Una clase sobre los principales síntomas y formas de diagnóstico más común de la DBT tipo 1 en pediatría. Abordaje de esta patología desde el primer nivel de atención

1. DIABETES EN PEDIATRÍA
FLORENCIA CRUPI
CONSULTORIO DOCENTE HTAL DURAND
OCTUBRE 2015

2. DIABETES TIPO 1
Destrucción autoinmune de las cél Beta
pancreáticas  déficit absoluto de insulina:
dependencia vital de insulina exógena
DBT más fx en infancia y adolescencia
(comienzo: <30 años)
Enf crónica. No tiene cura, si tto efectivo
Hiperglucemia  daño crónico: retinopatía
dbt- nefropatía dbt- neuropatía dbt- ECV y del
RCV
Daño agudo: hipoglucemia- CAD- coma
diabético

3. PREVALENCIA
Menos fx que DBT 2
> de los países occidentales: DBT 1 >90%
de dbt en infancia y adolescencia pero solo
el 50% es diagnosticado antes de los 15
años.
Incidencia: varía entre países, en un mismo
país y ≠ etnias. Tasa promedio anual en <15
a:
-1/100.000 habitantes/año a 60/100.000
habitantes/año

4. CLÍNICA. SOSPECHA DX
4 P:
-Polidipsia. OJO! En < 2 a: irritabilidad
-Poliuria. Nicturia
-Polifagia
-Pérdida de peso
Presentación extrema: CAD (más fx en niños
muy pequeños) Requiere hospitalización.
Adultos jóvenes: descompensación mtb más
leve (difícil el dx ≠ con DBT 2, +++ en ptes con
obesidad: buscar sg de IR)

5. DIAGNÓSTICO
Sintomático + marcado del nivel de
glucemia.
Si cetonuria y/o cetonemia:
tto URGENTE
Asintomático + hiperglucemia detectada
incidentalmente
Hiperglucemia en condiciones de estrés
(infección, trauma): REEVALUAR en
condiciones basales

6. MARCADORES INMUNOLÓGICOS
Cuadro clínico claro con insulinopenia
absoluta: NO es necesaria la
confirmación con marcadores.
Duda dx con DBT 2, DBT
monogénicas (Ej. MODY).
Laboratorios certificados y validados
 Duda Dx: dosar SOLO péptido C.
Mínimo 2 meses post debut (normal
en período de luna de miel)

7. PREVENCIÓN? SCREENING?
Actualmente no existe ninguna
forma demostrada para prevenir la
DBT 1
No se recomienda tamizaje de
DBT 1 en población gral ni en
niños ni jóvenes de alto riesgo

8. TRATAMIENTO
Insulina
Conteo de hidratos de carbono
Alimentación saludable
Automonitoreo
Educación del pte y su flia, apoyo psicológico y
asistente social

9. INSULINAS
INSULINA TIPO INICIO MÁX DURACIÓN
NPH Intermedia 2 hs 6 hs 12 hs
Glargina Análogo de acción
prolongada
2-4 hs Sin pico 24 hs
Detemir Análogo de acción
prolongada
15-30
min
Sin pico 12 hs
Cristalina/Corriente/Reg Rápida 30 min 3 hs 6 hs
Lispro Análogo de acción
Ultrarrápida
<15 min 30 a 90
min
4 hs
Aspartica Análogo de acción
ultrarrápida
<15 min 30 a 90
min
4 hs
Glulisina Análogo de acción
ultrarrápida
10 a 15
min
30 a 60
min
4 hs
Insulinas premezcladas: NO se recomiendan en
pediatría por la poca flexibilidad en
ingesta alimentaria y actividad física
CONSERVACIÓN:
-2º-8° C: efectividad dura 24-36 meses.
-T° ambiente: efectividad dura 4-6 sem (sólo insulina en
uso, abiertas por el pte)
-Proteger de la luz solar directa
Dosis: depende de edad, peso, estadio puberal, duración
de la DBT, estado de los sitios de
inyección, aportes y distribución de la ingesta alimentaria,
patrón de ejercicio, rutina diaria, Hb1Ac y enfermedades
intercurrentes.
Dosis habitual = 0,7 a 1 U/Kg/día.

