Presentado en el WorkShop de Manejo de Enfermedades Neurodegenerativas Hilton - Paracas 21 de Mayo 2011

1. EL DIAGNOSTICO DE DEMENCIA EN EL CONSULTORIO Discutiendo casos clínicos basado en propuestas adaptadas a nuestra realidad Nilton Custodio

3. Laboratorio Novartis-Perú.

4. Janssen-Cilag-Región Sudamérica.

5. Laboratorio Farmindustria-Perú.

6. Boehringer-Ingelheim-Región Sudamérica.

7. Laboratorio Lilly-Perú.

8. Laboratorio Tecnofarma-Perú.

9. Investigador auspiciado (RCT):

10. Laboratorios Novartis-Suiza, Astra-Zeneca-USA, Biogen-USA, Pfizer-USA, Merck-Sharp-Dohme-USA, Medivation-USA y con otros CROs.

11. Investigador independiente:

12. Unidad de Investigación – Clínica Internacional.

14. Agenda Diagnosticamosdemencia con mayor frecuencia? Caso 1: La embajadora “olvidadiza” Caso 2: La “conductaatípica” de la profesora

15. Expectativa de vida en USA en 1900, 1950 y 2000 EDAD Ziegler-Graham K et al. Alzheimer’s Dement 2007;3(Suppl):S168–169

16. Estimado de pobladores con demencia a finales del 2050 a nivelmundial Ziegler-Graham K et al. Alzheimer’s Dement 2007;3(Suppl):S168–169

17. Predicción de incremento de prevalencia en enfermedad de Alzheimer para el 2050 Basado en estimados de datos 2006 a 2050 Ziegler-Graham K et al. Alzheimer’s Dement 2007;3(Suppl):S168–169

18. Prevalencia mayor a 5% en ciertos países de LA y Asia y < 3% en India y Africa Kalaria RN, et al . LancetNeurol 2008;7:812-826

19. Estudiosepidemiológicos en LA y Lima

20. Estudios basados en poblacion en LA Nitrini R. et al. International Psychogeriatrics 2009;21:622–630

21. Porcentajeestimado de pobladoresmayores de 65 años de edad con Enfermedad de Alzheimer probable PORCENTAJE Evans D, et al . JAMA 2008;262(18):233-238

22. Tasas de prevalencia de demencia segúnedad y género en LA y Europa

23. Causas de demencia en 103 casos: Cercadode Lima Custodio N, et al . AnFacMed 2008;69(4):233-238

24. Severidad de EA en 37 casos: Cercado de Lima Custodio N, et al . AnFacMed 2008;69(4):233-238

25. Prevalencia de demencia en relación a edad: Cercado de Lima X2 = 221.17 ; p= 0.0000 Custodio N, et al . AnFacMed 2008;69(4):233-238

26. Prevalencia de demenciasegúngénero y años de educación: Cercado de Lima * X2 = 5.8 ; p= 0.001 ** X2 = 32.37 ; p= 0.0000 Custodio N, et al . AnFacMed 2008;69(4):233-238

27. Soloestamos sub-diagnosticando? < 50% recibe un diagnóstico 4.6 millonesnuevoscasos/año ~ 25% recibetratamiento < 12% en terapiapormás de 1 año Muchospermanecen en tratamientorecibiendodosis sub-optimas En dondeestátupaciente? ? Solomon PR & Murphy CA. Geriatrics 2005;60:26–31 Small G & Dubois B. Curr Med Res Opin 2007;23:2705–13

28. Agenda Diagnosticamosdemencia con mayor frecuencia? Caso 1: La embajadora “olvidadiza” Caso 2: La “conductaatípica” de la profesora

29. CasoClínico 1: Anamnesis Mujer, 64 años de edad. Soltera. Sin gestaciones. Sin hijos. Sin antecedentesquirúrgicos. Jubilada del ejerciciodiplomático (60 años). 62 añosedad: Hipertensión arterial, tratamiento regular con Telmisartan 80 mg + hidroclorotiazida 12.5 mg QD . 63 años de edad: Ginkgo Biloba, vitamina E, ácidofólico. Dos hermanosmenores (56 y 54 años de edad), aparentementesanos. Padre fallecidopor IMA. Madre con DM e IRC.

