Este documento presenta las 11 secciones clave que deben incluirse en una discusión diagnóstica completa: 1) motivo de ingreso o consulta, 2) historia de la enfermedad actual, 3) examen físico, 4) diagnóstico sindrómico, 5) diagnóstico nosológico, 6) diagnóstico etiológico, 7) diagnóstico topográfico, 8) diagnóstico diferencial, 9) conducta diagnóstica, 10) conducta terapéutica, y 11) pronóstico. El objetivo

1. Discusión diagnóstica. Guía práctica para su elaboración
Autor: Dr. David Macías
I- Motivo de ingreso o de consulta: Deberá reflejar la causa principal por la
que el paciente acude a consulta. De presentar el paciente sintomatología
variada el profesional deberá determinar cuál es el de mayor importancia
semiológica y aqueja al paciente. Se registra exactamente como lo refiere
el paciente
II- Historia de la Enfermedad actual o Cronopatograma: Descripción de la
evolución de los signos o síntomas en el tiempo, que afectan al paciente.
Teniendo en cuenta los conocimientos semiográficos médicos se deberá
describir cada una de las manifestaciones que refieren. Ejemplo típico lo
constituye la descripción semiográfica del dolor que incluye: aparición,
localización, intensidad, carácter, irradiación, alivio, duración, frecuencia
y manifestaciones acompañantes. Se deberá interrogar, sin inducir
respuesta, por cada manifestación que caracteriza a los signos o los
síntomas. Se tienen que registrar los mismos en terminología médica.
III- Examen físico: (Datos positivos): Se reflejan solo los datos positivos que
se obtengan al examen físico y que son de importancia diagnóstica. Se
tiene que respetar la distribución del mismo en Examen físico general,
regional y por aparatos y sistemas. Se reflejará igualmente teniendo en
cuenta las habilidades fundamentales para el examen físico: inspección,
palpación, percusión y auscultación.
IV- Diagnóstico Sindrómico: Teniendo en cuenta los síntomas referidos por
el paciente y los signos encontrados al examen físico, se agruparan los
mismos en Síndromes. Se realizará la justificación del planteamiento del
síndrome en cuestión. Un paciente puede presentar más de un
planteamiento sindrómico y existen algunos que pueden englobar a otros:
Ejemplo de ello es la asociación de síndrome de hipertensión arterial, de
diabetes mellitus, con dislipidemias (hipertrigliceridemia) y aumento de la
cintura abdominal en Síndrome Metabólico.

2. V- Diagnóstico Nosológico: Constituye el o los procesos patológicos que
presenta el paciente, incluidos dentro del síndrome planteado con
anterioridad. Se realiza la justificación del mismo teniendo en cuenta los
datos de la anamnesis remota, próxima y los hallazgos al examen físico.
VI- Diagnóstico etiológico: Constituye la causa del proceso morboso.
Adquiere especial importancia en los cuadros infecto contagiosos donde
se pueda determinar el germen causal de la enfermedad. Hay que tener
en cuenta que microorganismo es más frecuente según la región
afectada. Ejemplo: Estreptococo pneumoniae como agente etiológico de
neumonías lobares extrahospitalarias.
VII- Diagnóstico topográfico: Es la región anatómica afectada.
VIII- Diagnóstico Diferencial: Se plantean los demás elementos que integran
el semiodiagnóstico de un mismo síndrome y que son menos probables,
según el cuadro clínico, que presente el paciente. Se justifica por qué NO
tiene el paciente el diagnóstico diferencial mencionado. Se realizará un
mínimo de cinco planteamientos diferenciales.
IX- Conducta diagnóstica: Se plantearán los exámenes complementarios
necesarios para apoyar el razonamiento clínico. Los mismos deben estar
clasificados teniendo en cuenta si son de Laboratorio Clínico,
electrofisiológicos, anatomopatológicos, imagenológicos, endoscópicos,
etc. Debe registrar como espera encontrar dichas pruebas.
X- Conducta terapéutica: Se registrarán los pilares del tratamiento propuesto
según el caso, teniendo en cuenta tratamiento farmacológico y no
farmacológico. Es necesario plantear el grupo farmacológico y la droga
en cuestión, así como el efecto terapéutico por usted esperado.
XI- Pronóstico: Constituye la opinión médica sobre la evolución futura del
paciente y dependerá de todo el razonamiento realizado anteriormente.
Puede ser favorable, desfavorable, reservado, sombrío.