10. ESQUEMAS BÁSICOS DE INSULINIZACIÓN
 1- 2 inyecciones diarias de insulina de acción
intermedia mezcladas con insulina de acción
rápida o análogo UR.
 Esquemas intensivos: múltiples inyecciones de
insulina rápida o análogo UR pre prandiales, junto
con una o más dosis de insulina de acción
intermedia o análogo de acción prolongada.
 Infusión de insulina subcutánea continúa con
infusor de insulina

11. VENTAJAS ANÁLOGOS DE ACCIÓN
PROLONGADA
 Permiten una mayor libertad en el horario de las
comidas, un estilo de vida más flexible por su
menor variabilidad en absorción y efecto sin pico de
acción
 Disminuyen los episodios de hipoglucemia, así
como su intensidad
 Detemir: produce < ganancia de peso que los
basales porque no se requiere comer colaciones
 Control glucémico (evaluado mediante Hb1Ac):
mejorías discretas pero sostenidas vs NPH

12. INFUSORES CONTINUOS DE INSULINA
 Aporta en forma continua una infusión basal
de insulina previamente programada,
entregando pequeñas cantidades de insulina
en forma continua. Además aporta insulina
prandial (bolo) iniciada y aceptada por el
usuario antes de cada comida y para corregir
la glucemia
 La insulina se infunde a través de un catéter
que está conectado a un reservorio de
insulina ubicado en el infusor.
 La > contienen un programa (“asistente para
el bolo”), que ayuda al pte a calcular la dosis
adecuada.

13. INDICACIONES DE BOMBA DE INSULINA
HIPOGLUCEMIA RECURRENTE (REDUCE HIPOGLUCEMIAS SEVERAS)
GRANDES FLUCTUACIONES DE LA GLUCEMIA (REDUCE VARIABILIDAD)
REQUERIMIENTOS DE MUY BAJAS DOSIS DE INSULINA DIFÍCILES DE
DOSIFICAR CON JERINGAS
FOBIA A LAS AGUJAS
REQUERIMIENTO DE MUCHAS INYECCIONES QUE SE HACE DIFÍCIL DE
OTORGAR
MAL CONTROL METABÓLICO A PESAR DEL USO DE TRATAMIENTO
INTENSIFICADO
NECESIDAD DE MEJORAR LA CALIDAD DE VIDA
EMBARAZO (IDEALMENTE PRECONCEPCIONAL Y DURANTE LA
GESTACIÓN)

14. EDUCACIÓN
 Favorecer la Autonomía en el cuidado de la DBT, de
manera que la persona y flia fortalezcan el proceso de
toma de decisiones y permitan mantener un óptimo control
metabólico.
 Es fundamental que logren realizar conteo e intercambio
de HC, ajuste de dosis de insulina, manejo de
emergencias y situaciones especiales.
 Empoderar al paciente para que comprenda el tiempo de
acción de las insulinas, el objetivo de las glucemias y
ajuste de dosis.
 Intervención educativa: proceso continuo desarrollado
desde el dx. Se mantiene activo siempre, ya sea individual
o grupal.
 Programa educativo efectivo: requiere la participación de
un equipo multidisciplinario (enfermera, médico,
nutricionista, asistente social y psicólogo capacitados)

15. PLAN ALIMENTARIO
 Precisará una educación nutricional permanente
realizada por un nutricionista especialista
 Requiere coordinación entre la insulinoterapia y la
alimentación. Alimentación equilibrada, en que las
comidas están cubiertas por insulina prandial
 Elección del plan de alimentación: dependerá del tto
insulínico, control metabólico, horarios, actividades y
capacidad de aprendizaje del pte
 El principal nutriente que afecta la glucemia son los
HC, por lo que se recomienda un esquema de
reconocimiento para ajustar la insulinoterapia.
 NO EXISTE REGIMEN DIABÉTICO

16. MONITOREO DEL TRATAMIENTO
-Glucemia antes de cada comida
-Glucemia 2 hs post comidas alternado horarios.
-Promedio de glucemias al día: 5 glucemias.
-Glucemias ≥ 250 mg/dl en 2 oportunidades: cuerpos
cetónicos en orina o sangre
Laboratorio anual:
– Perfil lipídico.
– Micro albuminuria.
– T4 – TSH- Anticuerpos antitiroídeos.
– Fondo de ojo.
– Recomendable : Anticuerpos Antiendomisio, IGA.

