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En búsqueda de la Reducción del Riesgo Cardiometabólico Dr. en C.  Alberto Fco. Rubio Guerra.  Investigador Nacional Unidad Clínico-Metabólica Hospital General de Ticomán SS DF.
RIESGO: Formas de expresarlo Sin  tratamiento Con Tratamiento REDUCCIÓN DEL RIESGO RIESGO ABSOLUTO RIESGO RESIDUAL
Recomendación práctica luego de 10 años de estudios prospectivos de riesgo Cardiovascular RIESGO Alto > 20% Muy alto > 30% Pacientes con eventos cardiovasculares previos Pacientes con diabetes  Pacientes con diabetes y Enfermedad CV manifiesta Bajo <10% Pacientes con 1 FRCV, no diabetes, no eventos previos Moderado 10-19% Pacientes con  >  2 FRCV, no diabetes, no eventos previos Evaluar con tablas  de Framingham
“ De los últimos 100 años, solo durante la epidemia de influenza (gripe española) de 1918, la enfermedad cardiovascular no ha sido la principal causa de muerte  ”   ,[object Object]
Muertes prevenibles en México. Detección de cáncer cérvico uterino Cuidad Prenatal  Tratamiento con    bloqueadores Detección de cáncer del seno Eliminar el tabaquismo Control del colesterol Cuidados de Diabetes  Control de la hipertensión 500 530 830 900 2,015 4,800 9,400 230
Hipertensión  definida como presión arterial > 140 / 90 mmHg ENSA  2000 ANTES DE MORIR, LA MAYORIA DE NOSOTROS SEREMOS HIPERTENSOS Y DIABETICOS (Y DISLIPIDEMICOS) Porciento HTA en  no DM DM en no HTA
Factores múltiples incrementan el riesgo CV global Hipertensión Hipertensión +Masculino Hipertensión +Masculino +Edad > 63 Hipertensión +Masculino +Edad > 63 +Tabaquismo Hopertensión +Masculino +Edad > 63 +Tabaquismo +CT > 212 mg/dL +HDL-C < 40 mg/dL Riesgo Framingham a 10 años TA sistólica (con tratamiento ) Riesgo CV global se define como la suma de EAC + ECV. Edinburgh University Web site: http://cvrisk.mvm.ed.ac.uk/calculator/framingham.htm. European Society of Hypertension.  J Hypertens . 2007;25:1105-1187.
La coexistencia de síndrome metabólico en un paciente, incrementa 2 veces el riesgo de enfermedad cardiovascular aterosclerótica o enfermedad cerebrovascular.   En sujetos no diabéticos, aumenta 5 veces el riesgo de desarrolla esta enfermedad. El síndrome metabólico por si solo, es un factor de riesgo importante para diabetes.   Rubio AF.  Resistencia a la Insulina. 1ä Ed. Mc Graw Hill. 2004.
Hiperinsulinemia Hiperglucemia con Hiperinsulinemia DM 2 ↑ Angiotensina II Hipertensión arterial Disfunción endotelial Aumento de la producción de radicales libres de oxígeno.  Incremento del estrés oxidativo Estado Protrombótico Disfunción de lipoproteinlipasa dislipidemia
Origen del Riesgo Cardiovascular en M é xico: Perspectiva actual del S í ndrome Metab ó lico Masa Corporal ↑  IMC ↑  Circunferencia Resistencia a la Insulina Hiperinsulinemia Metabolismo Glucosa ↑  Intolerancia a la Glucosa DM Metabolismo Ácido Úrico ↑  Ácido Úrico Dislipidemia ↑  TG ↑  LDL    HDL Hemodinamia ↑  Actividad SNC ↑  Retención Na/H2O Hipertensión Factores de Riesgo Inflamatorios ↑  CRP ↑  Riesgo Cardiovascular Reaven G.  Drugs  1999;58(suppl):19-20
SINDROME METABOLICO  ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],Rubio AF. Resistencia a la Insulina. 1ä Ed. Mc Graw Hill. 2004.