30. CasoClínico 1: Anamnesis Desdehace 2 años, nota problemas en su “memoria”. Dificultadparaencontrarpalabras de usorutinario en el serviciodiplomático, evidente en lasreunionesmensuales. Ocasionalmente, dificultadpararecordar el nombre de las personas quetrabajaron con ella; pero, luego de unosminutospuederecordar. En el ultimo año, ha incrementado el empleo de la agenda, y ademasdebe ser “asistida” pararecordarlascitasagendadas. Manejasusfinanzas, ordena los pagos de servicios y manejasu auto. Mantienevida social activa y es la secretaria AFDPR.

31. Cuestionario de quejassubjetivas de memoria

32. El “deteriorocognitivo” esdemencia? “Olvidos Frecuentes” PFAQ PDR-M MMSE Evaluación Neuropsicológica Mínima ENVEJECIMIENTO DETERIORO COGNITIVO LEVE DEMENCIA

33. CasoClínico 1: Mini-Mental State Examination (MMSE)

34. CasoClínico 1: Prueba de dibujo de reloj-Manos (PDR-M)

35. CasoClínico 1: Cuestionario de ActividadesFuncionales de Pfeffer (PFAQ) Modificado de Pfeffer RI, et al. J Gerontol 1982;37:323-329.

36. Este “deteriorocognitivo” no esdemencia “Olvidos Frecuentes” PFAQ PDR-M MMSE Evaluación Neuropsicológica Mínima ENVEJECIMIENTO DETERIORO COGNITIVO LEVE DEMENCIA

37. Declinación cognitiva relacionada a edad * * VELOCIDAD PROCESO DE INFORMACIÓN RAZONAMIENTO INDUCTIVO Bondi MW, et al . J IntNeuropsycholSoc 2003;9:783-795

38. Declinación cognitiva relacionada a edad * * Codificación de nuevainformación y Recuerdo Bondi MW, et al . J IntNeuropsycholSoc 2003;9:783-795

39. Declinación cognitiva relacionada a edad MemoriaSemántica Bondi MW, et al . J IntNeuropsycholSoc 2003;9:783-795

40. Este “deteriorocognitivo”, no esreversible? Reevaluación Neuropsicológica Mínima T@M, MMSE 2, PDR-M 2. Descarte de depresión: BDI-II Evaluación Neuropsicológica Extensa Examenes Auxiliares y Medicación habitual Hemograma-Hormonas Tiroideas TGO-TGP-BT-BD-BI-PT-A-G-Perfil coagulación VSG-VIH-VDRL Electrolitos Vitamina B12-Acido Fólico TC/IRM/ERM Modificado de DesaiAK, Grossberg GT. Neurology 2005;64(suppl 3):S34-S39

42. Hemograma

43. Hormonas Tiroideas

44. TGO-TGP-BT-BD-BI-PT-A-G

45. Perfil coagulación

46. VSG-VIH-VDRL

47. Electrolitos

48. Vitamina B12-Acido Fólico

49. TC/IRM/ERM

50. Anti-espasmódicos

51. Analgésicosopioides

52. “descongestionantes”