17. ¿QUÉ LE DECIMOS A LOS PADRES?
 No debe impedir que su hijo alcance sus metas más ambiciosas. Hay
atletas olímpicos, jugadores de fútbol profesional, congresistas, actores y
estrellas de rock que viven con diabetes.
 No debe impedir que su hijo disfrute de unas vacaciones familiares, se
quede a dormir en casa ajena ni vaya de visita a la casa de los abuelos u
otros familiares: Hay aspectos importantes que preparar, especialmente si
su hijo no va a estar bajo su cuidado; planifique con tiempo
 El ejercicio y la actividad física son buenos para todos y particularmente
importantes para los niños con DBT. Puede ayudar a controlar la glucosa y
también es bueno para el corazón, músculos, estado anímico, peso y
confianza de su hijo. Aumenta la sensibilidad a la insulina, el riesgo de
hipoglucemia después del ejercicio aumenta. Puede prevenir la
hipoglucemia durante y después del ejercicio con un poco de planificación
 Cuando un niño tiene DBT, el estrés potencial de la flia es alto. El niño con
DBT, los padres y hermanos tienen su propia cuota de estrés. Ser sensato
sobre el estrés es necesario para el control eficaz de la diabetes. Y un buen
control del estrés es esencial para el bienestar de todos en una flia con DBT
 El enfermero escolar, los maestros y director deben saberlo; el niño debe
decidir si contárselo a sus amigos y a otros
TENER EN CUENTA! Preocupaciones más frecuentes:
-Responsabilidad que supone manejar continuamente la DM1
-Marcas físicas que provocan los pinchazos
-Continuo estado de alerta en cuanto a la respuesta corporal
a la insulina
-Altibajos anímicos dependientes de las tasas de glucosa en
sangre
-Ansiedad generada por la valoración social afectiva de su
enfermedad (miedo a reacciones negativas de sus amigos)
-Constante pensamiento sobre las complicaciones de su
enfermedad
Para llevar a cabo intervenciones psicosanitarias eficaces, es necesaria
una adecuada campaña de promoción de los factores psicosociales
asociados a esta enfermedad

19. CETOACIDOSIS DIABÉTICA
 2 a 4 sem previas (en lactantes menos): 4 P
 Náuseas, vómitos, deshidratación, dolor
abdominal, calambres, decaimiento,
respiración acidótica de Kussmaul y
compromiso de conciencia variable.
 Criterios diagnósticos:
 Glucemia: >200
 pH <7,30
 Bicarbonato <15 mEql/L
 Cetonemia positiva
≠ Coma hiperosmolar: hiperglucemia > 600 MG/dl +
hiperosmolaridad > 320 mOsm/Kg, sin acidosis (pH≥7,3) ni
cetosis

20. HIPOGLUCEMIA
 Glucemia < 70 mg/dl (ADA)
 Síntomas
-Autonómicos: palidez, temblor, sudoración fría, taquicardia.
-Neuroglucopénicos: alteración del juicio y conducta,
confusión, compromiso de conciencia, visión borrosa,
alteración del habla, convulsiones y muerte.
-Inespecíficos: irritabilidad, terrores nocturnos, llanto,
nauseas, hambre, cefalea.
 >riesgo de presentar hipoglucemia: niños, antecedentes
de hipoglucemias previa y Hb1Ac más bajas, ejercicio > al
habitual.
TTO: HC simples por VO (azúcar con agua, Yumy’s) o suero con
glucagon o dextrosado.
Reversión de Hipoglucemia: glucemia de 100 mg%

21. BIBLIOGRAFÍA
 Diabetes mellitus tipo 1: factores psicosociales y adaptación
del paciente pediátrico y su familia. Revisión. Arch Argent
Pediatr 2015;113(2):158-162. Dra. Marián Pérez-Marín,a Lic.
Irene Gómez-Ricoa y Dra. Inmaculada Montoya-Castilla
 Guía Clínica AUGE. DBT tipo 1. Msal Chile, 2011
 Diabetes tipo 1: el pediatra y los nuevos tratamientos. I.
González Casado, Pediatra. Servicio de Endocrinología
Pediátrica. Hospital Universitario La Paz. Madrid. España.
Rev Pediatr Aten Primaria. 2009
 American Diabetes Association (ADA):
http://www.diabetes.org/es/vivir-con-diabetes/para-padres-y-
ninos/?referrer=http://www.diabetes.org/es/informacion-
basica-de-la-diabetes/diabetes-tipo-1/?loc=util-header-es