La paciente de 19 años fue admitida en trabajo de parto a las 19:03 con embarazo de 37,1 semanas. Tras dar a luz vaginalmente a las 21:07 de una niña de 3036 gramos con APGAR 8-9-9, se observó un desgarro perineal grado II que fue suturado. La paciente y el recién nacido se encuentran estables y se trasladan a piso para vigilancia posparto.

1. CASO CLÍNICO
DESGARRO
PERINEAL
Claudia Milena
Siachoque Hernández

2. HISTORIA CLÍNICA URGENCIAS OBSTÉTRICAS
06/MAY/2021, 19:03: Paciente de 19 años con
gestación de 37,1 semanas, quien consulta a
USI San Francisco por dinámica uterina con
trabajo de parto fase latente, sin embargo,
encuentran pelvis desfavorable por lo cual
redireccionan al HFLLA.

3. ANTECEDENTES GINECOLÓGICOS
CPN: 8
VACUNAS: Sí
M: 14 años
G: 2 P: 0 A: 1
C: 0 V: 0 E: 0
FUR: No sabe
FPP:
06/MAY/2021

4. OTROS ANTECEDENTES
QUIRÚRGICOS,
MÉDICOS,
ALÉRGICOS: Niega
G: 2 P: 0 A: 1 C: 0 V: 0 E: 0
2016: Aborto espontáneo
sin requrimiento de
legrado
FAMILIARES: DM,
CA endometrial
TRANSFUSIONALES
Y TÓXICOS: Niega

5. REGISTRO DE ECOGRAFÍAS
FECHA SEMANAS ECOGRAFÍA SEMANAS FECHA ACTUAL
1/OCT/2020 6,1 37,1
13/NOV/2020 13 37,6
10/FEB/2021 25,1 37,2
18/MAR/2021 31,1 38,1

6. PARACLÍNICOS Y EXÁMEN FÍSICO
Hemoclasificación: 0 +
VIH: Negativo
FTA-ABS: Negativo
TOXO Igm e IgG: Negativo
HBsAg: no trae
TSH: no trae
Hemograma (26/ABR/2021): leucocitos
76,7; neutrófilos 71%, HB 12,6; plaquetas
159000
PESO: 60 kg, TALLA: 165 cms, IMC: 20, FC:
97 lpm, FR: 18 rpm, TEMP.: 36°C; TA:
121/75; SAT: 97%
Paciente en aceptables condiciones
generales, estable hemodinámicamente,
sin signos de dificultad respiratoria.
Ruidos cardíacos rítmicos, sin soplos,
murmullo vesicular presente, sin
sobreagregados; normocefalia, escleras
anictéricas, mucosas húmedas.

7. Abdomen globoso, sin signos de irritación
peritoneal; genitales externos
normoconfigurados, durante la valoración
se evidencia RPM; extremidades sin
edema; alerta, orientada en 3 esferas, sin
signos meníngeos ni focalizaciones.
MONITORÍA FETAL: Línea de base 140,
variabilidad disminuida, sin aceleraciones
ni desaceleraciones, dinámica uterina
regular, categoría II.
AU: 36
# FETOS:
1
FCF: 134
SITUACIÓ
N:
Longitudi
nal
PRESENT
ACIÓN:
Cefálico
DORSO:
Derecho
DUT:
Presente
MOV.
FETALES:
Presente

8. DIAGNÓSTICOS
1. Embarazo 37,1 SDG por
ecografía de primer
trimestre
2. G2P0V0A1
3. ARO (primigestante y pelvis
estrecha desfavorable).
4. Trabajo de parto fase
activa

9. PLAN DE
TRATAMIENTO
Sala de partos, NVO, decúbito lateral
izquierdo, o2 por cánula nasal a 2L,
lactato de ringer 300 cc bolo ahora;
nuevo registro de monitoria fetal
anteparto.
Lactato de ringer continuar +
60 cc/hora
SS: CH, VIH, TOXO IGM, SÍFILIS
PRUEBA TREPONÉMICA,
ANTÍGENO DE SUPERFICIE
HEPATITIS B
Preparar para cesárera
Vigilancia maternofetal
Avisar cambios

