Este documento presenta el caso clínico de un paciente de 56 años con diabetes mellitus tipo 2 e hipertensión arterial que ingresó al hospital con una lesión ulcerosa en el pie izquierdo. El paciente fue diagnosticado con pie diabético grado III, nefropatía diabética y diabetes mellitus tipo 2. Se describe su tratamiento durante la hospitalización que incluyó antibióticos, insulina, antihipertensivos y curaciones del pie. Adicionalmente, se discuten aspectos relacionados con la nefropatía diabética como su fisi

1. SESION CLINICA NEFROPATIA DIABETICA
LUIS ANTONIO CORDERO DÍAZ
RESIDENTE I MEDICINA INTERNA
ASESORES
ORLANDO GONZÁLEZ MACEA
AMAURY ARIZA
UNIVERSIDAD DE CARTAGENA
FACULTAD DE MEDICINA
2010

2. HISTORIA CLÍNICA
DATOS DEL PACIENTE
Edad: 56 años Estado civil: Casado
Sexo: MASCULINO N, R Y P: las piedras , bolívar
Raza: Mestizo Ocupación: campesino
Ingreso: 17/julio/2010 Egreso: 04/agosto/2010
MOTIVO DE CONSULTA: “ tengo secreción en el pie”
ENFERMEDAD ACTUAL: cuadro clínico de mas o menos 1 semana evolución
consistente en lesión ulcerosa en pie izquierdo con secreción purulenta asociado
a eritema perilesional, edema y calor; el día de ayer presento fiebre cuantificada
de 38.3° manejado en casa con curaciones sin mejoría
ANTECEDENTES PERSONALES:
•Médicos: Hipertensión arterial (+) dx hace 2 meses Diabetes Mellitus 2 (+) dx hace 2
meses Alérgicos (-) Asma (-)
•Quirúrgicos: herniorrafia inguinal hace 10 años
•Hábitos: Tabaquismo (-) Alcohol (+)

3. Farmacológicos: insulina nph 35 predesayuno y 12 u a las 9 pm amlodipino 5
mg cada 12 horas + clonidina 150mg cada 8 horas, furosemida 40 mg vo día
REVISIÓN POR SISTEMAS: No fiebre, no síntomas respiratorios, no síntomas urinarios,
no oliguria, no ingesta de aines ni otros medicamentos
EXAMEN FÍSICO: TA: 130/80 FC: 78/min FR: 16/min T: 37ºC PESO: 59 KG TALLA: 1.70
IMC: 20.74
C/C: Pupilas isocóricas foto reactivas, hidratada, cuello sin adenopatías, sin ingurgitación
yugular
Tórax: Ruidos cardíacos rítmicos sin soplos, pulmones claros sin ruidos sobreagregados
Abdomen: Blando, no doloroso, no se palpan masas ni megalias, no se auscultan soplos,
peristalsis normal
Extremidades: Simétricas, no lesiones en piel como equimosis o petequias, ulcera de 2x1.5
cm de diámetro localizada dorso de pie izquierdo con fondo sucio con secreción purulenta.
Sin colecciones se observa tendón. Además ulcera en primer espacio interdigital, pulso pedio
izquierdo disminuido, tibial posterior conservado
Sistema nervioso: Consciente, orientado, sin déficit neurológico, sin focalización

4. LABORATORIOS DEL INGRESO
C Hemático Leu 9300 HB: 10.8 gr/dl, Hto: 32 %, Plaq: N: 65 %, L: 18.4%
Glicemia 80 mg/dl
Azoados Bun: 19 mg/dl, Creat: 1.53 mg/dl
Ionograma Sodio: 144.7 meq/L, , Cloro: 107 meq/L Potasio: 4.32 meq/L
T Coagulac. TP: 11.4seg (11.1), INR 1.07, TPT: 31 seg (29.2)
P orina Ph: 5.0, Densidad: 1005, Proteínas 30 mg, Bac (-) Hem (-), Leu 0-2xc glucosa en
orina(-) sedimento: cilindruria negativo
Depuracion en Depuración en orina 24 horas: 63.08 ml/ min proteínas en orina 24 horas : 929.45
mg/dl volumen urinario: 1450 mg/ 24 horas
orina y proteinas
Ecografia renal y Dentro parámetros normales
vias urinarias
Rx de pie No se evidencia compromiso óseo
Rx Tórax Normal
EKG Sinusal, no signos de HVI, no signos de isquemia aguda