Estudio EPIC-Norfolk Normoalbuminuria Malb Prot P  linear trend 0,00-0,40 0,41-0,90 0,91-2,49 2,50-25,00 >25,00 mg/mmol  mg/mmol  mg/mmol  mg/mmol  mg/mmol Total population   (n) 6275 6552 5596 2336 152 All-cause 5,3 5,2 6,3 8,7 18,4 < 0,001 Cardiovascular 1,6 1,7 2,1 4,3 12,6 < 0,001 Coronary Heart Dis 0,9 1,2 1,3 2,8 9,3 < 0,001 Stroke 0,3 0,3 0,4 0,7 1,3   0,001 Non-Cardiovascular 3,7 3,5 4,2 4,4 5,8   0,001 Cancer 2,6 2,6 2,5 2,7 2,7   0,725 Age-adjusted Mortality rates Yuyun MF et al.  Int J Epidemiol  2004;  33 : 189-98
Microalbuminuria Predice Mejor el Riesgo CV que la Futura Nefropatía Muerte por  eventos CV  Riesgo x 2-4 x 9 40% 20% Over a 10 year period, 69% patients with NIDDM + malb died: - 58% of CV disease -  7% of ESRD x 50 www.diabetes.org.uk/update/autumn02/fact.htm  Proteinuria abierta Microalbuminuria Enfermedad Renal Terminal
Actividad simpática SRAA Hipertensión Diabetes Tabaquismo Hipercolesterolemia Factores de riesgo Disfunción endotelial progresiva Células  espumosas Estría  grasa Lesión  Intermedia Ateroma Lesión/placa complicada Placa  fibrosa Tiempo
VIAS DE SEÑALIZACION INTRACELULAR DE INSULINA   IRS 1 Insulina Circulation 2004;110:1507-1512 Akt Síntesis de eNOS Síntesis de NO GLUT 4 CAPTACION DE GLUCOSA Síntesis de   proteínas, efecto antilipolítico Efectos antiinflamatorios y antiaterogénicos MAP-k Efectos proinflamatorios, mitogénicos, vasoconstrictores  y aterogénicos. PkI 3
VIAS DE SEÑALIZACION INTRACELULAR DE INSULINA   IRS 1 Insulina Angiotensina II Circulation 2004;110:1507-1512 Akt Síntesis de eNOS Síntesis de NO GLUT 4 CAPTACION DE GLUCOSA Síntesis de   proteínas, efecto antilipolítico Efectos antiinflamatorios y antiaterogénicos MAP-k Efectos proinflamatorios, mitogénicos, vasoconstrictores  y aterogénicos. PkI 3
Hiperglucemia - Enf. Cardiovascular   ICAM-1=Molecula intracelular de adhesión 1 Ceriello.  Diabet Med  1998;15:188. Inhibición de  vasodilatación Hiperglucemia aguda Hipertensión  arterial  t 1/2  Fibrinogeno     Fragmentos  de Prothrombina  fibrinopéptido A, y factor VII  Activación de coagulación    cifras  de ICAM-1 Activación de la aterogénesis
R. Promotora R. Reguladora IkB NFkB R. Reguladora NO uNOS BH4 L-Arginina NADPH+O2 H2O2 NADPHox H2O2 NADPH+O2 VCAM ICAM MCP-1 FT ET-1 FCDE Agonistas G: Angiotensina II Trombina Acido lipofosfatidico (LPA) Esfingosina-1-fosfato (SP-1) Histamina Bradicinina Agosnistas smg: PDGF EGF VEGF bFGF Agonistas TSk IC: TGF-beta TNF-alfa IL Estrés oxidativo y NFkB PAI-1 MPM VEGF Circulation 2006;113:1888-1904. IL6 IL1
Circulation 2004;110:1507-1512
Gac Med Mex 2008;144:11-14
 
 
 
El tratamiento es una estrategia preventiva SRAA Hipertensión Diabetes Tabaquismo Factores de riesgo Tiempo Diagnóstico  clínico Evento  clínico  grave Hipertrofia  vascular Daño  celular Disfunción endotelial  progresiva  retardada Deterioro orgánico  retardado Terapia  SRAA: Sistema renina-angiotensina-aldosterona
RIESGO: Formas de expresarlo: ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],Mort. Placebo Mort.  Activo
 
Hipertensión Arterial 61% Hipercolesterolemia 81% Diabetes Mellitus 2 33% La mayoría de los pacientes con factores de riesgo cardiovascular están aún sin diagnosticar La mayoría de los pacientes con factores de riesgo cardiovascular están aún sin diagnosticar Y PEOR AUN… SIN TRATAMIENTO Velázquez Monroy O. et al. Arch Cardiol Mex. 2002;72:71-84
Resistencia a la insulina hiperinsulinemia OBESIDAD ABDOMINAL DIETA EJERCICIO HIPERTENSION ARTERIAL IECA ARA2 IDR DISGLUCEMIA METFORMINA GLITAZONAS ---ACARBOSA INCRETINAS DISLIPIDEMIA ESTATINAS ESTADO PROTROMBOTICO ASPIRINA
MEV ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]
LA DIETA DASH.(DIETARY APPROACH TO STOP HYPERTENSION) Grupos de alimentos Número de raciones Tamaño de la ración Granos 7-8/día 1 rebanada de pan; 2 tortillas; 1 taza de cereal; ½ taza de pasta Vegetales 4-5/día 1 taza de vegetales de hoja; ½ taza de vegetales cocidos; 180 ml de jugo Frutas 4-5/día 180 ml de jugo de fruta; la ½ de una fruta fresca Lácteos 2-3/día ¼ de litro de leche; una taza de yogur ligero; 45 g de queso fresco Cárnicos 2 ó menos/día 90 g de carne de res, pollo o pescado Nueces y semillas 4-5/semana 40 g o 1/3 taza de nueces o cacahuates Grasas y aceites 5/semana 1 cucharadita de aceite vegetal, margarina suave, aderezo “light” Dulces 5/semana Jarabe de maple, gelatina, nieve
LA PIRAMIDE DE LA ACTIVIDAD FISICA PC, T.V. SILLA JUEGOS 2-3 veces/semana Pasatiempos, golf, boliche. 3-5 veces por semana>30 minutos Actividades dinámicas y recreativas, trote, caminata, carrera, ciclismo, natación, tenis, gimnasia, racket, baloncesto, etc. Diariamente Paseos extras durante el día, pasear al perro, usar las escaleras y no el elevador, estacionar el coche lejos y caminar.
