Fiebre tifoidea

FIEBRE TIFOIDEA
ROTE: PEDIATRÍA
INTERNO: ALEXIS R. LEON
MELENDEZ

DEFINICIÓN
 Fiebre Entérica, denominada mas comúnmente Fiebre Tifoidea
 Enfermedad infectocontagiosa con compromiso sistémico y de origen
enteral
Protocolos de atención hospitalaria, Pediatría Tomo II, Hospital la Paz, 3ra Ed. 2015

DEFINICIÓN
 Es una enfermedad general caracterizada por fiebre y dolor abdominal y
producida por la diseminación de S. typhi o S. paratyphi.
 Al principio se denominó fiebre tifoidea por su similitud clínica con el tifus.
 Sin embargo, a principios del siglo xix, la fiebre tifoidea se definió como una
enfermedad singular desde el punto de vista anatomopatológico y que se
distingue por la hipertrofia de las placas de Peyer y de los ganglios
linfáticos mesentéricos.
 Dada la localización anatómica de la infección, en 1869 se propuso el término
fiebre entérica para distinguir la fiebre tifoidea del tifus.
 Sin embargo, hoy en día se utilizan ambos términos de manera indistinta.
Harrison, Principios de Medicina Interna, 19°Ed. 2015

EPIDEMIOLOGIA

EPIDEMIOLOGIA
 En 1989, en China y en el sureste asiático, aparecieron cepas de S. typhi
resistentes a múltiples fármacos (MDR, multidrug-resistant) y se han
diseminado de manera amplia; éstas contienen plásmidos que codifican la
resistencia al cloranfenicol, la ampicilina y el trimetoprim, antibióticos
usados desde hace mucho para el tratamiento de la fiebre intestinal o
entérica.
 Recientemente surgieron cepas de S. typhi y S. paratyphi que producen
lactamasas β de espectro extendido, principalmente en la India y Nepal.

EPIDEMIOLOGIA
 La resistencia a las quinolonas adquirida de forma cromosómica en S. Typhi
se ha descrito en varias partes de Asia y puede deberse al uso amplio e
indiscriminado de estos fármacos.
Nelson, Tratado de Pediatría, 18va Edición

ETIOLOGÍA
 Fiebre tifoidea
 Salmonella Typhi
 Fiebre paratfoidea
 Salmonella Paratyphi A
 Salmonella Paratyphi B (Schotmuelleri)
 Salmonella Paratyphi C (Hirscfeldi)

INGESTIÓN DE ALIMENTOS O AGUA CONTAMINADA POR HECES HUMANAS DE
PORTADORES O ENFERMOS
 Brotes por agua contaminada debido a saneamiento deficiente
 Transmisión fecal-oral directa por mala higiene personal
 Ingestión de alimentos

TRANSMISIÓN CONGÉNITA
 Por infección transplacentaria del feto de una madre con bacteremia

TRANSMISIÓN INTRAPARTO
 Por vía fecal-oral a partir de una madre portadora

PORTADOR CRÓNICO
 Individuo que excreta S. Typhi tres meses después de la infección o mas
tarde, suelen ser eliminadores al cabo de un año.

 Los experimentos con voluntarios humanos han establecido que la dosis
infecciosa es de unos 105-109 microorganismos.

 Tras la ingestión se cree que las bacterias invaden el organismo a través de
la mucosa intestinal en el íleon terminal, posiblemente a través de células
especializadas que detectan antígenos, denominadas células M, situadas
sobre los tejidos linfoides asociados al intestino.
 S. Typhi atraviesa la mucosa intestinal tras adherirse a las microvellosidades
por un mecanismo intrincado en el que interviene la ondulación de la
membrana.

 Después de atravesar la mucosa intestinal, S. Typhi entra en el sistema
linfoide mesentérico y después llega al torrente sanguíneo a través de los
linfáticos.
 Esta BACTERIEMIA INICIAL suele ser asintomática y los hemocultivos suelen
ser negativos en esta fase de la enfermedad.

