Presentación realizada por el Ministerio en el Encuentro Nacional sobre Maternidad Segura, realizado por el Ministerio de la Protección Social, el Fondo de Población de las Naciones Unidas y la Organización Panamericana de la Salud/Organización Mundial de la Salud, OPS/OMS

1. MODELO DE VIGILANCIA DE LA
MORBILIDAD MATERNA EXTREMA

2. VIGILANCIA DE LA MORBILIDAD MATERNA
EXTREMA
1.IDENTIFICACIÓN DEL CASO
Revisión de las historias clínicas

3. • Complicación grave que ocurre durante el
embarazo, parto y puerperio, que pone en
riesgo la vida de la mujer y requiere atención
inmediata con el fin de evitar la muerte
Comité de Mortalidad materna FLASOG.
Santa Cruz de la Sierra, Bolivia, abril 2007

4. Criterios de inclusión
Enfermedad
Falla de órgano Manejo
específica
• Eclampsia • Cardiaca • Ingreso a UCI
• Choque • Vascular • Cirugía
séptico • Respiratorio • Transfusión
• Choque • Renal sanguínea
hipovolémico • Coagulación aguda
• Metabólico
• Hepático
• Cerebral

5. VIGILANCIA DE LA MORBILIDAD MATERNA
EXTREMA
2.RECOLECCION DE INFORMACION
• Historia Clínica
• Entrevista a la gestante
• Otros

6. VIGILANCIA DE LA MORBILIDAD MATERNA
EXTREMA
3.IDENTIFICACION DE RETRASOS O
DEMORAS
Metodología “Ruta hacia la vida” y
INICIO del Como – Como? y el Porque –
TEMARIO
Porque?
INDICADORES
2/4

7. LOS CUATRO RETRASOS
Adaptado del modelo de Deborah Maine & Serren Thadeus, Soc Sci
Med.38:1091-1110, 1994 y Proyecto Mother Care 1998.

8. VIGILANCIA DE LA MORBILIDAD MATERNA EXTREMA
4. ASIGNACION DE:
• CAUSA
• CLASIFICACION
• DEFINICION DE EVITABILIDAD

9. VIGILANCIA DE LA MORBILIDAD MATERNA EXTREMA
Causa principal de la morbilidad (CIE 10): La afección o lesión
que inició la cadena de acontecimientos patológicos. Deberá
asignarse el diagnostico de conformidad con lo establecido en la
CIE 10.
Otras causas (CIE 10): Aquellas afecciones que coexistieron o se
desarrollaron durante el proceso de atención y afectaron el
tratamiento de la gestante. Las afecciones que hayan afectado
anteriormente a la gestante pero que no inciden en el episodio
actual no se deben registrar

10. VIGILANCIA DE LA MORBILIDAD MATERNA EXTREMA
Obstétrica directa: Generada como consecuencia de
complicaciones obstétricas, o tratamientos incorrectos,
intervenciones inoportunas, omisiones, por la conjugación de
éstos o cadena de acontecimientos originada en cualquier de las
circunstancias mencionadas por Ejemplo Atonía Uterina.
Obstétrica indirecta: Generada como consecuencia de
enfermedades preexistentes o de otras que aparecen en el curso
del embarazo y que sin estar relacionadas con éste, provocan el
evento porque son agravadas por el efecto fisiológico del
embarazo por Ejemplo Hipertensión Crónica, Tuberculosis.

11. EVITABILIDAD
El concepto de evitable se define
con relación a la tecnología
disponible, a los actos médicos y al
patrón de uso de servicios que
pudieron incidir para prevenir la
ocurrencia del evento.

12. Criterios de inclusión según causa principal de la
morbilidad
Emb. terminado Hemorragia 2do y 3er Hemorragia
Criterio en aborto trimestre postparto
(n = 56) (n = 68 ) n = 223
Eclampsia -- 1 (1,5) 1 (0,4)
Choque séptico 13 (23,2) 6 (8,8) 11 (4,9)
Choque hipovolémico 32 (57,1) 51 (75,0) 158 (70,9)
Falla cardiaca 1 (1,8) 8 (11,8) 10 (4,5)
Falla vascular 27 (48,2) 38 (55,9) 123 (55,2)
Falla renal 6 (10,7) 8 (11,8) 25 (11,2)
Falla hepática 4 (7,1) 11 (16,2) 27 (12,1)
Falla metabólica 4 (10,7) 16 (23,5) 14 (6,3)
Falla cerebral 1 (1,8) 1 (1,5) 11 (4,9)
Falla respiratoria 19 (33,9) 12 (17,6) 38 (17,0)
Falla coagulación 16 (28,6) 28 (41,2) 58 (26,0)
Ingreso a UCI 28 (50,0) 41 (60,3) 126 (56,5)
Cirugía adicional 20 (35,7) 44 (64,7) 142 (63,7)
Transfusión 42 (75,0) 50 (73,5) 190 (85,2)