 
The cover of &quot;The Economist&quot;, Dec. 13-19, 2003.
UKPDS: efecto del metformín en el riesgo de complicaciones macrovasculares en pacientes con sobrepeso Adapted from UKPDS Group. UKPDS 34.  Lancet  1998;352:854–865. n = 342 ITT population Error bars = 95% CI SU or insulin MET Reduction in risk of  myocardial infarction vs. conventional treatment (%) 0 – 60 – 10 – 20 – 30 – 40 – 50 P  = 0.01 P  = 0.11
 
Estudio DREAM ,[object Object],[object Object],The lancet 2006;368:1096-1105
Incretinas ,[object Object],[object Object],Diabetes Care. 2008; 31: 30–35.
HTA y síndrome metabólico ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],J Hypertens 2007; 25:105-188   .
Desarrollo de casos nuevos de diabetes: IECA/BRA vs Terapia convencional IECA/BRA Mejor Convencional Mejor 0.90 (0.78-1.03) 0.75 (0.64-0.88) 0.70 (0.57-0.86)  0.80 (0.73-0.88) Hazard ratio Opie L et al.  J Hypertens.  2004;22:1453-1458. CAPPP (n=11,130) LIFE (n=8558) ALLHAT (n=4491) Total (n=24,179) 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 1.0 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5
La diabetes de nueva aparición confiere un riesgo similar de eventos CV a la diabetes establecida en pacientes hipertensos tratados Verdecchia P,  et al .  Hypertension  2004;  43 : 963-9. 30 90 80 70 50 100 Probability of event-free survival  (%) Tiempo al evento  (años) 0 6 12 3 9 15 60 40 0 4 3 2 5 1 Rate of events (per 100 patient-years) Grupos B A C A (sin diabetes) C (diabetico conocido ) B ( diabetes de  nuevo inicio) 0.97 3.90 4.70 n=795 uncomplicated, initially untreated patients P =0.0001
Riesgo de desarrollar diabetes en sujetos con intolerancia a la glucosa Diabetes care 2006;29:2592-2597
THE EFFECT OF TRANDOLAPRIL AND ITS FIXED-DOSE COMBINATION WITH VERAPAMIL ON RESISTIN LEVELS IN HYPERTENSIVE PATIENTS WITH TYPE 2 DIABETES. Alberto F Rubio-Guerra (*°). Hilda Vargas-Robles(°). German Vargas-Ayala (*). Leticia Rodriguez-Lopez (*) Bruno A. Escalante-Acosta (°). (*) Hospital General de Ticomán. (°) Centro de Investigación y Estudios Avanzados  IPN. México D.F. J hypertens 2008;26:S476.
La albuminuria es un factor importante para predecir el riesgo cardiovascular en pacientes con diabetes tipo 2 y nefropatía. Reducir la proteinuria en los primeros 6 meses parece brindar protección cardiovascular en estos pacientes
Circulation 2004;110;921-927
The Effect of Trandolapril and Its Fixed-Dose Combination with Verapamil on Circulating Adhesion Molecules Levels in Hypertensive Patients with Type  Diabetes ALBERTO FRANCISCO RUBIO-GUERRA,  HILDA VARGAS-ROBLES,2 GERMAN VARGAS-AYALA, LETICIA RODRIGUEZ-LOPEZ, AND BRUNO A. ESCALANTE-ACOSTA Clinical and Experimental Hypertension , 30:682–688, 2008
Cambios en albuminuria y presión arterial media Clinical and Experimental Hypertension , 30:682–688, 2008
Otros Fármacos ,[object Object],[object Object],[object Object],Hipertensión arterial, 1ä Ed. 2005. Manual Moderno. 63-72
ASCOT: Conclusiones Tasa por 1000 pacientes-año Lancet 2005;366:895-906 Resultado primario Amlodipina    perindopril + atorvastatina Atenolol    tiazida + placebo Reducción del riesgo relativo IAM no fatal y EAC fatal 4.8 9.2 48% EVC fatal y no fatal 4.6 8.2 44%
HPS: Reduccion de eventos cardiovasculares mayores en población total y en Diabeticos 25.2 19.8 0 10 20 30 Poblacion total* Pacientes con eventos CV mayores por 5 año (%) 2585  Pacientes  con eventos Heart Protection Study Collaborative Group  Lancet  2002;360:7-22;  Heart Protection Study Collaborative  Group  Lancet  2003;361:2005-2016. 24% reducción riesgo  (p<0.0001) 2033 Pacientes  con eventos 25.1 20.2 Pacientes con diabetes 749  Pacientes  con eventos 22% reduccion riesgo (p<0.0001) 601 Pacientes  con eventos n=10,267 n=10,269 n=2985 n=2978 Placebo Simvastatina
Tratar un solo riesgo no permite evitar la mayoria de los eventos:  Estudios en Hipertensión Placebo-Controlados Riesgo Evento Primario  (%) SHEP Cooperative Research Group.  JAMA.  1991;265:3255-3264. MRC Working Party.  BMJ.  1992;304:405-412. Staessen JA et al, for the Syst-Eur Trial Investigators.  Lancet . 1997;350:757-764. PROGRESS Collaborative Group.  Lancet.  2001;358:1033-1041.