53. Biperideno, trihexifenidilo.

54. Antidepresivos

55. Antipsicóticos : Haloperidol y Risperidona.

56. Antieméticos: Proclorperazina y metoclopramida.

57. Ansiolíticos: Alprazolan y Lorazepan

58. Antiarritmicos: Amiodarona

60. CasoClínico 1: Test de alteración de la memoria (T@M)

61. Validación de T@M-Lima: Puntos de cortepara DCL a y EA leve Influencia de la edad, sexo y nivel de educacion?

62. Validación de T@M-Lima: Memoriaepisódica y semántica en los grupos de estudio Control DCL-a EA leve EA moderada

63. Validación de T@M-Lima: Memoriaepisódica y semántica en los grupos de estudio Control DCL-a EA leve EA moderada

64. CasoClínico 1 : Alzheimer’s Disease Assesment Scale(ADAS cog)

65. CasoClínico 1: ADAS cog - Praxiaconstructiva

66. CasoClínico 1: Evaluaciónneuropsicológicaextensa

67. La embajadoracumplecriteriosparadeteriorocognitivoleve? Petersen RC et al. ArchNeurol 1999;56:303-308

68. DeterioroCognitivoLeve: Sub-tipos Deterioro Cognitivo Leve Si No Memoria Comprometida? DCL Amnésico DCL No Amnésico Sólo compromiso dominio cognitivo No-Memoria No Si Sólo compromiso Memoria No Si DCL Amnésico dominio único DCL Amnésico dominio múltiple DCL No-Amnésico dominio único DCL No-Amnésico dominio múltiple Petersen RC. J InternMed 2004;256:183-194

69. CasoClínico 1 : DCL Amnésico, dominioúnico Deterioro Cognitivo Leve Si No Memoria Comprometida? DCL Amnésico DCL No Amnésico Sólo compromiso dominio cognitivo No-Memoria No Si Sólo compromiso Memoria No Si DCL Amnésico dominio único DCL Amnésico dominio múltiple DCL No-Amnésico dominio único DCL No-Amnésico dominio múltiple Petersen RC. J InternMed 2004;256:183-194

70. Sub-tipos de DCL y evoluciónhaciademencia E T I O L O G ĺ A CondicionesMédicas Degenerativa Vascular Psiquiátrica DominioÚnico EA Depres DCL Amnésico DominioMúltiple EA TCV Depres ClasificaciónClínica DominioÚnico DFT DCL No Amnésico DominioMúltiple DcL TCV Petersen RC. J InternMed 2004;256:183-194

71. EA es un continuum de síntomas relacionados EA Preclínico DCL Amnésico Demencia tipo EA

72. Agenda Diagnosticamosdemencia con mayor frecuencia? Caso 1: La embajadora “olvidadiza” Caso 2: La “conductaatípica” de la profesora

73. CasoClínico 2: Anamnesis Mujer, 77 años de edad. 4 gestaciones, un aborto. Madre de 3 hijos (F:2, M:1) Histerectomía a 45 años de edad: Fibroadenomas. Jubilada (60 años) profesoraeducaciónsecundaria. 69 añosedad: Esposofallecidopor Ca Prostata. Catarata bilateral operada. 70 añosedad: Osteoporosis.

74. CasoClínico 2: Anamnesis Padre fallecido a los 90: InfartoMiocardio. Madre fallecida a los 93: Shock séptico. Ingresosreiterados a Emergencia-HMC porcuadros de agitaciónpsiquica. Deteriorocognitivoprogresivo. Hermanofallecido a los 35 poraccidenteautomovilístico. Hermana de 71 años con diagnostico de hipotiroidismo en tratamiento regular. Hermana de 74, aparentementesana.

75. CasoClínico 2: Anamnesis Cincomesesdespues de la muerte del esposoesdiagnosticadacomodepresión e inicianfluoxetina. Un año antes, incremento en la dificultadparaencontrarllaves de la casa o el monedero. Objetospersonalesencontrados en sitiospocousuales. En los mesesposteriores al fallecimiento del esposo, pérdida del interésporactividadesdomésticas, dificultadparareconoceringredientes de susplatosfavoritos.

77. pérdida de memoria, agitación, disturbio del ciclo sueño-vigilia y apatía.