 La bacteria transmitida por la sangre se disemina por todo el organismo y se
cree que coloniza los órganos del sistema reticuloendotelial, donde puede
replicarse en el interior de los macrófagos.
 Después de un período de replicación bacteriana S. Typhi vuelve a
diseminarse por la sangre, provocando una BACTERIEMIA SECUNDARIA, lo
que coincide con la aparición de SÍNTOMAS CLÍNICOS y marca el final del
período de incubación

CLÍNICA
 Periodo de incubación 7-14 días (3 a30) dependiendo de la magnitud del
inoculo
 Las manifestaciones clínicas dependen de la edad

ESCOLAR Y ADOLESCENTE
PRIMERA SEMANA
 Comienzo insidioso (2do a 3er día) fiebre, malestar, anorexia,
mialgias, cefalea, palidez, dolor abdominal.
 Diarrea (consistencia de puré) al inicio, luego estreñimiento
 Tos y epistaxis
 Letargia
 Fiebre: asciende en escalera, se hace continua y en una
semana llega a 40°C
 Nauseas y vómitos poco frecuentes. Sugieren complicación
(sobre todo si aparecen en el 2do o 3ra semana)

ESCOLAR Y ADOLESCENTE
SEGUNDA Y TERCERA SEMANA
 Fiebre elevada, continua
 Mayor intensidad de fatiga, anorexia, tos
 Letargia, desorientación. Puede haber delirio y estupor
 Bradicardia relativa
 Hepatomegalia, esplenomegalia
 Distención abdominal con dolor difuso a la palpación
 Roseola tífica (en el 50% hacia el 7 a 10 día)
 Lengua saburral con la punta y/o bordes rojos
 Auscultación del torax: roncus y estertores dispersos

LACTANTES Y NIÑOS PEQUEÑOS (<5AÑOS)
 En este grupo es rara la fiebre tifoidea
 Inicio leve (dificulta el diagnostico)
 Fiebre ligera
 Malestar
 Diarrea (mas frecuente)
 Signos y síntomas de vías respiratorias inferiores
 Puede haber clínica de sepsis

RECIÉN NACIDOS
 Inicio habitual en los 3 días siguientes al parto
 Vómitos, diarrea, distensión abdominal
 Temperatura variable que puede llegar a 40.5°C
 Convulsiones
 Hepatomegalia, ictericia, anorexia, perdida de peso muy llamativa

CULTIVO
 Hemocultivo:
 (+) en el 70 a 90% en la 1ra semana
 Mielocultivo:
 Coprocultivo:
 (+) en la 2da a 3ra semana (tomar en cuenta estado de portador)
 Urocultivo:
 (+) en la 2da semana

SEROLOGÍA
 Reacción de Widal: solicitar a partir de la 2da
semana
 Mide anticuerpos contra Ag. O y H
 Títulos O: 1/320 o mayor
 De valor limitado por que tiene muchos falsos (+)
y (-)
 Reacción de Luis Castañeda*, mayor a 90% a
partir del 5to día
*Normas de diagnostico y tratamiento, servicio de pediatría, Hospital Materno Infantil, Caja Nacional de Salud.

HEMOGRAMA
 Anemia normocitica, normocromica
 Leucopenia en general no menor de 2500/mm
 Neutrofilia con desvió izquierdo
 Aneosinofilia
 Trombocitopenia
 Leucocitosis en abscesos piógenos (20000-25000/mm)
 VES aumentada

PROTEÍNA C REACTIVA
 Mayor a 40mg/dl

ELISA
 Para porinas especificas de S. Typhi
 Detecta IgG

OTROS EXÁMENES
 Pruebas de función hepática, FRECUENTEMENTE
ALTERADAS
 Proteinuria, frecuente
 Leucocitos y sangre en heces, frecuente

EN ETAPAS INICIALES
Se la conoce como la gran simuladora por lo que se debe diferenciar de
muchas entidades*
 Gastroenteritis
 Síndrome viral
 Bronquitis, Bronconeumonía
*Normas de diagnostico y tratamiento, servicio de pediatría, Hospital Materno Infantil, Caja Nacional de Salud.