13. Criterios de inclusión según causa principal de la
morbilidad
Sepsis de origen Sepsis de origen Trastornos
Otras
Criterio no obstétrico obstétrico hipertensivos
n = 129
n = 77 n = 51 n = 660
Eclampsia -- -- 225 (34,1) --
Choque séptico 53 (68,8) 32 (62,7) 12 (1,8) 12 (9,3)
Choque hipovolémico 1 (1,3) 10 (19,6) 37 (5,6) 22 (17,1)
Falla cardiaca 11 (14,3) 6 (11,8) 42 (6,4) 26 (20,2)
Falla vascular 28 (36,4) 21 (41,2) 194 (29,4) 47 (36,4)
Falla renal 15 (19,5) 9 (17,6) 129 (19,5) 17 (13,2)
Falla hepática 20 (26,0) 7 (13,7) 301 (45,6) 18 (14,0)
Falla metabólica 24 (31,2) 12 (23,5) 48 (7,3) 36 (27,9)
Falla cerebral 2 (2,6) -- 153 (23,2) 19 (14,7)
Falla respiratoria 43 (55,8) 17 (33,3) 84 (12,7) 48 (37,2)
Falla coagulación 23 (29,9) 10 (19,6) 288 (43,6) 33 (25,6)
Ingreso a UCI 64 (83,1) 39 (76,5) 357 (54,1) 113 (87,6)
Cirugía adicional 14 (18,2) 33 (64,7) 52 (7,9) 28 (21,7)
Transfusión 21 (27,3) 28 (54,9) 126 (19,1) 35 (27,1)

14. Distribución de retrasos en casos de MME
Retraso Total
Tipo I (n=769) 356 (46,3)
Tipo II (n=734) 200 (27,2)
Tipo III (n=757) 171 (22,6)
Tipo IV (n=757) 309 (40.8)

15. Distribución de retrasos según causa de MME
Retraso
Causa principal de la
morbilidad Tipo I Tipo II Tipo III Tipo IV
(n=802) (n=764) (n=791) (n=791)
Embarazo terminado en aborto 18 (64,3) 5 (18,5) 5 (18,5) 10 (37,0)
Hemorragia 2do y 3er trimestre 27 (54,0) 12 (24,5) 17 (34,0) 29 (58,0)
Hemorragia postparto 46 (35,1) 26 (21,7) 24 (19,2) 63 (50,4)
Sepsis de origen no obstétrico 25 (48,1) 19 (37,3) 12 (23,1) 26 (50,0)
Sepsis de origen obstétrico 18 (60,0) 8 (33,3) 8 (27,6) 17 (58,6)
Trastornos hipertensivos 189 (46,2) 113 (28,5) 97 (23,8) 153 (37,6)
Otras 46 (45,1) 27 (28,1) 16 (15,8) 31 (30,7)
Total 369 (46,0) 210 (27,5) 179 (22,6) 329 (41,6)
Valor p 0,032 0,379 0,224 0,001

16. VIGILANCIA DE LA MORBILIDAD MATERNA EXTREMA
5. EVALUACION DE FACTORES
CONTRIBUTIVOS A LA OCURRENCIA
DE LOS RETRASOS

17. RETRASOS I, II Y III RELACIONADOS CON EL
ACCESO DE LA GESTANTE DEL DOMICILIO A
LA INSTITUCIÓN DE SALUD.

18. IDENTIFICACIÓN DE LAS DIFERENTES ÁREAS DE PROBLEMAS Y SU
RELACIÓN CON LOS NIVELES DEL SISTEMA DE ATENCIÓN EN SALUD
(COMPONENTE DE LA EN ENTREVISTA SOCIAL)
SECTORES COMUNIDAD FORMAL INTERSECTORIAL
COMUNIDAD FORMAL INTERSECTORIAL
ÁREAS
ACTITUD
ACTITUD
CONOCIMIENTOS
CONOCIMIENTOS /
INICIO
/ DESTREZAS
DESTREZAS
TEMARIO
INDICADORES
RECURSOS
RECURSOS
1/5