Tratar un solo riesgo no permite evitar la mayoria de los eventos:  Estudios en Colesterol Placebo-Controlados Kastelein JJP.  Eur Heart J.  2005;7:F27-F33. Riesgo Evento Primario  (%)
La mayoría de los eventos CV en pacientes con Síndrome Metabólico se pueden prevenir  Controlando TA y niveles de lípidos BP=blood pressure. CHD=coronary heart disease. RF=risk factor. The Third National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) III was a United States population sample performed between 1988-1994. *Evaluation based on Framingham risk prediction algorithms. Wong ND et al.  Am J Cardiol.  2003;91:1421-1426. 51.3 9.3 25.3 28.1 80.5 46.2 51.2 28.2 42.6 9.8 27.3 12.5 82.1 38.1 50.6 45.1 Estimated CHD events prevented over 10 yr in 1513 male and female patients aged 30 to 74 yr from NHANES III with the metabolic syndrome* % of CHD events prevented Men Women BP LDL-C All RFs controlled HDL-C BP LDL-C All RFs controlled HDL-C 0 20 40 60 80 100 Controlados normal  Controlados óptimo Normal Optimal BP (mm Hg) 120-129/80-84 <120/<80 HDL-C (mg/dL) M≥45; W≥50 >60 LDL-C (mg/dL) 100-129 <100
El manejo simultáneo del Riesgo Cardiovascular resulta en una dramática reducción en eventos CV “ Mas que los valores de presión arterial y colesterol, es importante conocer el riesgo cardiovascular absoluto, y lo que significa.” Eur Heart J.  2004;25:484-491.  Lancet.  2005;365:434-441. 10% Reducción TA 10%  Reducción CT + 45% Reducción RCVG =
Podemos actuar en al menos   90% del riesgo de  EAC   conocido por medio de intervenciones   en  hábitos de vida   y  medicamentos
 
Aspirina ,[object Object],NEJM 2007;356:1241-1250
El mejor Médico es el que previene la enfermedad. El Médico mediocre previene las complicaciones de la enfermedad. Los peores Médicos son quienes tratan los síntomas ya declarados. Huang Dee: Nai-Ching (2600 AC; primer texto médico Chino).

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En búsqueda de la reducción del riesgo cardiometabólico

  • 1. En búsqueda de la Reducción del Riesgo Cardiometabólico Dr. en C. Alberto Fco. Rubio Guerra. Investigador Nacional Unidad Clínico-Metabólica Hospital General de Ticomán SS DF.
  • 2. RIESGO: Formas de expresarlo Sin tratamiento Con Tratamiento REDUCCIÓN DEL RIESGO RIESGO ABSOLUTO RIESGO RESIDUAL
  • 3. Recomendación práctica luego de 10 años de estudios prospectivos de riesgo Cardiovascular RIESGO Alto > 20% Muy alto > 30% Pacientes con eventos cardiovasculares previos Pacientes con diabetes Pacientes con diabetes y Enfermedad CV manifiesta Bajo <10% Pacientes con 1 FRCV, no diabetes, no eventos previos Moderado 10-19% Pacientes con > 2 FRCV, no diabetes, no eventos previos Evaluar con tablas de Framingham
  • 4.
  • 5. Muertes prevenibles en México. Detección de cáncer cérvico uterino Cuidad Prenatal Tratamiento con  bloqueadores Detección de cáncer del seno Eliminar el tabaquismo Control del colesterol Cuidados de Diabetes Control de la hipertensión 500 530 830 900 2,015 4,800 9,400 230
  • 6. Hipertensión definida como presión arterial > 140 / 90 mmHg ENSA 2000 ANTES DE MORIR, LA MAYORIA DE NOSOTROS SEREMOS HIPERTENSOS Y DIABETICOS (Y DISLIPIDEMICOS) Porciento HTA en no DM DM en no HTA
  • 7. Factores múltiples incrementan el riesgo CV global Hipertensión Hipertensión +Masculino Hipertensión +Masculino +Edad > 63 Hipertensión +Masculino +Edad > 63 +Tabaquismo Hopertensión +Masculino +Edad > 63 +Tabaquismo +CT > 212 mg/dL +HDL-C < 40 mg/dL Riesgo Framingham a 10 años TA sistólica (con tratamiento ) Riesgo CV global se define como la suma de EAC + ECV. Edinburgh University Web site: http://cvrisk.mvm.ed.ac.uk/calculator/framingham.htm. European Society of Hypertension. J Hypertens . 2007;25:1105-1187.
  • 8. La coexistencia de síndrome metabólico en un paciente, incrementa 2 veces el riesgo de enfermedad cardiovascular aterosclerótica o enfermedad cerebrovascular. En sujetos no diabéticos, aumenta 5 veces el riesgo de desarrolla esta enfermedad. El síndrome metabólico por si solo, es un factor de riesgo importante para diabetes. Rubio AF. Resistencia a la Insulina. 1ä Ed. Mc Graw Hill. 2004.