5. IMPRESIONES DIAGNÓSTICAS :
1. PIE DIABETICO WAGNER III PEDIS 2
2. NEFROPATIA DIABETICA
3. DIABETES MELLITUS TIPO 2
4. HIPERTENSION ARTERIAL RIESGO C

6. Órdenes Médicas
1.Hospitalizar
2.Dieta hiposodica, hipoglucida fraccionada
3.Piperacilina tazobactam 2.25 gr iv cada 6 horas
4.Clindamicina 600 mg iv cada 8 horas
5.Heparina de bajo peso molecular 40 mg SC al día
6.Omeprazol 20 mg vo en ayunas
7.Insulina nph 35 UI SC antes del desayuno y 12 U SC a las 9 pm
8.Amlodipino 5 mg vo cada 12 horas
9.Clonidina 150 mg vo cada 8 horas
10.Furosemida 40 mg vo cada día
11.Asa 100 mg vo cada día
12.Glucometria en ayunas y prepandial
13.Cultivo y gram de secreción de pie
14.Rx de pie izquierdo ap y oblicuo
15.Hemoleucograma, creatinina, bun, pcr, parcial de orina,
16.Pendiente revalorar con paraclinicos
17.Control de signos vitales y avisar

7. Evoluciones primera semana
• En piso se realiza ajuste de antihipertensivos se
adiciona al manejo losartan 50 mg vo cada 12
horas.
• Es valorado por clínica de heridas y pie diabético
quien decide realizar curaciones con colagenasa
• Se recibe reporte de cultivo de secreción del pie
el día 17 de julio del 2010 realizándose cambio
de antibiótico : se suspende clindamicina y
piperacilina /tazobactam se inicia imipinem +
ciprofloxacina ajustada a función renal

8. Evolución de la primera semana

9. Evoluciones
• Se solicita servicio de extensión hospitalaria para
tratamiento antimicrobiano en casa
• Valorado por este extensión hospitalaria quien
• Consideran que no clasifican por vivir fuera del
casco urbano motivo por el cual se cumple
manejo antimicrobiano intravenoso
intrahospitalaria por 14 días
• 04/agosto/2010: paciente sin signos de Sepsis ,
con buena adherencia al tratamiento se da salida
con cita por consulta externa medicina interna,
cirugía plástica.

10. Porque pensar en nefropatía diabética?
HIPERTENSION
NEFROPATIA
DIABETICA
ALTERACIONES
DIABETES
DE AZOADOS

11. DEFINICION
• “Incremento en la excreción de albumina
urinaria en el paciente diabético en ausencia
de otras enfermedades renales”
Overview of diabetic nephropathy UPTODATE 2009
Diabetes Care 2005; 28:164-173.

12. EPIDEMIOLOGIA
• Principal causa de irct : “nefropatía
diabética “
• 10 al 20% de los diabetes tipo 1 tienen
nefropatía a los 15 años
• Mortalidad : Diabetes Mellitus tipo 1 con
nefropatía es 100 superior a no diabéticos
• Diabetes Mellitus tipo 1 sin
proteinuria, solamente el doble.
Overview of diabetic nephropathy UPTODATE 2009

13. Diabetes: Causa más común de Enfermedad Renal Crónica
“La HTA es la segunda”
Otras Glomerulonefritis
10% 13% No. of pacientes
700 Proyeccion
Diabetes Hipertension
95% CI
No. Pacientes en dialisis
600 50.1% 27%
500
400
300 520,240
(thousands)
281,355
200
243,524
100 r2=99.8%
0
1984 1988 1992 1996 2000 2004 2008
United States Renal Data System. Annual data
report. 2000.