19. RETRASOS IV RELACIONADOS CON
FALLAS DE LA ATENCION

20. Modelo Conceptual
VIOLACIÓN DE LA
SEGURIDAD DE A
ATENCIÓN EN SALUD

21. Terminología
Sistema de Gestión del
Acciones de Reducción de Riesgo
Evento Adverso
Son todas aquella intervenciones que se hacen en
estructuras o proceso de atención en salud para
Se define como el minimizar la probabilidad de ocurrencia de un
conjunto de herramientas, incidente o evento adverso. Tales acciones pueden
procedimientos y acciones ser:
utilizadas para identificar y • Proactivas como el Análisis de modo y Falla
analizar la progresión de (AMFE)
una falla a la producción • Reactivas son aquellas derivadas del aprendizaje
de daño al paciente, con el obtenido luego de la presentación del incidente o
propósito de prevenir o evento adverso como por ejemplo el análisis de
ruta causal o la implementación del protocolo de
mitigar sus consecuencias. Londres.

22. Terminología
Barrera de seguridad
Acciones encaminadas a
prevenir la ocurrencia de
incidentes o de eventos
adversos.

23. MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDAD
MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDAD
DE ERRORES Y EVENTOS ADVERSOS
DE ERRORES Y EVENTOS ADVERSOS
ORGANIZACIÓN ACCIONES BARRERAS Y
FACTORES
Y INSEGURAS DEFENSAS
CONTRIBUTIVOS
CULTURA
F
I AD
DECISIONES PACIENTE S MI
NIS
GERENCIALES ACCIONES E
I
TRA
C
TAREA Y TECNOLOGÍA R TI
A
R S VAS
Y
INDIVIDUO OMISIONES
O EA
R H
PROCESOS EQUIPO VIOLACIONES E U
M
N
A
CONCIENTES S
ORGANIZA- A T
AMBIENTE N U
CIONALES A R
S A
CONDICIONES QUE FALLAS L
PREDISPONEN ACTIVAS E
FALLAS S
A EJECUTAR
LATENTES ACCIONESINSEGURAS CASI
EA

24. ORIGEN FACTOR CONTRIBUTIVO
COMPLEJIDAD Y GRAVEDAD
PACIENTE LENGUAJE Y COMUNICACIÓN
PERSONALIDAD Y FACTORES SOCIALES
DISEÑO DE LA TAREA Y CLARIDAD DE LA ESTRUCTURA; DISPONIBILIDAD Y
TAREA Y TECNOLOGÍA USO DE PROTOCOLOS; DISPONIBILIDAD Y CONFIABILIDAD DE LAS PRUEBAS
DIAGNÓSTICAS; AYUDAS PARA TOMA DE DECISIONES
CONOCIMIENTO, HABILIDADES Y COMPETENCIA
INDIVIDUO
SALUD FÍSICA Y MENTAL
COMUNICACIÓN VERBAL Y ESCRITA
EQUIPO SUPERVISIÓN Y DISPONIBILIDAD DE SOPORTE
ESTRUCTURA DEL EQUIPO (consistencia, congruencia, etc.)
PERSONAL SUFICIENTE; MEZCLA DE HABILIDADES; CARGA DE TRABAJO;
PATRÓN DE TURNOS; DISEÑO, DISPONIBILIDAD Y MANTENIMIENTO DE
AMBIENTALES
EQUIPOS; SOPORTE ADMINISTRATIVO Y GERENCIAL; CLIMA LABORAL;
AMBIENTE FÍSICO (luz, espacio, ruido)
RECURSOS Y LIMITACIONES FINANCIERAS; ESTRUCTURA ORGANIZACIONAL;
ORGANIZACIONALES Y
POLÍTICAS, ESTÁNDARES Y METAS; PRIORIDADES Y CULTURA
GERENCIALES
ORGANIZACIONAL
CONTEXTO ECONÓMICO Y REGULATORIO
INSTITUCIONAL CONTACTOS EXTERNOS

25. VIGILANCIA DE LA MORBILIDAD MATERNA EXTREMA
6. ELABORACION DEL PLAN DE
MEJORAMIENTO

26. Plan de mejoramiento y seguimiento al cumplimiento
Retrasos I,II, III
Plan de mejoramiento y seguimiento al cumplimiento
Responsable
Responsable
Seguimiento
Ejecución
Actividad
verificación
Cumplió
Cuando
(quien)
Donde
Como
(que)
de la
Medio de
del
Demora
1. Falta de
Reconocimiento
de signos de
alarmas o del
problema
2. Retardo en
la decisión de
búsqueda día
atención
3. Dificultad en
el acceso a la
atención.

