1. El documento describe la fiebre del dengue y la fiebre hemorrágica del dengue, enfermedades transmitidas por el mosquito Aedes aegypti causadas por el virus del dengue. 2. Explica la patogénesis, síntomas, diagnóstico y manejo de la fiebre del dengue clásica y la fiebre hemorrágica del dengue, la cual se caracteriza por fuga capilar y puede evolucionar a choque. 3. Detalla el tratamiento hospitalario para la fiebre hemorrágica del dengue

1. Fiebre del dengue y Fiebre hemorrágica del dengue

3. Enfermedad febril Transmitida por el mosquito Aedes Aegypti Producida por virus del dengue (Tipos 1,2.3,4) Duración de 3 -7 días Sintomatología variable Patogénesis con base INMUNOLOGICA (dengue hemorrágico) DENGUE Definición

4. Estructura viral DENGUE

5. Virus del dengue ARN de una sola hebra Es un arborvirus Transmitido por mosquitos Tiene 4 serotipos (1, 2, 3, 4)

6. Virus del dengue Tejido humano

7. Virus del dengue Inmunidad específica permanente Inmunidad cruzada por 2-9 m ??. Todos pueden causar enfermedad grave y mortal (2,3,4,1) Variantes genéticas dentro de c/ serotipo. Estas variantes pueden ser más virulentas ó tener mayor potencial epidémico.

8. Aedes aegypti El mosquito hembra transmite la enfermedad Se alimenta principalmente durante el día Vive cerca de las viviendas humanas Pone los huevos y produce larvas en recipientes artificiales y naturales

9. DENGUE Período de incubación : 2 - 14 días. Transmisión No se transmite de persona a persona. Hombre infecta al mosquito desde 1día antes que aparezca la fiebre hasta unos días antes que termine.(Periodo febril) El mosquito infectado se vuelve inféctante después de 8 a 10 días.

10. Replicación y transmisión del virus del dengue (Parte 1) 1. El virus se transmite al ser humano por la saliva del mosquito 2. El virus se replica en el Sistema reticuloendotelial 3. Virus infecta leucocitos y tejidos linfáticos 4. El virus se libera y circula en la sangre 1 1 2 2 3 4

11. Replicación y transmisión del virus del dengue (Parte 2) 5. Un segundo mosquito ingiere sangre con el virus. 6. El virus se replica en la zona embrionaria del tubo digestivo del mosquito y en otros órganos, e infecta las glándulas salivares. 7 . El virus se replica en las glándulas salivares.

12. Transmisión del virus por Aedes aegypti Viremia Viremia Días 0 5 8 12 16 20 24 28 Humano 1 Humano 2 Período de incubación intrínsico 2 – 14 d 8 -10 d Perìodo de incubaciòn extrinsico El mosquito se alimenta y Adquiere el virus El mosquito se realimenta y transmite el virus Enfermedad Enfermedad

13. 1. Fiebre del dengue (FD) Dengue clásico Fiebre indiferenciada 2. Fiebre hemorrágica del dengue (FHD) 3. Síndrome de choque por dengue (SCD) 4. Dengue visceral ? DENGUE CLASIFICACION

14. Fiebre Indiferenciada Frecuente en < 5 años edad. Sintomatología mínima - moderada. Puede haber sintomatología intestinal y respiratoria. Fiebre del dengue (FD)

15. Fiebre del dengue (FD) Dengue clásico Frecuente en > 5 años Fiebre alta bifásica Cefalea intensa Mialgia/artralgia Dolor retro ocular Exantema

16.  Pueden haber hemorragias espontáneas (30%) ò provocadas  Encías  Fosas nasales  Petequias, equimosis Fiebre del dengue (FD)

17. DENGUE Relación T º, Viremia, Ig M / dìas

18. Fiebre de 2 a 7 días y dos ó más de los siguientes Cefalea Mialgias Artralgia Exantema Leucopenia Más confirmación de laboratorio Definición de caso de FD

20. Fuente: Bases de Datos de estudios dengue: Pleítes EB y Cls. Villatoro LA y Cols.

21. Aumento al cuadruplo del nivel de Ig M en muestras pareadas * (Fase aguda y convalecencia) R CP (reacciòn en cadena polimerasa) Inmunohistoquimica Inmunofluorescencia Aislamiento viral (celulas de mosquito) Utilizando anticuerpos monoclonales seroespecificos, con técnicas de IFI, IHA ò NT. * Solo una muestra en zonas no endemicas ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ DENGUE Confirmación de laboratorio

22. Inmunofluorescencia

23. Prueba de lazo o torniquete

24. DENGUE Prueba del torniquete positiva

26. Cortesía: Dra. Inés López Dreyfus

27. Cortesía: Dra. Inés López Dreyfus

28. Fiebre del dengue (FD) Exámenes Laboratorio

29. DENGUE Inmunofluorescencia positiva

30. DENGUE INOCULACION DEL MOSQUITO

31. Fiebre del dengue (FD) Exámenes de laboratorio  Hemograma Hematocrito -Buscar hemoconcentracion Plaquetas -Buscar plaquetopenia Leucograma - Usualmente leucopenia con linfocitosis Ac. de fase aguda a partir del 6 ° día

32. O M A N E J DENGUE

33. En la practica clínica usualmente manejamos paciente febriles sospechosos de dengue. Manejamos dengues clásicos, dengues hemorrágicos ò choque por dengue en el menor número de veces, pues el Dx definitivo se realiza al final del cuadro clínico.