14. Los Pacientes Diabeticos con Macroalbuminuria tienen
mayor Riesgo de muerte CV que desarrollar ERC
terminal
No hay nefropatía
1.4%
2.0% (1.3% a 1.5%)
(1.9% a 2.2%)
Microalbuminuria
3.0%
2.8% (2.6% a 3.4%)
(2.5% a 3.2%)
Macroalbuminuria
4.6%
2.3% (3.6% a 5.7%)
(1.5% a 3.0%)
Creatinina plasmática elevada o
terapia de reemplazo renal
19.2%
ND = nefropatía diabética (14.0% a 24.4%)
Adler et al. Kidney Int. 2003;63:225-232.

15. FACTORES DE RIESGO
 Hiperglucemia
 Hipertensión Arterial
 Microalbuminuria
 Tiempo de evolución de la DM
 Tabaquismo ( Carboxihemoglobina )
 Hiperfiltraciòn Glomerular ( Obesidad, dietas )
 Susceptibilidad Genética
 Raza
 Incremento en la Act. De pro-renina plasmática
Anticonceptivos orales
UKPDS (United Kigdom Prospective Diabetes Study )

16. PATOLOGIA
NODULOS DE
• EXPANSION
KIMMELSTIEL-WILSON
MESANGIAL
• ENGROSAMIENTO DE
LA MEMBRANA BASAL
GLOMERULAR
• ESCLEROSIS
GLOMERULAR Overview of diabetic nephropathy UPTODATE
2009

17. FISIOPATOLOGÍA
HIPERGLUCEMIA
ALDOSA GLUCOSILACIÓ
REDUCTAS DIACIL-
GLICEROL N DE LAS
A PROTEÍNAS
RETINOPATIA
NEFROPATIA
NEUROPATIA
d i a b e t e s r e s e a r c h and c l i n i c a l p rac t i c e 8 2 s ( 2 0 0 8 ) s 7 5 – s 79

18. VIA VIA
METABOLICA HEMODINAMICA
HORMONAS AUMENTO DE
GLUCOSA VASOACTIV FLUJO Y
AS PRESION
A II
ENDOTELIN
PKC A AUMENTO
DE
PRODUC PERMEABI
TO DE LIDAD
GLICOZIL Citocinas VASCULAR
ACION
TGFB VEGF
ACUMULO DE MATRIZ PROTEINURIA
EXTRACELULAR
d i a b e t e s r e s e a r c h and c l i n i c a l p rac t i c e 8 2 s ( 2 0 0 8 ) s 7 5 – s 79

19. FISIOPATOLOGÍA
HISTORIA NATURAL DE LA NEFROPATÌA
DETERIORO
MICROALBUMINURIA PROTEINURIA PROGRESIVO DE LA
FUNCIÓN RENAL
Brenner: Brenner and Rector's The
Kidney, 8th ed.

20. DEFINICION DE LAS ALTERACIONES EN LA EXCRECION
DE ALBUMINA
CATEGORIA MUESTRA AL AZAR MUESTRA DE 24 MUESTRA
(mg/g) HORAS TEMPORIZADA
(mg/24 h) (mcg/min)
NORMAL <30 <30 < 20
MICRO 30-299 30-299 20-199
ALBUMINU RIA
ALBUMINURIA > ó =300 > ó =300 > ó = 200
Diabetes Care 2005; 28:164-173.

21. MOGENSEN (1983).
Estadio I: Hiperfunción e hipertrofia.
Estadio II: Lesiones glomerulares sin
enfermedad clínica.
Estadio III: Nefropatía comenzante o
incipiente.
Estadio IV: Nefropatía diabética manifiesta
Estadio V: Uremia. Nefropatía terminal.
Brenner: Brenner and Rector's The
Kidney, 8th ed.

22. Nefropatía diabética. Momento de
presentación.
• Estadio I: Debut.
• Estadio II: Dos años de evolución.
• Estadio III: 8-15 años de evolución.
• Estadio IV: >15 años de evolución.
• Estadio V: >25 años de evolución.
Brenner: Brenner and Rector's The
Kidney, 8th ed.

