Diabetes mellitus
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Este documento proporciona una actualización sobre la diabetes mellitus. Define la diabetes, clasifica sus tipos principales y enumera factores de riesgo. Explica la fisiopatología subyacente y proporciona pautas sobre diagnóstico y tamizaje. Detalla las principales complicaciones y revisa las clases de fármacos disponibles para el tratamiento, incluyendo análogos de GLP-1, inhibidores de DPP-4, inhibidores de SGLT-2 e insulina.
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- 2. INTRODUCCIÓN CLASIFICACIÓN FACTORES DE RIESGO PATOGENIA DIAGNÓSTICO-TAMIZAJE COMPLICACIONES TERAPIA FARMACOLÓGICA GUÍAS DE TRATAMIENTO PREGUNTAS O COMENTARIOS Agenda
- 3. Abreviaturas Diabetes Mellitus DM Prueba tolerancia glucosa oral PTGO Estado hiperosmolar hiperglucémico EHH Del inglés transportador sodio-glucosa SGLT Tiazolidinedionas TZD Sulfonilureas SU Inhibidores alfa-glucosidasa AG-I Del ingles Péptido similar al glucagón GLP Del inglés Dipeptidil Peptidasa DPP Hipoglucemiantes Orales HO Dosis total diaria DTD Glucosa pos-prandial GPP
- 4. Introducción: Definiendo el problema Este estado de hiperglucemia crónica es asociada a daño crónico, disfunción y falla multiorgánica, principalmente ojos, riñones, nervios, corazón y vasos sanguíneos. Trastorno endócrino caracterizado por hiperglucemia, consecuencia de grados variables de deficiencia o resistencia a la insulina American Diabetes Association. Diagnosis and classification of diabetes mellitus. Diabetes Care. 2015
- 5. International Diabetes Federation. IDF Atlas. Séptima edición, actualización 2015 Introducción: Los números N U M E R O D E P E R S O N A S C O N D I A B E T E S ( 2 0 - 7 9 A Ñ 0 S ) , 2 0 1 5 AMÉRICA DEL NORTE Y CARIBE 44.3 MILLONES CENTROAMÉRICA Y AMÉRICA DEL SUR 29.6 MILLONES ÁFRICA 14.2 MILLONES ORIENTE MEDIO Y ÁFRICA DEL NORTE 35.4 MILLONES SUDESTE DE ASIA 78.3 MILLONES PACÍFICO OESTE 153.2 MILLONES EUROPA 59.8 MILLONES 415 MILLONES
- 6. Introducción: Los números TO P 10: PAISES PO BLACIÓ N CO N DIABET ES 7.1 7.2 7.8 10 11.5 12.1 14.3 29.3 69.2 109.6 Bangladesh Japón Egipto Indonesia México Federación Rusa Brasil Estados Unidos India China Millones International Diabetes Federation. IDF Atlas. Séptima edición, actualización 2015
- 7. Introducción: Los números 1 DE CADA 11 ADULTOS TIENE DIABETES International Diabetes Federation. IDF Atlas. Séptima edición, actualización 2015
- 9. Clasificación: Tipos de Diabetes American Diabetes Association. Diagnosis and classification of diabetes mellitus. Diabetes Care. 2015 Tipo 1 Tipo 2 Otros tipos específicos Gestacional Destrucción células B • Inmune • Idiopática • Predominio resistencia a insulina, con déficit relativo de insulina • Predominio defecto secretor de insulina con resistencia a insulina • Defectos genéticos de función B • Defectos genéticos de acción de insulina • Enfermedades de páncreas exocrino • Endocrinopatías • Inducido por fármacos o químicos • Infecciones • Formas poco comunes de diabetes inmune • Otros síndromes genéticos asociados con diabetes