  • 9. Hiperinsulinemia Hiperglucemia con Hiperinsulinemia DM 2 ↑ Angiotensina II Hipertensión arterial Disfunción endotelial Aumento de la producción de radicales libres de oxígeno. Incremento del estrés oxidativo Estado Protrombótico Disfunción de lipoproteinlipasa dislipidemia
  • 10. Origen del Riesgo Cardiovascular en M é xico: Perspectiva actual del S í ndrome Metab ó lico Masa Corporal ↑ IMC ↑ Circunferencia Resistencia a la Insulina Hiperinsulinemia Metabolismo Glucosa ↑ Intolerancia a la Glucosa DM Metabolismo Ácido Úrico ↑ Ácido Úrico Dislipidemia ↑ TG ↑ LDL  HDL Hemodinamia ↑ Actividad SNC ↑ Retención Na/H2O Hipertensión Factores de Riesgo Inflamatorios ↑ CRP ↑ Riesgo Cardiovascular Reaven G. Drugs 1999;58(suppl):19-20
  • 11.
  • 12. Estudio EPIC-Norfolk Normoalbuminuria Malb Prot P linear trend 0,00-0,40 0,41-0,90 0,91-2,49 2,50-25,00 >25,00 mg/mmol mg/mmol mg/mmol mg/mmol mg/mmol Total population (n) 6275 6552 5596 2336 152 All-cause 5,3 5,2 6,3 8,7 18,4 < 0,001 Cardiovascular 1,6 1,7 2,1 4,3 12,6 < 0,001 Coronary Heart Dis 0,9 1,2 1,3 2,8 9,3 < 0,001 Stroke 0,3 0,3 0,4 0,7 1,3 0,001 Non-Cardiovascular 3,7 3,5 4,2 4,4 5,8 0,001 Cancer 2,6 2,6 2,5 2,7 2,7 0,725 Age-adjusted Mortality rates Yuyun MF et al. Int J Epidemiol 2004; 33 : 189-98
  • 13. Microalbuminuria Predice Mejor el Riesgo CV que la Futura Nefropatía Muerte por eventos CV Riesgo x 2-4 x 9 40% 20% Over a 10 year period, 69% patients with NIDDM + malb died: - 58% of CV disease - 7% of ESRD x 50 www.diabetes.org.uk/update/autumn02/fact.htm Proteinuria abierta Microalbuminuria Enfermedad Renal Terminal
  • 14. Actividad simpática SRAA Hipertensión Diabetes Tabaquismo Hipercolesterolemia Factores de riesgo Disfunción endotelial progresiva Células espumosas Estría grasa Lesión Intermedia Ateroma Lesión/placa complicada Placa fibrosa Tiempo
  • 15. VIAS DE SEÑALIZACION INTRACELULAR DE INSULINA IRS 1 Insulina Circulation 2004;110:1507-1512 Akt Síntesis de eNOS Síntesis de NO GLUT 4 CAPTACION DE GLUCOSA Síntesis de proteínas, efecto antilipolítico Efectos antiinflamatorios y antiaterogénicos MAP-k Efectos proinflamatorios, mitogénicos, vasoconstrictores y aterogénicos. PkI 3
  • 16. VIAS DE SEÑALIZACION INTRACELULAR DE INSULINA IRS 1 Insulina Angiotensina II Circulation 2004;110:1507-1512 Akt Síntesis de eNOS Síntesis de NO GLUT 4 CAPTACION DE GLUCOSA Síntesis de proteínas, efecto antilipolítico Efectos antiinflamatorios y antiaterogénicos MAP-k Efectos proinflamatorios, mitogénicos, vasoconstrictores y aterogénicos. PkI 3
  • 17. Hiperglucemia - Enf. Cardiovascular ICAM-1=Molecula intracelular de adhesión 1 Ceriello. Diabet Med 1998;15:188. Inhibición de vasodilatación Hiperglucemia aguda Hipertensión arterial  t 1/2 Fibrinogeno  Fragmentos de Prothrombina fibrinopéptido A, y factor VII Activación de coagulación  cifras de ICAM-1 Activación de la aterogénesis
  • 18. R. Promotora R. Reguladora IkB NFkB R. Reguladora NO uNOS BH4 L-Arginina NADPH+O2 H2O2 NADPHox H2O2 NADPH+O2 VCAM ICAM MCP-1 FT ET-1 FCDE Agonistas G: Angiotensina II Trombina Acido lipofosfatidico (LPA) Esfingosina-1-fosfato (SP-1) Histamina Bradicinina Agosnistas smg: PDGF EGF VEGF bFGF Agonistas TSk IC: TGF-beta TNF-alfa IL Estrés oxidativo y NFkB PAI-1 MPM VEGF Circulation 2006;113:1888-1904. IL6 IL1
  • 20. Gac Med Mex 2008;144:11-14
  • 21.  
  • 22.  
  • 23.  
  • 24. El tratamiento es una estrategia preventiva SRAA Hipertensión Diabetes Tabaquismo Factores de riesgo Tiempo Diagnóstico clínico Evento clínico grave Hipertrofia vascular Daño celular Disfunción endotelial progresiva retardada Deterioro orgánico retardado Terapia SRAA: Sistema renina-angiotensina-aldosterona
  • 25.