23. TRATAMIENTO
Treatment of diabetic nephropathy
uptodate 2010

24. Tratamiento no farmacológico
Cambios en el estilo de vida
– Reducción de peso
– Evitar la ingesta excesiva de
alcohol
– Evitar la ingesta excesiva de
sal
– Realizar actividad física
– Cambios en la alimentación
– Control del estrés
– Suspender tabaquismo.

25. Control glicemico estricto previene
microalbuminuria en diabetes Mellitus tipo 1
The Diabetes Control and Complications Trial
Research Group, N Engl J Med 1993; 329:977.

26. CONTROL GLUCEMICO
• Kumamoto ( disminuyo la incidencia de
progresión nefropatía diabética después
de 6 años) en un promedio del 30%.
• Advance ( demostró una disminución de
nefropatía diabética del 5%)
Treatment of diabetic nephropathy
uptodate 2010

27. ESTUDIO UKPDS
Treatment of diabetic nephropathy
uptodate 2010

28. UKPDS: Reducción del riesgo
Reducción del riesgo (%)
Cualquier punto relacionado con DM 12
Muertes relacionadas a diabetes 10
Infarto del miocardio 16
Enfermedad microvascular 25
Progresión de la retinopatía* 21
Extracción de cataratas 24
Microalbuminuria* 33
* En 12 años
UKPDS Group. Lancet. 1998; 352:837–853.

29. CONTROL DE LAS DISLIPIDEMIAS
• En individuos sin enfermedad cardiovascular
manifiesta LDL < 100 mg / dl (2,6 mmol / l). (A)
• En los individuos con enfermedad cardiovascular
manifiesta, LDL < 70 mg / dl (1,8 mmol / l), con
una estatina a altas dosis como opción. (B)
• Son recomendables niveles de triglicéridos < 150
mg / dl (1,7 mmol / l) y colesterol HDL > 40 mg /
dl (1,0 mmol / l) en hombres y > 50 mg / dl (1,3
mmol / l) en mujeres. (C)
DIABETES CARE, VOLUME 33, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2010

30. ¿Cual es la meta inicial de Presión Arterial en Enfermedad
Renal y Diabetes para reducir Riesgo Cardiovascular ?
Group Goal BP (mmHg) Initial Therapy
• Am. Diabetes Assoc (2006) <130/80 ACE Inhibitor or ARB*
• KDOQI (NKF) (2004) <130/80 ACE Inhibitor or ARB*
• JNC 7 (2003) <130/80 ACE Inhibitor or ARB*
• Canadian HTN Soc. (2002) <130/80 ACE Inhibitor or ARB
• Am. Diabetes Assoc (2002) <130/80 ACE Inhibitor or ARB
• Natl. Kidney Fdn.-CKD(2002) <130/80 ACE Inhibitor or ARB*
• Natl. Kidney Fdn. (2000) <130/80 ACE Inhibitor*
• British HTN Soc. (1999) <140/80 ACE Inhibitor
• WHO/ISH (1999) <130/85 ACE Inhibitor
• JNC VI (1997) <130/85 ACE Inhibitor
* Indicado el uso de
diureticos. Hypertension in kidney disease, George L Barkris: Up To Date
enero 2009

31. Tratamiento de la Hipertension en Pacientes No
Diabeticos con Enfermedad Renal
http://www.kidney.org/professionals/kdoqi/guidelines_bp

32. Numero de Antihipertensivos necesarios para alcanzar las
metas de Presion Diastolica
UKPDS (<85 mm Hg Diastolic)
ABCD (<75 mm Hg Diastolic)
MDRD (<92 mm Hg MAP)
HOT (<80 mm Hg Diastolic)
AASK (<92 mm Hg MAP)
1 1.5 2 2.5 3 3.5 4
No. of BP medications
Bakris et al. Am J Kidney Dis. 2000;36:646.