- 11. DM2: Factores de riesgo Metabólicos Estilo de vida Demográficos Fármacos Biomarcadores Patologías Metabólicos Estilo de vida Demográficos Patologías Fármacos Biomarcadores • IMC >30: HR 5.63 (2.94-10.8) • Peso >6kg: HR 2 (1.1-3.7) JAMA 2010 Jun 23;303(24):2504 Obesidad Sx. Metabólico Pre-Diabetes Sx. Ovario Poli DM Gestacional • Hemoglobina Glucosilada A1c • 5.5 a 5.9 HR 1.86 (1.67-2.8) • 6 a 6.4 HR 4.48 (3.92-5.13) • >6.5 HR 16.47(14.22-19.8) N Engl J Med 2010 Mar 4;362(9):800 • 3 anormalidades metabólicas • HR 3.57 (2.8-4.5) • Sx Metabólico + IFG • HR 6.76 Diabetes Care 2009 Dec;32(12):2288 • Riesgo de 14-40% en los siguientes 10 años Diabetes Care 2004 May;27(5):1194 Dieta Tabaquismo Sedentarismo • TV> 2 horas HR 1.2 (1.14-1.27) JAMA 2011 Jun 15;305(23):2448 • Activo: HR 1.44 (1.31-1.58) JAMA 2007 Dec 12;298(22):2654 Raza/Etnia Antecedentes Socioeconómico • Familiares con DM: OR 2.33 (1.3-4.3) JAMA 2012 Sep 19;308(11):1150 Hipertensión Hepatitis C Hemocromatosis Cáncer Pancreatitis Depresión • RR 2.43 (2.16-2.73) N Engl J Med 2000 Mar 30;342(13):905 • Radiación OR 7.2 (3.4-15) Arch Intern Med 2009 AUG 10;169(15):1381 B-Bloqueadores Estatinas Tiazidas Hormonas Antirretrovirales Antidepresivos Antipsicóticos • Tratamiento intensivo • Diabetes OR 2.43 (2.16-2.73) • NND 498 por año • Eventos Cardiovasculares OR 0.84 (0.74-0.94) • NNT 55 por año JAMA 2011 Jun 22;305(24):2556 Genes Enz. Hepáticas PCR e IL6 Hipopotasemia Hierro ICAM-1 Melatonina Acido úrico Vitamina D Vitamina C • Genotipo TT, polimorfismo TCF7L2 N Engl J Med 2009 Mar 26;360(13) • Polimorfismos de nucleótidos únicos en múltiples loci N Engl J Med 2008 Nov 20;359(21) • Variante del gen Alta movilidad del grupo A1 JAMA 2011 Mar 2;305(9) • Variante E508K del factor nuclear de hepatocitos 1- alfa JAMA 2014 Jun 11;311(22) • Polimorfismos de nucleótidos únicos en múltiples loci N Engl J Med 2008 Nov 20;359(21) • Deleción gen LIPE, que codifica hormona sensitiva a la lipasa N Engl J Med 2014 Jun 12;370(24)
- 12. Fisiopatología
- 13. Patogenia DM2: Octeto ominoso DeFronzo, R. From the Triumvirate to the Ominous Octet: A New Paradigm for the Treatment of Type 2 Diabetes Mellitus. Diabetes. 2009 Alteración en secreción de insulina Disminución de captación de glucosaProducción hepática de glucosa aumentada HIPERGLUCEMIA Lipólisis incrementada Reabsorción de glucosa aumentada Incremento secreción de glucagón Disminución de efecto incretina Disfunción de neurotransmisores
- 15. DM2: Criterios de Diagnóstico American Diabetes Association. Diagnosis and classification of diabetes mellitus. Diabetes Care. 2016 Hemoglobina glucosilada A1C ≥6.5% Utilizando un método certificado por NGSP Glucosa en ayuno ≥126mg/dl No ingesta calórica durante al menos 8 horas Glucosa plasmática ≥200 mg/dl, a las 2 horas durante PTOG 75 gramos de glucosa anhidra disuelta en agua de acuerdo a la OMS En un paciente con signos clásicos de hiperglucemia o crisis hiperglucémica, toma al azar de glucosa ≥200mg/dl.