78. Individuos con quejascognitivascomo parte de suepisodiodepresivo.

81. EA infrecuente antes de los 60 años de edad.

82. Tasa de cambio:

83. En EA el inicioesinsidioso y progresión gradual en años.

84. Queja de los síntomas:

85. En EA “la familia o los cuidadores se quejan”

87. CasoClínico 2: ExamenNeurológico Bipedestacion y marcha normal. No focalizacionmotora. No compromiso de nervioscraneanos. Equilibrio y coordinacionconservada. Reflejososteotendinososnormales. Reflejopalmo-mentonianopositivoderecho. Reflejo de Prehensiónpositivo bilateral. Sensibilidadvibratoriaanormal en Miembrosinferiores.

89. Estademencia, no esdemencia reversible?

90. La demencia, esEnfermedad de Alzheimer?

91. Cuáles el estadio? Manejosíntomasconductuales

93. Estademencia, no esdemencia reversible?

94. La demencia, esEnfermedad de Alzheimer?

95. Cuáles el estadio? Manejosíntomasconductuales

97. CasoClínico 2: Mini-Mental State Examination (MMSE)

98. CasoClínico 2: Prueba de dibujo de reloj-Manos (PDR-M)

99. CasoClínico 2: Cuestionario de ActividadesFuncionales de Pfeffer (PFAQ) Modificado de Pfeffer RI, et al. J Gerontol 1982;37:323-329.

101. Estademencia, no esdemencia reversible?

102. La demencia, esEnfermedad de Alzheimer?

103. Cuáles el estadio? Manejosíntomasconductuales

106. Hemograma

107. Hormonas Tiroideas

108. TGO-TGP-BT-BD-BI-PT-A-G

109. Perfil coagulación

110. VSG-VIH-VDRL

111. Electrolitos

112. Vitamina B12-Acido Fólico

113. TC/IRM/ERM

114. Anti-espasmódicos

115. Analgésicosopioides

116. “descongestionantes”

117. Biperideno, trihexifenidilo.

118. Antidepresivos

119. Antipsicóticos : Haloperidol y Risperidona.

120. Antieméticos: Proclorperazina y metoclopramida.

121. Ansiolíticos: Alprazolan y Lorazepan

122. Antiarritmicos: Amiodarona

124. Estademencia, no esdemencia reversible?

125. La demencia, esEnfermedad de Alzheimer?

126. Cuáles el estadio? Manejosíntomasconductuales

128. Estademenciapuede ser EA?

129. Escala Isquémica modificada de Hachinski Puntaje >7 : Demencia vascular probable Puntaje < 4 : Demencia de Alzheimer probable

131. Intensificaciónsutil de característicasnegativas de personalidad.

132. Disminución en la tolerancia a los ruidos, a la muchedumbre y a los retosparainiciarnuevasactividades.

133. Episodioscontinuos de depresión.

134. Cambios en la memoria visual y/o auditiva de cortoplazo.

135. Pérdida gradual de otrashabilidadescognitivas.

137. CasoClínico 2: EspectroscopíaporResonanciaMagnética

138. CasoClínico 2: Evaluaciónneuropsicológicaextensa

140. Uno o más de: Afasia, Apraxia, Agnosia, Funcióndisejecutiva (Planificación, Organización, Secuencia y Abstracción)

141. Deficit cognitivo de suficienteseveridadparaafectar el funcionamientoocupacional o social, y ésterepresenta un cambiodesde el nivelprevio.

142. El cursoclínicoes de inicio gradual y declinaciónprogresiva.

143. No esdebido a delirio.

145. CasoClínico 2-un año de seguimiento: EA – GDS 4 – ADAScog 26

146. CasoClínico 2-cinco años de seguimiento: EA – GDS 5 – ADAScog 37

147. CasoClínico 2: Resumen Inicio de Rivastigmina SíntomasConductuales Diagnóstico de Depresión Diagnóstico EA moderada Síntomas de Alarma Jubilación 199360 años 2002 69 años 200471 años 200673 años 201077 años 200572 años 200168 años ADAScog 24 ADAScog 26 ADAScog 37

148. Nilton Custodio niltoncustodio@neuroconsultas.com www.neuroconsultas.com neuroconsultas Twitter.com/neuroconsultas neuroconsultas.blogspot.com