34. Fiebre del dengue (FD) Manejo Hidratación Vigilancia Control térmico y dolor

35. Manejo : Ambulatorio? Hospitalario? Fiebre del dengue (FD)

36. Sospecha Fiebre del dengue por criterio Clínico - Epidemiológico Sangramiento Deshidratación Signos de alarma Toxicidad NO MANEJO AMBULATORIO Hidratación Control térmico y dolor Vigilancia (Signos de alarma) Control c/24 – 48 h SI SI Hospitalizar

37. Sospecha Fiebre del dengue por criterio Clínico - Epidemiológico Hay Signos de ALARMA: Vómitos frecuentes Dolor abdominal en aumento Alteración de conciencia Cambio abrupto a hipotermia Hay Estado toxico Hospitalizar en Sala de cuidados especiales de dengue: Vigilar signos de hipoperfusión Vigilar sangramiento Tomar hematocrito c/ 2h Diagnostico diferencial Hay sangramiento y/o Deshidratación Hay signos de hipoperfusión (CHOQUE ) UCI Hospitalizar en Sala de observación: Hidratación oral ò IV Control térmico y dolor Vigilar signos de alarma Vigilar Hipo perfusión Tomar Hemograma seriado. Diagnostico diferencial Hay signos de ALARMA Al desaparecer motivo de ingreso, no haber alteración de laboratorio mas ingesta adecuada de líquidos. Manejo ambulatorio

38. Condiciones para manejo ambulatorio: Buena hidratación Acepta y tolera la vía oral No tiene signos de alarma No hemorragias No aspecto tóxico Sin riesgo social Fiebre del dengue (FD) Deben cumplirse todas

39. Fiebre del dengue (FD) Manejo ambulatorio Hidratación: Dieta usual con líquidos abundantes, incluyendo suero oral Control térmico y del dolor Acetaminofen 10 -15 mg / Kg c/ 4- 6 h Máximo 90 mg / Kg / día. Medios físicos: baños de aguq tibia Vigilancia Sangramiento Signos de alarma Hidratación INSTRUCCIÓN ES LO ESENCIAL

40. Fiebre del dengue (FD) Manejo ambulatorio Reconocer los signos de alarma Reconocer signos de deshidratación Dieta Control térmico Enseñar a los padres :

41. Dengue Signos de alarma Dolor abdominal intenso y mantenido Vómitos persistentes Cambio abrupto de fiebre a hipotermia Cambios en el estado mental Ante la presencia de uno ò más de ellos, deberán consultar inmediatamente

42. Fiebre del dengue (FD) Criterios de alta del consultorio Afebril por ≥ 48 h Tolerancia adecuada a la vía oral Diuresis adecuada Mejoría clínica visible

43. Fiebre del dengue (FD) Criterios de hospitalización Intolerancia a la vía oral Deshidratación Sangrado espontáneo o provocado Plaquetas < de 100,000 mm ³ Signos de alarma Cardiópatas, diabéticos, desnutridos graves, epilépticos, inmunocomprometidos Núcleo familiar con riesgo social UNO ES SUFICIENTE

44. Fiebre del dengue (FD) Manejo hospitalario: Hidratación Manejo de fiebre y dolor Vigilancia

45. Fiebre del dengue (FD) Manejo: Reposo (fase aguda) Acetaminofén (si es necesario) No aspirina, AINES o pirazolonas Aislamiento mientras haya fiebre Vigilancia hasta 2 días después de estar afebril.

46. Fiebre del dengue (FD) Controles de seguimiento después de 3 día de fiebre Cada 24 - 48 h hasta 48h después de que desaparezca la fiebre Puede necesitar Ht, Hb y plaquetas Diagnostico diferencial

47. DENGUE HEMORRAGICO FIEBRE HEMORRAGICA DEL DENGUE (FHD)

48. Patogénesis

49. La fuga capilar es la diferencia crítica entre FHD y la FD. Diferencia entre FHD y FD Evidencia de fuga capilar Hemoconcentraciòn Edema subcutáneo Derrame pleural Ascitis Proteinuria Hipoproteinemia

50. Hemoconcentraciòn Hematocrito  20% por arriba del promedio para la edad y población que se considere o descenso  20% después de rehidratación DENGUE HEMORRAGICO (FHD)

51. FUGA CAPILAR + dos de Los criterios siguientes : Fiebre o historia reciente de ella Plaquetas  100,000/mm 3 Manifestaciones hemorrágicas Definición de caso clínico de FHD. Equipo Bloom

