidad de vida posible para el
paciente y su familia. Muchos aspectos de los
cuidados paliativos son también aplicables
en fases previas de la enfermedad
conjuntamente con tratamientos específicos”

Demencia
 La demencia es la enfermedad
neurodegenerativa más frecuente
 Población mayor a 65 años
 Prevalencia de 7 a 14%
 La mayor parte de los pacientes
con diagnostico de demencia
avanzada y criterios de
terminalidad fallesen fuera de las
unidades de cuidados paliativos
Arriola, E., Fernández, C., (2012), Demencia severa, avanzada y cuidados paliativos, Madrid España, Sociedad Española de
Geriatría y Gerontología

Enfermedad terminal
 Enfermedad avanzada en
fase evolutiva e irreversible
con síntomas múltiples
 Impacto emocional
 Pérdida de autonomía
 Escasa o nula capacidad
de respuesta al tratamiento
 Pronostico de vida limitado
 Contexto de fragilidad

Enfermedad terminal
 La situación clínica de enfermedad
terminal
 Con enfermedades no malignas
 Son admitidos en unidades de
cuidados paliativos
 Escasa evidencia científica acerca
de las necesidades de los
pacientes con enfermedades no
oncológicas

La medicina paliativa
 Los cuidados médicos apropiados
del paciente
 Con enfermedades activas
 Avanzadas con pronósticos
limitados
 Mejora de la calidad de vida
 Cuidado de pacientes con
enfermedad de mal pronostico
 Demencias avanzadas

Criterios tradicionales
 Terminalidad en
demencia
 Estadio funcional global
7c
 Previsión de
supervivencia inferior a 6
meses
 Error pronostico 29-38%
Escala de FAST
Fase 1: adulto normal. No se aprecia deterioro funcional alguno.
Fase 2: adulto anciano normal. El paciente tiene conciencia personal de que
ha sufrido algún tipo de declive funcional.
Fase 3: enfermedad de Alzheimer o demencia temprana. En situaciones de
trabajo exigentes se presentan algunas deficiencias funcionales.
Fase 4: enfermedad de Alzheimer o demencia leve. El paciente necesita ayuda
para realizar tareas complejas que antes llevaba a cabo con normalidad, como
manejar la contabilidad, planear un viaje , etc.
Fase 5: enfermedad de Alzheimer o demencia moderada. La persona empieza
a necesitar ayuda para realizar actividades básicas de la vida cotidiana,
excepto asearse o comer.
Fase 6: enfermedad de Alzheimer o demencia moderadamente severa. No
puede llevar a cabo el aseo personal de forma independiente, ni ir al baño solo
y puede presentar por este motivo incontinencia urinaria y fecal.
Fase 7: enfermedad de Alzheimer o demencia severa. Se pierde la habilidad del
habla, reduciéndose el vocabulario a unas pocas palabras. Asimismo, el
paciente sufre una pérdida progresiva de su capacidad para caminar, sentarse
o sonreír.

Criterios para demencia terminal
hospices
 Signos de deterioro cognitivo
muy severo
 MMSE <1
 Que toda la discapacidad se
deba al deterioro cognitivo
 Incontinencia
 Asistencia para comer

Criterios para demencia terminal
hospices
 Asistencia para caminar
 Asistencia para el baño y
aseo
 Limitada capacidad para
hablar y comunicarse
con sentido

Complicaciones
 Disfagia
 Deshidratación
 Mal nutrición
 Ulceras por presión
 Neumonía espirativa
 Infección urinaria grave
 Septicemia

Demencia terminal
 Situación avanzada y
terminal de enfermedad
crónica evolutiva con
pronostico de vida
limitado (SEAT)

Demencia terminal
 Deterioro cognitivo grave
< 6 MMSE
 Perdida de beneficio del
tratamiento
farmacológico
 Estadio GDS 7
 Comorbilidad múltiple
con síntomas graves
multifactoriales y
cambiantes

Demencia terminal
 Dificultad grave en la
ingesta de alimentos
perdida de peso >10%. Y
albumina < 2,5 mg/dl
 Incapacidad de realizar
una actividad voluntaria
 No reconoce a los
cuidadores
 Gran impacto emocional

Demencia terminal
 Pronostico vital corto
 Persona subsidiaria de
cuidados paliativos.

Escala de supervivencia de Mitchell

Riesgo estimado

Uso adecuado de medicación
 Polifarmacia
 Tratamiento curativo
 Tratamiento sintomático
 Síntomas físicos y
psíquicos
 Dolor
 Estreñimiento
 Agitación

Fármacos de mayor riesgo
 Sistema nervioso
o Antipsicóticos
o Benzodiacepinas
o Antidepresivos
o Anticomiciales
 Analgésicos
o Opioides y AINES
 Cardiológicos
o Hipotensores
o Antiarritmicos

Medicamentos a prescribir o retirar
 Valorar el riesgo y
beneficio de su retirada

La demencia en sus últimos
estadios
 Dolor - disconfort
 Doble incontinencia
 Estreñimiento
 Importantes trastornos de
la deglución
 Inmovilismo con rigidez
espática
 Úlceras por presión

La demencia en sus últimos
estadios
 Agitacion
 Agresividad
 Alucinaciones
 Trastornos del ritmo sueño
Vigilia
 Gritos
Arriola, E., Fernández, C., (2012), Demencia severa, avanzada y cuidados paliativos, Madrid España, Sociedad Española de Geriatría y
Gerontología