- 16. DM2: Criterios de Diagnóstico: Pre-diabetes American Diabetes Association. Diagnosis and classification of diabetes mellitus. Diabetes Care. 2016 Glucosa anormal en ayuno 100-125mg/dl Intolerancia carbohidratos Glucosa en plasma posterior a 2 horas PTGO 140-199mg/dl Hemoglobina glucosilada 5.7-6.4% Mismo RIESGO CARDIOVASCULAR que pacientes DM
- 17. DM2: Tamizaje American Diabetes Association. Diagnosis and classification of diabetes mellitus. Diabetes Care. 2016 Todo adulto con sobrepeso (IMC >25 kg/m2) y un factor de riesgo adicional En ausencia del criterio anterior comenzar escrutinio a los 45 años Repetir al menos cada 3 años, o dependiendo de los resultados iniciales (cada año en pre-diabetes) y estado de riesgo.
- 19. Complicaciones: Vasculares y Asociadas Nefropatía Retinopatía Neuropatía • 20-40% • 1era causa ERCT Diabetes Care 2014 Jan;37 • 34.6% • 3era causa Ceguera Diabetes Care 2012 Mar;35 • 50% • Periférica, Autonómica • Pie diabético Lancet Neurol. 2012 Jun;11 MICROVASCULARES MACROVASCULARES • 13.6% • 1ra causa ANT • Pie diabético Lancet Neurol. 2012 Jun;11 Cardiopatía Ictus E. Arterial • 9.1% • Riesgo >♀:♂ Stroke 2007 Jun;38 Cetoacidosis Hipoglucemia EHH METABÓLICAS ASOCIADOS Depresión Infecciones Cáncer Ins. Cardiaca
- 21. Terapia farmacológica: El Arsenal Kahn,S. Pathophysiology and treatment of type 2 diabetes: perspectives on the past, present, and future. Lancet 2014; L A EVO L U C IÓ N : CLASES DE F ÁRMACO S Frederick Banting, Charles Best, J.J.R. Macleod J.B. Collip #1: Leonard Thompson
- 22. Terapia farmacológica: El Arsenal ANÁLOGOS GLP-1 Exenatide (Byetta,Bydureon) Liraglutide (Victoza) Lixisenatide (Lixumia) Albiglutide (Tanzeum) Dulaglutide (Trulicity) Semaglutide Taspoglutide • Aumentan secreción de insulina y preservan la función de las células B • Reducen la tasa basal de glucogénesis hepática • Pérdida de peso a través de supresión de apetito • Retrasan vaciamiento gástrico • Reducen la frecuencia de eventos vasculares cardiacos y cerebrales • Reducen la presión arterial sistólica Drugs in Context 2015; 4: 212283 • Aumentan riesgo de hospitalización por pancreatitis y falla renal JAMA Intern Med 2013 Apr 8;173(7):534, • Riesgo de interacciones farmacológicas por disminución de vaciamiento gástrico • Contraindicados con antecedentes de carcinoma medular de tiroides o neoplasia endócrina múltiple • ES TRATAMIENTO INYECTADO REDUCCIÓN A1C 0.7-1.5% EXSCEL LEADER ELIXA HARMONY? REWIND SUSTAIN 6 M-analisis
- 23. Terapia farmacológica: El Arsenal INHIBIDORES DPP-4 Alogliptina (Nesina) Linagliptina (Tradjenta) Saxagliptina (Onglyza) Sitagliptina (Januvia) Vidagliptina (Galvus) Ormaliptina Teneligliptina • Compiten por la unión de DPP con GLP-1 • Incrementa los niveles endógenos de incretinas • Mejora índice insulogénico, ↑ regeneración células pancreaticas ↓apoptosis • Efecto supresor de glucagon postprandial • No es un análogo GLP-1 oral J Clin Endocrinol Metab 2008 Oct, 93(10) • No disminuyen el riesgo cardiovascular en pacientes con diabetes tipo 2 • Incrementa riesgo de hospitalización por insuficiencia cardiaca • Incrementan riesgo de pancreatitis aguda • Incrementan frecuencia de infección de vías respiratorias Diabetes & Vascular Disease Research 2015, Vol. 12(3) 154–163 REDUCCIÓN A1C 0.5-1% EXAMINE CAROLINA SAVOR-TIMI TECOS VIVIDD CARMELINA MK-3102 Trial