52. FHD más: Evidencia de insuficiencia circulatoria Pulso rápido y débil Piel fría o húmeda Estado mental alterado Se deben cumplir las tres condiciones SINDROME DE CHOQUE POR DENGUE (SCD) Definición clínica

53. GRADO I Es el que cumple la definición clínica de FHD (fuga capilar mas al menos dos de los siguientes: fiebre, plaquetopenia o sangrado) GRADO II Lo anterior mas al menos uno de los signos de alarma DENGUE HEMORRAGICO (FHD) Grados de severidad (1 )

54. GRADO III Choque ( insuficiencia circulatoria): Pulso rápido y débil Piel fría y húmeda Estado mental alterado DENGUE HEMORRAGICO (FHD) Grados de severidad (2) GRADO IV Choque refractario al tratamiento con líquidos

55. Dolor abdominal intenso y sostenido Vómitos persistentes Cambio de fiebre a hipotermia con sudoración profusa, postración o lipotimias Cambios del estado mental: agitación o somnolencia DENGUE HEMORRAGICO (FHD) SIGNOS DE ALARMA

56. Leucograma: Usualmente leucopenia con linfocitosis Plaquetas: Plaquetopenia Hematocrito: Hemoconcentración DENGUE HEMORRAGICO (FHD) Diagnóstico laboratorio (1)

57. DENGUE HEMORRAGICO (FHD) Diagnóstico laboratorio (2) Ig M serica RX torax USG abdominal y toracica Otros s/ caso Pruebas Hepaticas Pruebas renales Pruebas de coagulaciòn

58. DENGUE HEMORRAGICO Tratamiento hospitalario Hidratación Manejo de fiebre y dolor Vigilancia

59. DENGUE HEMORRAGICO Tratamiento hospitalario Hidratación Por vía oral, incluyendo SRO Por vía intravenosa si hay contraindicación oral Puede ser mixta Si se usa vía IV se darán líquidos de mantenimiento en forma de sol Cl Na al 0.3 ó 0.45 % ( 1/3 ò 1/2)

60. Tratamiento Líquidos de mantenimiento por 24 h. Peso en kg Volumen de agua ( ml) < 10 100/kg/día 10-20 1000+  50 x(kg arriba de 10) ] > 20 1500+  20 x(kg arriba de 20) ]

61. DENGUE HEMORRAGICO Tratamiento hospitalario Vigilancia - Monitoreo Signos vitales: FC, Pulso, PA, FR Diuresis Estado de conciencia Plaquetas y Hematocrito Sangramientos Signos de alarma

62. Inmediatamente que se presente una o mas señales de hipoperfusión (Choque) DENGUE HEMORRAGICO Tratamiento hospitalario SSN ò Solución de Ringer: 20 ml X Kg de peso pasar en 10-20 ‘. Valorar en 10‘: repetir si persiste estado de choque, hasta 60 ml X Kg peso en 1 h. INICIAR:

63. Choque por dengue (SCD) Pulso rápido y débil Piel fría y húmeda Estado mental alterado SSN ò Solución de Ringer: 20 ml X Kg de peso pasar en 10-20 ‘. Valorar en 10‘: repetir si persiste estado de choque, hasta 60 ml X Kg peso en 1 h. MEJORíA ? SI NO Cristaloides Coloides ? Dopamina ? Valorar Transfusiòn Sangre Monitoreo minuto a minuto Vigilar sangramientos Líquidos de mantenimiento Monitoreo minuto a minuto Vigilar sangramiento Hematocrito c/2-4 h

64. Evitar procedimientos invasivos ESTEROIDES, INMUNOGLOBULINAS IV ó TRANSFUSIONES DE PLAQUETAS. Su eficacia no ha sido probada. Los pacientes en estado de choque necesitan tratamiento en UCI, con vigilancia minuto a minuto Tratamiento

65. Al cumplir todas las condiciones siguientes: Retorno del apetito Ausencia de fiebre por 24 horas (sin terapia antipirética) Hematocrito estable Tres días después del momento de la recuperación del choque Condiciones para el alta del hospital(1)

66. Conteo de plaquetas ≥50,000 mm 3 y aumentando Ausencia de sufrimiento respiratorio, aún si están presentes los derrames pleurales o ascitis Ausencia de sangrado activo Diuresis normal Condiciones para alta del hospital (2)

67. PREVENCION DENGUE

68. Dichosas las naciones, instituciones o personas que hacen de los desastres un aprendizaje.

69. PREVENCION CONSIDERANDO : No hay vacuna disponible No hay antivirales Efectivos

70. En El Salvador 25 % PREVENCION Cuba: 2 % OMS: 5 % Riesgo de epidemia S/ Indice larvario:

73. La medicina es más que alta tecnología la medicina es básicamente y comienza en la atención primaria Dar conocimientos Enseñar destrezas Modificar conductas Participación real de la comunidad DENGUE Educacion para la salud

74. Para evitar DENGUE PREVENCION

75. final GRACIAS PREGUNTAS ??