Objetivos asistenciales
 Asistencia centrada las necesidades de la
persona
 Tratamiento de la enfermedad junto con
control adecuado de síntomas
 Objetivos de confort y calidad de vida
 Manejo sistemático de las complicaciones
psicosociales
 Conseguir una continuidad y coordinación
de cuidados entre los diferentes niveles
asistenciales

Fármacos sintomáticos de la
demencia
 Prevención de
morbimortalidad
o Anticolinesterácicos
o memantina
 Mantenimiento de la
función
o Sintrom
o Estatinas
o Asido acetil salicílico
 Tratamiento de la
enfermedad aguda
o Diuréticos
o Antibióticos
 Tratamiento sintomático
o Hioscina
o Opioides
o Laxantes

Fármacos anti demenciales
 IACEs
o Donepecilo
o Rivastigmina
o Galantamina
 Memantina
Arriola, E., Fernández, C., (2012), Demencia severa, avanzada y
cuidados paliativos, Madrid España, Sociedad Española de

Trastornos de la conducta
 Agresión física
 Alucinaciones
 Vagabundeo
 Agitación
 Trastornos del sueño y
ansiedad

Antipsicóticos
 Útiles en los síntomas
psicóticos
o Risperidona
o Quetiapina
 Beneficios clínicos
limitados
 Efectos adversos:
sedación, confusión,
síntomas extrapiramidales

 Fármacos de tratamiento
de la osteoporosis
 Estatinas y otros fármacos
hipolipemiantes
 Antihipertensivos
 Fármacos indicados en la
insuficiencia cardiaca
 Fármacos antidiabéticos

Interrupción de una medicación
crónica
 La existencia de una
indicación
 Identificación y
priorización de la
medicación
 Interrupción de dicha
medicación
 El seguimiento del
paciente para monitorizar
los efectos
Arriola, E., Fernández, C., (2012), Demencia severa, avanzada y cuidados
paliativos, Madrid España, Sociedad Española de Geriatría y Gerontología

Comorbilidad de la demencia
 Neumonía 1/3 a 2/3 37%
 Procesos febriles 32%
 Problemas para la
alimentación 90%

¿Cómo se palean?
 Dirigido al máximo
confort del paciente
 Se realizan intervenciones
agresivas (Tratamientos
parenterales,
alimentación por sonda)
 Cuidado de ulceras por
presión
 Utilización de fármacos
antipsicóticos

¿Cómo se palean?
 Tratamiento con
antibióticos para los
pacientes con neumonía
 Vía oral o intramusculares
 Menor repercusión sobre
el confort

Alimentación enteral
 Sonda enteral
 Los pacientes con demencia no se
benefician
 No tienen posibilidad de
recuperación neurológica o física
 No evita la malnutrición
 No mejora la supervivencia
 Aumenta riesgo de ulceras por
presión
 Aumenta sufrimiento y disconfort

Arriola, E., Fernández, C., (2012), Demencia severa, avanzada y cuidados paliativos, Madrid España, Sociedad Española de Geriatría y
Gerontología

Suplementos hipercalóricos
 Producen ganancia de
peso
 No modifican la situación
funcional
 No modifican la
mortalidad
Guía de practica clínica, (2010), Cuidados paliativos, Distrito Federal México, Copyright SENETEC

Dolor
 “Una experiencia sensorial y
emocional desagradable
asociada con una lesión
presente o potencial o descrita
en términos de la misma”
 Dificultad en la detección y la
evaluación de la intensidad del
dolor

Comportamientos asociados al
dolor
 Alteraciones de la
conducta
o Agitación
o Alteraciones posturales
o Respiración ruidosa
 Vocalización no verbal
o Gritos
o Gruñidos

Comportamientos asociados al
dolor
 Expresiones faciales o
cambios en el
comportamiento habitual
o Agresividad
o Negación a comer
o Alteración del ritmo del
sueño
o Cambios en el nivel de
actividad

Tratamiento de dolor
 Primer escalón AINES
 Segundo escalón
opioides
 Tercer escalón Morfina
 Fármacos adyuvantes
 Antidepresivos tricíclicos:
Amitriptilina
 Anticonvulsivantes:
gabapentina,
pregabalina

Disnea
 Valorar la intensidad de
la disnea
 Ventilación mecánica no
invasiva
 Broncodilatadores

Sufrimiento previo a la muerte
 Presentan disnea 46%
 Dolor 39.1%
 Ulceras por presión 38.7%
 Agitación 53.6%
 Aspiración 40.6%
 Los síntomas aumentan
Arriola, E., Fernández, C., (2012), Demencia severa, avanzada y cuidados paliativos, Madrid España, Sociedad Española de Geriatría y Gerontología

Estudio realizado por Aminoff
 63.4% elevado sufrimiento
 29.6% un sufrimiento
medio
 7% el sufrimiento era
pequeño
 Estos datos se mantenían
a pesar de un adecuado
uso de analgésicos

Bibliografía
 Arriola, E., Fernández, C., (2012), Demencia severa,
avanzada y cuidados paliativos, Madrid España,
Sociedad Española de Geriatría y Gerontología
 Montes de Oca, G., (2006). Historia de los cuidados
paliativos. Revista Digital Universitaria, 7(4), 2-6.
 Guía de practica clínica, (2010), Cuidados paliativos,
Distrito Federal México, Copyright SENETEC

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