  • 26.  
  • 27. Hipertensión Arterial 61% Hipercolesterolemia 81% Diabetes Mellitus 2 33% La mayoría de los pacientes con factores de riesgo cardiovascular están aún sin diagnosticar La mayoría de los pacientes con factores de riesgo cardiovascular están aún sin diagnosticar Y PEOR AUN… SIN TRATAMIENTO Velázquez Monroy O. et al. Arch Cardiol Mex. 2002;72:71-84
  • 28. Resistencia a la insulina hiperinsulinemia OBESIDAD ABDOMINAL DIETA EJERCICIO HIPERTENSION ARTERIAL IECA ARA2 IDR DISGLUCEMIA METFORMINA GLITAZONAS ---ACARBOSA INCRETINAS DISLIPIDEMIA ESTATINAS ESTADO PROTROMBOTICO ASPIRINA
  • 29.
  • 30. LA DIETA DASH.(DIETARY APPROACH TO STOP HYPERTENSION) Grupos de alimentos Número de raciones Tamaño de la ración Granos 7-8/día 1 rebanada de pan; 2 tortillas; 1 taza de cereal; ½ taza de pasta Vegetales 4-5/día 1 taza de vegetales de hoja; ½ taza de vegetales cocidos; 180 ml de jugo Frutas 4-5/día 180 ml de jugo de fruta; la ½ de una fruta fresca Lácteos 2-3/día ¼ de litro de leche; una taza de yogur ligero; 45 g de queso fresco Cárnicos 2 ó menos/día 90 g de carne de res, pollo o pescado Nueces y semillas 4-5/semana 40 g o 1/3 taza de nueces o cacahuates Grasas y aceites 5/semana 1 cucharadita de aceite vegetal, margarina suave, aderezo “light” Dulces 5/semana Jarabe de maple, gelatina, nieve
  • 31. LA PIRAMIDE DE LA ACTIVIDAD FISICA PC, T.V. SILLA JUEGOS 2-3 veces/semana Pasatiempos, golf, boliche. 3-5 veces por semana>30 minutos Actividades dinámicas y recreativas, trote, caminata, carrera, ciclismo, natación, tenis, gimnasia, racket, baloncesto, etc. Diariamente Paseos extras durante el día, pasear al perro, usar las escaleras y no el elevador, estacionar el coche lejos y caminar.
  • 32.  
  • 33. The cover of &quot;The Economist&quot;, Dec. 13-19, 2003.
  • 34. UKPDS: efecto del metformín en el riesgo de complicaciones macrovasculares en pacientes con sobrepeso Adapted from UKPDS Group. UKPDS 34. Lancet 1998;352:854–865. n = 342 ITT population Error bars = 95% CI SU or insulin MET Reduction in risk of myocardial infarction vs. conventional treatment (%) 0 – 60 – 10 – 20 – 30 – 40 – 50 P = 0.01 P = 0.11
  • 35.  
  • 36.
  • 37.
  • 38.
  • 39. Desarrollo de casos nuevos de diabetes: IECA/BRA vs Terapia convencional IECA/BRA Mejor Convencional Mejor 0.90 (0.78-1.03) 0.75 (0.64-0.88) 0.70 (0.57-0.86) 0.80 (0.73-0.88) Hazard ratio Opie L et al. J Hypertens. 2004;22:1453-1458. CAPPP (n=11,130) LIFE (n=8558) ALLHAT (n=4491) Total (n=24,179) 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 1.0 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5
  • 40. La diabetes de nueva aparición confiere un riesgo similar de eventos CV a la diabetes establecida en pacientes hipertensos tratados Verdecchia P, et al . Hypertension 2004; 43 : 963-9. 30 90 80 70 50 100 Probability of event-free survival (%) Tiempo al evento (años) 0 6 12 3 9 15 60 40 0 4 3 2 5 1 Rate of events (per 100 patient-years) Grupos B A C A (sin diabetes) C (diabetico conocido ) B ( diabetes de nuevo inicio) 0.97 3.90 4.70 n=795 uncomplicated, initially untreated patients P =0.0001
  • 41. Riesgo de desarrollar diabetes en sujetos con intolerancia a la glucosa Diabetes care 2006;29:2592-2597
  • 42. THE EFFECT OF TRANDOLAPRIL AND ITS FIXED-DOSE COMBINATION WITH VERAPAMIL ON RESISTIN LEVELS IN HYPERTENSIVE PATIENTS WITH TYPE 2 DIABETES. Alberto F Rubio-Guerra (*°). Hilda Vargas-Robles(°). German Vargas-Ayala (*). Leticia Rodriguez-Lopez (*) Bruno A. Escalante-Acosta (°). (*) Hospital General de Ticomán. (°) Centro de Investigación y Estudios Avanzados IPN. México D.F. J hypertens 2008;26:S476.