ESTADIOS POSTERIORES
 Sepsis por otros gérmenes
 Infecciones por microorganismos intracelulares: TB, brucelosis, tularemia,
leptospirosis, rikettsiosis, etc.
 Infecciones virales: mononucleosis, hepatitis anicterica
 Tumores malignos: leucemia, linfomas

 Hemorragia intestinal
 Perforación intestinal
 Miocarditis toxica
 Hepatitis y colecistitis
 Sepsis
 Pancreatitis
 Neumonía
 Neurológicas: meningitis, hipertensión
intracraneal, trombosis cerebral, ataxia
cerebelosa aguda, corea, afasia, sordera,
psicosis, mielitis transversa
 Necrosis mortal de la medula ósea
 Pielonefritis
 Síndrome nefrótico
 Parotiditis
 Orquitis
 Linfadenitis supurativa
 Osteomielitis
 Artritis séptica

 Imposibilidad de recibir terapia ambulatoria
 Estado tífico
 Sospecha de perforación y/o enterorragia
 Complicaciones
Normas de diagnostico y tratamiento, servicio de pediatría, Hospital Materno Infantil, Caja Nacional de Salud.

TRATAMIENTO GENERAL
 Si existen vómitos o diarrea se controlara el estado
hidroelectrolítico administrándose soluciones adecuadas
por VO y EV
 Se recomienda reposo hasta ceder la fiebre
 Dieta blanda rica en proteínas y se evitaran laxantes y
enemas por riesgo de desencadenar perforación intestinal
Texto de la catedra de Pediatría, UMSA 7ma Edición, 2016

TRATAMIENTO ESPECIFICO
 Cloranfenicol
 50mg/kg/dia VO o 75mg/kg/dia IV en 4 a 6 dosis
 No previene las complicaciones ni evita recaídas ni el estado de portador
 Cotrimoxazol
 50/10mg/kg/dia VO en 2 dosis
 Con estos fármacos debe ser por 14 días o 5 a 7 días mas después de la
desaparición de la fiebre
 Existen informes de tasas crecientes de resistencia

 Para el tratamiento ambulatorio y hospitalario de niños, con fiebre tifoidea (casos
aislados, casos fuera de brote epidémico o cuando el germen sea sensible con base
al patrón de susceptibilidad de S. typhi) se recomiendan los siguientes
antimicrobianos como fármacos de primera línea:
1. Ciprofloxacina:
 Niños: 15 a 20 mg/Kg/día VO c/12 h por 7 días
2. Cefixima:
3. Cloranfenicol:
 Niños: 50 a 75 mg/kg/día VO c/6 h por 14 días (no exceder 3 g)
Guía de Referencia Rápida, Diagnóstico y Tratamiento para la Fiebre Tifoidea, Gobierno federal, Estados Unidos Mexicanos

Cuando no es posible utilizar los fármacos de primera línea las alternativas son:
1. Ampicilina:
2. Amoxicilina:
3. Trimetroprim – Sulfametoxazol:
 Niños: 4 a 10 mg/Kg/día (en base a trimetroprim) VO c/12 h por 14 días

CEPAS RESISTENTES
 Cefixima
 20mg/kg/dia VO en 2 dosis durante 8 días
 Cefotaxima
 100mg/kg/dia IV en 3-4 dosis
 Ceftriaxona
 50-100mg/kg/dia IV en 2 dosis por 5 días

FLUOROQUINOLONAS
 Ofloxacin
 15mg/kg/dia VO por 2 días

Las CEFALOSPORINAS de tercera generación están indicadas en los siguientes
casos:
 Falla al tratamiento ambulatorio inicial
 Resistencia a fármacos de primera línea
 Imposibilidad para administrar los antimicrobianos por vía oral
 Fiebre tifoidea complicada
 Recaída de la enfermedad