- 24. Terapia farmacológica: El Arsenal INHIBIDORES SGLT-2 Canagliflzina (Invokana) Dapagliflozina (Forxiga) Empagliflozina (Jardiance) Luseogliflozina (Lusefi) Tofogliflozina (Apleway) Ertugliflozina Ipragliflozina (Suglat) • Inhiben SGLT-2 encargado de la reabsorción de 90% de la glucosa a nivel renal • Favorecen la disminución del peso, eliminación 85 gramos de glucosa Diabetes Care 2009 Oct;32 • Riesgo bajo de hipoglucemia, disminución de presión arterial • No requiere ajuste para poblaciones especiales (Edad, insuficiencia hepática o renal) Expert Opin Drug Metab Toxicol 2014 10(5) • Incremento riesgo de cáncer de mama y vejiga? • Incremento riesgo de osteoporosis en pacientes con enfermedad renal crónica • Aumentan frecuencia de infecciones urinarias NND 60 y genitales NND 23 Ann Intern Med. 2013;159 • Incrementan el riesgo de cetoacidosis Agencia Europea de Medicinas 2015 REDUCCIÓN A1C 0.8-1% CANVAS DECLARE-TIMI EMPA-REG REWIND Ertuglif- Trial
- 25. Terapia farmacológica: El Arsenal INSULINAS Degludec (Tresiba) Afrezza Glargina U300 Insulina lispro pegilada • Formación rápida de cadenas de cientos de hexámeros con un núcleo de zinc • No inferior a Glargina aún a intervalos de 40 horas Diabetes Care 2013; 36(4) • Menor riesgo de hipoglucemia nocturna Diabet Med 2013; 30(11) • Inicio de acción 0.5-1.5 horas, tiempo de acción 25-42 horas Expert Rev. Clin Pharmacol 7(4) • Plataforma de drogas inhaladas basadas en tecnosferas • Insulina regular disuelta en un excipiente Fumaril diketopiperazine, FDKP: Insulina tecnosfera, permiten una absorción incluso más veloz que la insulina de acción rápida. • Inicio de acción 15 minutos, tiempo de acción 2 -3 horas • Disminuye la función pulmonar, se estabiliza a los 6 meses de tratamiento Expert Opin Drug Deliv 2013 9(12) • Contiene triple concentración por mililitro • Forma un deposito compacto que le permite un control glucémico de hasta 36 horas. • 21% menos eventos de hipoglucemia nocturna comparada con Glargina Lancet Diabetes Endocrinol 2015 • Una molécula de insulina lispro unida a polietilenglicol • Molécula 4 veces mayor, absorción más lenta y menor filtrado glomerular • Vida media de hasta 75 horas, con un perfil de acción plano • Mayor riesgo de hipoglucemia Lancet Diabetes Endocrinol 2015
- 26. Terapia farmacológica: Disminución de A1c 1-2% Biguanidas 1-2% Sulfonilureas 1-3.5% Insulina 0.5-0.8% Inhibidores a. glucosidasa 0.5% Resinas fijadoras ácidos biliares 0.5% Agonistas de dopamina 0.5-1.5% Meglitinidas 0.5-1.4% Tiazolidinedionas 0.5-1% Análogos Amilina Godinho R, .The Place of Dipeptidyl Peptidase-4 Inhibitors in Type 2 Diabetes Therapeutics: A “Me Too” or “the Special One” Antidiabetic Class? Journal of Diabetes Research. 2015.