27. RECOMENDACIONES Y PLAN DE ACCIÓN
FALLAS DE ATENCION Retraso IV
TERMINA CON LA IDENTIFICACIÓN DE LOS FACTORES
CONTRIBUTIVOS DE CADA ACCIÓN INSEGURA:
PLAN DE ACCIÓN:
• Priorización de los factores contributivos de acuerdo con el impacto sobre la
seguridad de los pacientes.
• Lista de acciones para enfrentar cada factor contributivo identificado.
• Identificar un responsable de implementar las acciones.
• Definir tiempo de implementación de las acciones.
• Asignar los recursos necesarios.
• Hacer seguimiento a la ejecución del plan.
• Cierre formal cuando la implementación se haya efectuado.
• Fijar fecha de seguimiento para evaluar la efectividad del plan de acción.

28. Matriz Cualitativa de Priorización PIR
Califica la Probabilidad
(Corresponde a la posibilidad
de ocurrencia de un evento
adverso si no se contase con
la oportunidad de mejora
descrita) y el Impacto
(Corresponde a la gravedad
del resultado del evento
adverso si no se contase con
la oportunidad de mejora
descrita).

29. Matriz Cualitativa de Priorización PIR
Riesgo marginal: Se debe vigilar, aunque no requiere muchas
medidas preventivas en un principio. (1 a 2 )
Riesgo apreciable: Estudiar económicamente si es posible
introducir nuevas medidas preventivas para reducir el nivel de
riesgo, si no fuera posible mantener las variables controladas.
( 3 a 8)
Riesgo importante: Medidas preventivas obligatorias, se deben
controlar las variables de riesgo durante la prestación del
servicio. (9 a 12)
Riesgo muy grave: Medidas preventivas urgentes, no se debe
prestar el servicio sin la aplicación de medidas preventivas
urgentes y sin limitar sólidamente el riesgo. (15 a 25)

30. PLANES DE MEJORAMIENTO

31. VIGILANCIA DE LA MORBILIDAD MATERNA EXTREMA
7. SISTEMATIZACION Y
CONSTRUCCION DE INDICADORES

32. Formato de recolección de datos

33. Formato de recolección de datos

34. INDICADORES DE RESULTADO
RESULTADO
SEVERIDAD
INICIO
TEMARIO
INDICADORES
13 / 15

35. CULTURA DE SEGURIDAD
Un patrón integrado del comportamiento
individual y organizacional, basado en las
creencias y valores compartidos, que
continuamente busca minimizar el daño
al paciente que puede resultar de los
procesos de atención en salud (Kizer,
1999)

36. Cultura de la no culpabilidad
(Just Culture)
• Ambiente en el que los errores no se personalizan, se
facilita el análisis de los procesos, se corrigen las fallas de
los sistemas y se construye una organización confiable.
• Ambiente en el que quien reporta un incidente no es
culpado ni castigado. Por el contrario es recompensado.
• Ambiente en el que quien no reporta es castigado, no por
el incidente sino por el ocultamiento.
• Ambiente en el que se habla desprevenidamente de los
eventos adversos y se aprende de ellos.
• No se pregunta ¿quién? sino ¿qué?

37. IMPLEMENTACIÓN VMME
EN DTS DE COLOMBIA
Implementada
Implementación parcial
Iniciativa del prestador

38. ACCIONES COMPLEMENTARIAS
• Paquete instruccional para la seguridad de la
atencion del binomio madre hijo.
• Lista de chequeo para el análisis de la falla de
atencion y elaboración de un plan de acción
acorde al protocolo de Londres.
• Modelo de seguridad de la atencion de la
gestante con MME.
• Inclusión de la VMME en el SIVIGILA

39. SEGURIDAD DE LA ATENCION DE
LA PACIENTE OBSTETRICA:
EL GRAN RETO