  • 43. La albuminuria es un factor importante para predecir el riesgo cardiovascular en pacientes con diabetes tipo 2 y nefropatía. Reducir la proteinuria en los primeros 6 meses parece brindar protección cardiovascular en estos pacientes
  • 45. The Effect of Trandolapril and Its Fixed-Dose Combination with Verapamil on Circulating Adhesion Molecules Levels in Hypertensive Patients with Type Diabetes ALBERTO FRANCISCO RUBIO-GUERRA, HILDA VARGAS-ROBLES,2 GERMAN VARGAS-AYALA, LETICIA RODRIGUEZ-LOPEZ, AND BRUNO A. ESCALANTE-ACOSTA Clinical and Experimental Hypertension , 30:682–688, 2008
  • 46. Cambios en albuminuria y presión arterial media Clinical and Experimental Hypertension , 30:682–688, 2008
  • 47.
  • 48. ASCOT: Conclusiones Tasa por 1000 pacientes-año Lancet 2005;366:895-906 Resultado primario Amlodipina  perindopril + atorvastatina Atenolol  tiazida + placebo Reducción del riesgo relativo IAM no fatal y EAC fatal 4.8 9.2 48% EVC fatal y no fatal 4.6 8.2 44%
  • 49. HPS: Reduccion de eventos cardiovasculares mayores en población total y en Diabeticos 25.2 19.8 0 10 20 30 Poblacion total* Pacientes con eventos CV mayores por 5 año (%) 2585 Pacientes con eventos Heart Protection Study Collaborative Group Lancet 2002;360:7-22; Heart Protection Study Collaborative Group Lancet 2003;361:2005-2016. 24% reducción riesgo (p<0.0001) 2033 Pacientes con eventos 25.1 20.2 Pacientes con diabetes 749 Pacientes con eventos 22% reduccion riesgo (p<0.0001) 601 Pacientes con eventos n=10,267 n=10,269 n=2985 n=2978 Placebo Simvastatina
  • 50. Tratar un solo riesgo no permite evitar la mayoria de los eventos: Estudios en Hipertensión Placebo-Controlados Riesgo Evento Primario (%) SHEP Cooperative Research Group. JAMA. 1991;265:3255-3264. MRC Working Party. BMJ. 1992;304:405-412. Staessen JA et al, for the Syst-Eur Trial Investigators. Lancet . 1997;350:757-764. PROGRESS Collaborative Group. Lancet. 2001;358:1033-1041.
  • 51. Tratar un solo riesgo no permite evitar la mayoria de los eventos: Estudios en Colesterol Placebo-Controlados Kastelein JJP. Eur Heart J. 2005;7:F27-F33. Riesgo Evento Primario (%)
  • 52. La mayoría de los eventos CV en pacientes con Síndrome Metabólico se pueden prevenir Controlando TA y niveles de lípidos BP=blood pressure. CHD=coronary heart disease. RF=risk factor. The Third National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) III was a United States population sample performed between 1988-1994. *Evaluation based on Framingham risk prediction algorithms. Wong ND et al. Am J Cardiol. 2003;91:1421-1426. 51.3 9.3 25.3 28.1 80.5 46.2 51.2 28.2 42.6 9.8 27.3 12.5 82.1 38.1 50.6 45.1 Estimated CHD events prevented over 10 yr in 1513 male and female patients aged 30 to 74 yr from NHANES III with the metabolic syndrome* % of CHD events prevented Men Women BP LDL-C All RFs controlled HDL-C BP LDL-C All RFs controlled HDL-C 0 20 40 60 80 100 Controlados normal Controlados óptimo Normal Optimal BP (mm Hg) 120-129/80-84 <120/<80 HDL-C (mg/dL) M≥45; W≥50 >60 LDL-C (mg/dL) 100-129 <100
  • 53. El manejo simultáneo del Riesgo Cardiovascular resulta en una dramática reducción en eventos CV “ Mas que los valores de presión arterial y colesterol, es importante conocer el riesgo cardiovascular absoluto, y lo que significa.” Eur Heart J. 2004;25:484-491. Lancet. 2005;365:434-441. 10% Reducción TA 10% Reducción CT + 45% Reducción RCVG =
  • 54. Podemos actuar en al menos 90% del riesgo de EAC conocido por medio de intervenciones en hábitos de vida y medicamentos
  • 55.  
  • 56.
  • 57. El mejor Médico es el que previene la enfermedad. El Médico mediocre previene las complicaciones de la enfermedad. Los peores Médicos son quienes tratan los síntomas ya declarados. Huang Dee: Nai-Ching (2600 AC; primer texto médico Chino).

Notas del editor

  1. Common risk factors, such as age 55 and over, male sex, and smoking, when combined with hypertension, put patients at greater risk than one might expect. This chart demonstrates the multiplicative effect that such risk factors have on a patient’s 10-year CHD risk. References Edinburgh University Web site. http://cvrisk.mvm.ed.ac.uk/calculator/framingham.htm. Accessed November 6, 2007. European Society of Hypertension–European Society of Cardiology Task Force. 2007 European Society of Hypertension–European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension. J Hypertens . 2007; 25:1105-1187.