- 27. Las Guías
- 31. Terapia con insulina: ¿A quién? 2 años siguientes al diagnóstico Fenotipo LADA Ac contra GAD Deterioro de control glucémico en 6-24 meses a pesar de ajuste de HO Enfermedad concomitante (Ej Cirrosis, terapia esteroides) Fuera de objetivo a pesar 1-4 HO Progresión de la hiperglucemia: 3 o más HO: HbA1c >7.5% 2 o mas HO: HbA1c 0.7% Poca probabilidad de cambio en estilo de vida Preferencia del paciente Home, P. Insulin therapy in people with type 2 diabetes: opportunities and challenges?. Diabetes care. 2014
- 32. Terapia con insulina: ¿Cómo? Inicio Insulina : 10 U/día, o 0.2 U/kg/día 3 meses: HbA1c >7%? o DTD IB >0.5U/kg/día Iniciar insulina acción rápida. Registrar de 2 horas en cada comida por 3 días, trabajar con la que tiene mayor GPP: 4 U/día, 0.1 U/kg/día, 10% dosis basal o Dosis (U): (GPP promedio /18)/2 (Si HbA1c <8% restarla a la DTD IB) 3 meses: HbA1c >7%? Agregar un 3 meses: HbA1c >7%? Agregar un Objetivo entre 70-110 mg/dl Ajuste cada 3 días: Régimen Fijo: 2 Unidades Régimen Ajustable: >180mg: 20% DTD 140-180mg: 10% DTD 110-139mg: 1 U <70mg: 20% DTD <40mg: 40% DTD Objetivo <180 mg/dl Ajuste cada 3 días: Hiper: 2 Unidades o 10% <70mg: 2 U o 10% <40mg: 4U o 20% 3 meses: HbA1c>7% Revisar • Estilo de vida • Monitoreo de glucosa adecuado • Apego a terapia de insulina e hipoglucemiantes orales • Dosis de insulina, tiempo y sitio de la administración • Considerar otras terapias (Qx Bariatrica, bomba subcutánea, hospitalización)
- 33. DM2: El FUTURO 2015 2040 Middle East and North Africa 103% South East Asia 79% South and Central America 64% Western Pacific 40% North America and Caribbean 36% Europe 18% Africa 140% Mundo 415 Millones Mundo 642 Millones 54%
- 34. Algunas Conclusiones El tratamiento efectivo de la DM requiere la combinación de múltiples fármacos Basado en las anormalidades fisiopatológicas y no solo en la reducción de la HA1c Debe ser iniciado en forma temprana, para evitar la progresión y complicaciones
- 36. Por su Atencióny Tiempo… ¡Muchas Gracias!
Notas del editor
- The chronic hyperglycemia of diabetes is associated with long-term damage, dysfunction, and failure of different organs, especially the eyes, kidneys, nerves, heart, and blood vessels
- Diabetes Control and Complications Trial, National Glycohemoglobin Standardization Program
- Diabetes Control and Complications Trial, National Glycohemoglobin Standardization Program
- Diabetes Control and Complications Trial, National Glycohemoglobin Standardization Program
- 5.7% developed depression during mean follow-up range 2-12 years pooled relative risk for depression was 1.15 (95% CI 1.02-1.30) Reference - Diabetes Care 2008 Dec;31(12):2383
- Growth, regeneration, neogenesis ↑ Apoptosi DPP-4 inhibitors do not affect risk of cardiovascular events in patients with type 2 diabetes (level 1 [likely reliable] evidence) and may increase hospitalization for heart failure (level 2 [mid-level] evidence)
- met selection criteria. SGLT2 inhibitors included dapagliflozin (21 RCTs), canagliflozin (12 RCTs), ipragliflozin (8 RCTs), empagliflozin (3 RCTs), luseogliflozin (2 RCTs), and tofogliflozin, ertugliflozin, and remogliflozin (1 RCT each). The comparator was placebo in 45 RCTs and an active medication in 13 RCTs (metformin, sitagliptin, or sulfonylurea). Trials had high risk for sponsorship bias (55 RCTs), incomplete data (47 RCTs), and overall risk for bias (50 RCTs)
- met selection criteria. SGLT2 inhibitors included dapagliflozin (21 RCTs), canagliflozin (12 RCTs), ipragliflozin (8 RCTs), empagliflozin (3 RCTs), luseogliflozin (2 RCTs), and tofogliflozin, ertugliflozin, and remogliflozin (1 RCT each). The comparator was placebo in 45 RCTs and an active medication in 13 RCTs (metformin, sitagliptin, or sulfonylurea). Trials had high risk for sponsorship bias (55 RCTs), incomplete data (47 RCTs), and overall risk for bias (50 RCTs)
- 1499-1508.
- Diabetes Control and Complications Trial, National Glycohemoglobin Standardization Program
- Caspar David Friedrich
- Aféresis plaquetaria 38000 pesos