Cefotaxima:
 Niños: 40 a 80 mg/Kg/día IV c/8 h por 14 a 21 días
Ceftriaxona:
 Niños: 50 a 75 mg/Kg/día IV o IM c/12 a 24 h por 14 a 21 días

ERRADICACIÓN DEL ESTADO DE PORTADOR CICLO DE 4 A 6
SEMANAS (80% DE CURACIÓN)
Dosis altas de:
 Ampicilina o Amoxicilina + probenecid
 Cotrimoxazol

PARA EL TRATAMIENTO DE ERRADICACIÓN DEL ESTADO DE
PORTADOR
1. Ciprofloxacina:
2. Amoxicilina:
 Niños: 100 mg/Kg/día VO c/6 h por 6 semanas
3. Trimetoprim – Sulfametoxazol (TMP/SMZ):
 Niños: 4 a 10 mg/Kg/día (TMP) VO c/12 h por 6 semanas
4. Ampicilina:
 Niños: 100 mg/Kg/día VO c/6 h por 6 semanas

EN CASOS DE SHOCK O TOXEMIA PROFUNDA
 Embotamiento, estupor
 Dexametasona
 Dosis inicial: 3mg/kg
 Luego: 1mg/kg cada 6 horas, por 48 horas
 No aumenta la incidencia de complicaciones si el tratamiento antibiótico es
adecuado

TRATAMIENTO DE SOSTÉN
 Reposo
 Alimentación completa
 Mantenimiento del equilibrio hidroelectrolítico
 Ante hemorragia intensa y grave, TRANSFUSIÓN DE SANGRE
 Ante perforación intestinal, CIRUGÍA y antibióticos de amplio espectro

PARENTERAL (GÉRMENES INACTIVADOS)
 Eficacia del 51 al 76%
 Para niños a partir de los 6 meses
 Dosis:
 2 dosis por VSC, separados por 4 semanas o mas
 Niños de 6 meses a 10 años: 0.25ml
 Niños de 10 años y mayores: 0.5ml
 Efectos adversos: fiebre, reacciones locales, cefalea

ORAL (GÉRMENES VIVOS ATENUADOS DE LA CEPA TY21A)
 Eficacia del 67 al 82%
 No se recomienda en menores de 6 años
 Contraindicaciones en personas son síndromes de inmunodeficiencia
 Dosis:
 4 capsulas (con revestimiento entérico) en días alternos
 Efectos adversos raros

VACUNA DEL POLISACÁRIDOS CAPSULAR VI
A partir de los 2 años
 Dosis: 1 dosis IM
 Dosis de recuerdo cada 2 años

 Remisión de síntomas generales
 48 HORAS SIN FIEBRE
 Condiciones familiares que permitan completar el tratamiento en domicilio

 Dotación de servicios básicos (agua potable y alcantarillado)
 Educación sanitaria a la población (manejo de alimentos)
 Implementación y refuerzo de las medidas básicas como LAVADO DE
MANOS antes y después de preparar los alimentos y comer
 Vacuna a mayores de 2 años: Typhi Vi vía SC/IM cada 4 años (no es rutinario)

BIBLIOGRAFÍA
 Protocolos de atención hospitalaria, Pediatría Tomo II, Hospital la Paz, 3ra Ed. 2015
 Nelson, Tratado de Pediatría, 18va Edición
 Texto de la catedra de Pediatría, UMSA 7ma Edición, 2016
 Normas de diagnostico y tratamiento, servicio de pediatría, Hospital Materno Infantil, Caja
Nacional de Salud.
 Guía de Referencia Rápida, Diagnóstico y Tratamiento para la Fiebre Tifoidea, Gobierno
federal, Estados Unidos Mexicanos
 Harrison, Principios de Medicina Interna, 19°Ed. 2015

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