33. COMO TRATAR LA PROTEINURIA

34. IECA o ARA II
100 -
Microalbuminuria ug/min
90 -
80 -
Enalapril
70 -
Losartan
60 -
n: 103 ptes
50 -
40 -
30 -
20 -
10 -
0_
0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 40 44 48 52
Tiempo (semanas)
Lacourciere Y. Kidney International. 2000; 58: 762-69

35. ONTARGET
• Estudio realizado en 26.000 adultos con
enfermedad cardiovascular o diabetes de alto
riesgo, pero sin insuficiencia cardíaca; fueron
randomizados para recibir telmisartan, ramipril o
ambos
• El telmisartan es igual de eficaz que el ramipril en
la prevencion de eventos cardiovasculares
• La terapia dual no es superior a el IECA como
monoterapia
• La terapia dual aumenta los efectos adversos(
hipotensión, injuria renal y sincope)
N Engl J Med 2008;358:1547-59.

36. MARVAL
140 – Meta PA: <135/85
120 –
Microalbuminuria ug/min
100 –
80 –
60 – n: 332 ptes
40 –
Valsartan 44%
20 – Amlodipino 8% P: < 0.001
0–
0 4 8 12 18 24
Tiempo (semanas)
Viberti G. Circulation. 2002; 106: 672:7

37. Comparacion de Efectos Renales de los
Calcioantagonistas
NDHP-CCBs reducen la proteinuria y la hipertension con o sin
diabetes..
Proteinuria Presion sistolica
N=510 N=1,338
5 2%
0
-5
Change (%)
-10
-15 -13%
-20 -18.5%
-25
-30 NS
-30%
-35 DHP-CCB NDHP-CCB
P=0.01
Systematic Review of 28 Bakris GL et al. Kidney Int. 2004. In press.
Studies

38. Espironolactona
Proteinuria gr/día TFG ml/min
4,0 – 90 –
3,5 – p ‹ 0,02 80 –
3,0 – 70 –
2,5 – 60 –
2,0 – 50 –
40 –
1,5 –
30 –
1,0 –
20 –
0,5 – 10 –
0– 0–
Antes Después Antes Después
Chrysostomou A. N Engl J Med 2001; 345: 925 - 26

39. IECA o ARA II – Basado en Regimenes para
Disminuir la Progresión Nefropatia Diabetica!!!
50
RAAS blockade + Other?
40
ACEi or ARB
ACEi + ARB
GFR = - 6 ml/min/yr
30 Time to ESRD 6.6 yrs
GFR = - ? ml/min/yr
Time to ESRD ?
20 No ACEi/ARB
or BP control
GFR = - 10 ml/min/yr
Time to ESRD 4 yrs
10
ESRD
2 4 6 8 10
Time (yrs)
©2005. American College of Physicians. All Rights Reserved.

40. AVOID
• Estudio multinacional, aleatorizado, doble ciego
que incluyó a 599 pacientes
hipertensos, diabéticos y con nefropatía
• Estudio AVOID, la adición de un inhibidor directo
de renina, aliskiren, a la dosis óptima de un ARA
II y otras terapias antihipertensivas, consigue a
los seis meses una reducción adicional de la
excreción de albúmina del 18% en sujetos con
DM, HTA y proteinuria.
Treatment of diabetic nephropathy
uptodate 2010

41. TIAZOLIDINEDIONAS
• Agonistas PPAR- gama podrían tener un rol en el
desarrollo de nefropatía diabética
• Estudios en animales se encontró Reducción de
fibrosis , proliferación mesangial e inflamación
• Estudios humanos son escasos , produce
reducción de albuminuria en algunos estadios de
nefropatía diabética.
Treatment of diabetic nephropathy
uptodate 2010

42. RESTRICCIÓN PROTEICA
• Sigue siendo incierto el retraso de la progresión
de nefropatía diabética.
• Solos dos estudios pequeños apoyan la
restricción proteica.
• Disminución de evento cardiovasculares fatales y
inicio de terapia dialítica.
• Los diabéticos tienen mayor riesgo de
desnutrición proteica.
Treatment of diabetic nephropathy
uptodate 2010