  2. El riesgo cardiovascular se origina a partir del aumento de la masa corporal, lo cual condiciona mayor resistencia a la insulina e hiperinsulinemia, que desemboca en cualquiera de las enfermedades que constituyen el síndrome metabólico, teniendo como consecuencia el aumento de riesgo cardiovascular. Los datos epidemiológicos sugieren que las enfermedades metabólicas en México, incluyendo a la HAS, debido a la alta prevalencia de sobrepeso y obesidad que actualmente existe y que va en aumento, aunado a la transición demográfica con la cual incrementará la población en mayor riesgo, acelerarán su crecimiento en los próximos años, incrementando considerablemente la incidencia de eventos cardiovasculares en México.
  3. Comentar el risc d’albuminúria però també del nivell alt de normoalb en tots menys cancer
  4. The slide should demonstrate that before the occurnece of the plaque endothlial dysfunction is present in the arteries. I would use the the wording from the next slide to demonstrate that. In addition, the arrow should not only demonstrate time but also „increasin“
  5. There is a close association between diabetes mellitus and arterial hypertension, and hyperglycemia is thought to be a contributory cause. In vitro studies suggest that high glucose concentrations reduce acetylcholine-induced vasodilation, thus promoting hypertension. Acute hyperglycemia causes alterations in the coagulation system that increase the risk of thrombosis. The production of intercellular adhesion molecule 1 (ICAM-1), a pro-adhesion protein and marker of activation of atherogenesis, is stimulated by acute hyperglycemia in diabetic patients.
  6. La dieta DASH puede recomendarse sin la necesidad obligada de acudir a un nutriólogo. El número de raciones de los diferentes grupos de alimentos y el tamaño de la ración, expresada en términos caseros, ayuda a que el médico le explique con claridad al paciente que puede y que no puede comer.
  7. Todos los humanos deberíamos hacer mpas ejercicio físico en nuestra vida diaria, prefiriendo caminar a la locomoción en vehículos de motor, cuando esto es posible. Pero aparte de ese ejercicio cotidiano, se debe programar una sesión diaria (o por lo menos varias veces a la semana) de actividades dinamicas, de 30 minutos, precedidas de una etapa de calentamiento y otra de enfriamento. Esta actividad preventiva y recreativa puede complementarse con algunas sesiones de actividades puramente recreativas, pero que demandan gasto enrgético: como el golf, la jardinerpia, las labores de reparación doméstica, los pasatiempos de mecánica o carpintería. El menos tiemnpo posible se deberá gastar en actividades meramente sedentarias, com ver TV, o juegos de salón.
  8. La diabetes del Nuevo-ataque confiere un riesgo similar de eventos de CV a la diabetes establecida en pacientes del hypertensive tratados
  9. Simvastatin 40 mg per day significantly decreased the risk of first major vascular events by 24% in all patients (including patients with CHD, CVD, peripheral vascular disease, and/or diabetes) and by 22% in patients with diabetes (both p&lt;0.0001). Among the 10,269 patients treated with simvastatin, 2033 (19.8%) experienced at least one major vascular event (nonfatal MI, coronary death, revascularization, or stroke). Of the 10,267 patients in the placebo group, 2585 (25.2%) had a major vascular event. Of 2978 patients with diabetes who received simvastatin, 20.2% experienced major vascular events over five years of follow-up. Major vascular events occurred in 25.1% of 2985 patients with diabetes who received placebo. 24,26
  10. The above slide shows that CV risk remains even after antihypertensive therapy. The bar graph depicts the results of a number of studies evaluating the efficacy of varying antihypertensive agents and their effects on CV risk. Like the lipid-lowering studies, solely treating a patient’s hypertension does not sufficiently protect patients from the risk of CVD. Even in active controlled trials, risk for CV events remains.
  11. The previous slide demonstrated CV risk remains despite antihypertensive therapy in patients at risk for CVD. The data presented in this graph are the results of a series of studies that evaluated the efficacy of statins on lipid profiles and clinical end points, as well as their potential limitations in reducing the risk of coronary disease. More specifically, this slide shows the effectiveness of statins on reducing the risk of the combined primary end point of CHD death, nonfatal MI, or any cerebrovascular event. This slide is of particular relevance to our discussion because it demonstrates that it is insufficient to simply treat an individual risk factor for CVD, because although this may diminish patients’ risk somewhat, patient risk for further events remains very high.
  12. Emberson J et al, used estimates of the relative risk reductions from meta-analyses of randomised trials in combination with data from a prospective observational study of CVD (the British Regional Heart Study) to analyse the impact of different risk reduction strategies in primary prevention. The study examined the effects of prevention strategies based on single risk factor assessment or total risk assessment. They concluded that assessment of overall risk leads to more effective intervention than assessment based on single risk factors. Furthermore, multiple interventions have considerably greater benefits than interventions based on targeting single risk factors. Ten percent reductions in long-term mean blood cholesterol and BP could have reduced major CVD by 45%. Jackson R et al, conducted a review of the randomised trials of BP or blood cholesterol lowering treatments and outlined the rationale for targeting BP and blood cholesterol lowering therapy to patients at high absolute CV risk. They concluded that separate management guidelines for raised BP and blood cholesterol need to be replaced by integrated CV risk management guidelines. They also posited that because CV risk factors interact with each other, moderate reductions in several risk factors can be more effective than major reductions in one.