10. INGRESO A SALA DE PARTOS 19:40
Femenina de 19 años de edad, 0 positivo, con diagnósticos de:
1. Embarazo de 37,1 semanas por ecografía de primer trimestre
2. G2A1
3. Feto único vivo
4. Alto riesgo obstétrico
5. Primigestante
6. Pelvis estrecha descartada
7. Trabajo de parto en fase activa
8. Bishop favorable

11. Paciente primigestante de 19 años con embarazo actual de 37,1 SDG, con
monitoria fetal ACOG II, sin embargo, monitoría de control ACOG I, a quien se le
considera inicialmente pelvis estrecha, a la pelvimetría clínica con pelvis
ginecoide adecuada al momento de la valoración, estable, sin SIRS, ni dificultad
respiratoria, asintomática para vasoespasmo, movimientos fetales presentes,
dinámica uterina regular; bienestar fetal dado por clínica y monitroía fetal ACOG I,
en trabajo de parto fase activa, por lo que se ingresa para asistencia y vigilancia
maternofetal.
PLAN DE TTO: hospitalizar en piso, LR 100 cc/h, CSV, vigilancia maternofetal

12. ATENCIÓN DE PARTO
Paciente con dilatación y borramiento completo, se pasa
a sala de parto en posición de litotomía, se estimula pujo
materno y se atiende parto vaginal eutócico, siendo las
21:07 se obtiene RN vivo, sexo femenino, peso 3036gr,
talla 51cms; APGAR 8-9-9/10, se administra 10 UI
oxitocina, se hace pinzamiento y corte del cordón a los 2
minutos, trivascular, de aprox. 50 cms, se entrega RN
vivo a pediatría para adaptación neonatal; se toma
muestra para tamizaje neonatal, hemoclasificación y
TSH.

13. Alumbramiento inmediato activo de tipo Shultze, se hace revisión uterina con
extracción de coágulos, queda cavidad limpia con útero algo hipotónico y
sangrado con coágulos que requiere masaje bimanual y dosis de
metlergonovina 0,2 mg IM, logrando cese del sangrado y tono uterino
adecuado.
Se revisa canal vaginal con evidencia de desgarro perineal grado II, se suturan
planos profundos musculares con vicryl 0 puntos simples 4 y luego previa
infiltración con lidocaína 2% 10mL SC, se completa sutura con catgut cromado
2/0, sangrado moderado, sin otras complicaciones; sangrado aproximado
500cc.

14. PLAN DE MANEJO:
Sala de recuperación, alojamiento conjunto, promover deambulación y VO
después de 2h, promover lactancia materna, LR 500 cc + 10 UI de oxitocina
pasar a 100 cc/h y luego sólo LR a 70 cc/h.
Diclofenaco 75 mg IM DU
Acetaminofén 1 gr c/6h, control del tono uterino y sangrado vaginal, control
de SV avisar si cambios; se da asesoría en anticoncepción y desea implante
subdérmico, entiende, acepta ventajas y desventajas.

15. NOTA 2H POSTPARTO
Paciente de 19 años con diagnóstico de:
1. Posparto vaginal eutócico del 06/05/21 a las 21+07
2. RN sexo femenino, peso 3036gr, talla 51 cms
3. G2P1
4. Asesoría en planificación familiar - implante subdérmico
Buenas condiciones generales, alerta, hidratada, afebril, estable
hemodinámicamente, sin signos de dificultad respiratoria, sin SIRS activo.

16. SV: TA: 109/69 mmHg, FC: 66lpm, FR: 18rpm, SPO2: 98%, qSOFA 0
Paciente de 19 años en puerperio inmediato de parto vaginal a las 21+07 del
06/05/21, en alojamiento conjunto con RN vigoroso, en el momento estable
hemodinámicamente, cifras tensionales dentro de metas, asintomática para
vasoespasmo, lactancia materna adecuada, sangrado escaso, útero en
involución adecuada; traslado a piso con analgesia para vigilancia posparto.
Asesoría en planificación familiar: implante subdérmico.

17. Plan:
- Traslado a piso
- LR 100 cc/h
- Acetaminofén 1g VO c/6h
- Incentivar lactancia materna
- Vigilancia del tono uterino y sangrado
- CSV

18. DISCUSIÓN

19. DESGARRO PERINEAL

20. ANATOMÍA

27. ALTERNATIVE RESOURCES

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