La disección aórtica aguda es la afección más común de la aorta torácica. Se produce cuando la sangre fluye entre las capas de la pared aórtica, separándolas. La disección tipo A, que afecta la aorta ascendente, requiere cirugía de urgencia, mientras que la disección tipo B, que solo afecta la aorta descendente, generalmente se trata médicamente a menos que haya complicaciones. El diagnóstico se realiza mediante ecocardiografía transesofágica, tomografía computarizada o reson
2. La disección aguda es la afección más común de
la aorta torácica y es dos o tres veces más
frecuente que la ruptura del aneurisma aórtico
abdominal.
4. MECANISMOS
el flujo sanguíneo pulsátil, las fuerzas de flexión
en sitios fijos, el impacto radial del pulso de
presión (presión hidrostática) y el estrés de
cizallamiento de la sangre. La adventicia puede
inicialmente contener el sangrado o evolucionar
a la rotura del vaso.
6. PRESENTACION CLINICA
• Dolor de pecho y/o dolor de espalda. Se localiza en la
región anterior del tórax, cuello, garganta y mandíbula.
• Fallo cardíaco debido a insuficiencia aórtica severa en las
DAo proximales.
• Síncope sin signos neurológicos focales por rotura de DAo
proximal en la cavidad pericárdica con taponamiento o, con
menos frecuencia, por rotura de disección aórtica
descendente en el espacio pleural izquierdo.
• Accidente vascular cerebral, neuropatías periféricas o
paraplejía.
7. • Infarto agudo de miocardio (IAM) (1-2%) de
cara inferior, por afectación del ostium de la
coronaria por el flap.
• Otras manifestaciones clínicas pueden ser
hemotórax, hemoptisis y hematemesis por
roturas en el espacio pleural, bronquios o
esófago.
9. CLASIFICACION DE BAKEY
• Tipo I: Compromete la aorta ascendente, el arco
y se extiende a la aorta descendente. (Toda la
aorta)
• Tipo II: La disección se limita a la aorta
ascendente y al arco aórtico.
• Tipo III: La disección se origina a nivel de la
subclavia izquierda y se extiende en forma distal
• IIIa: Abarca aorta descendente hasta el diafragma
• IIIb: Se extiende distalmente a partir del
diafragma.
10. CLASIFICACION DE
STANFORD
• •Tipo A: Proximal o ascendente, con
extensión o no al arco y aorta descendente;
reúne los tipos I y II de De Bakey.
• Tipo B: Distal o descendente, equivalente al
tipo III de De Bakey.
11. Diagnostico
Para establecer un diagnóstico rápido y certero,
es necesario mantener un alto índice de
sospecha y llevar a cabo una evaluación básica,
que incluya un ECG, radiografía de tórax y
laboratorio (marcadores cardiacos).
12. RADIOGRAFÍA DE TÓRAX
Aunque se ha sugerido que adecuadamente
realizada e interpretada por expertos tiene una
alta precisión diagnostica, la realidad es que en
menos del 30% de pacientes existen signos
inequívocos de disección.
13. ECOGRAFIA
Usada en combinación con ultrasonido doppler
e imágenes de flujo a color, da información
sobre la existencia y grado de regurgitación
aortica.
15. ECOGRAFÍA TRANSESOFÁGICA
(ETE)
Es una técnica segura, con alta sensibilidad y
especificidad (99% y 97% respectivamente). La
introducción de sondas biplanares y
multiplanares ha posibilitado la visualización de
la totalidad de la aorta torácica.
16. DIFERENCIACIÓN ENTRE LA
LUZ VERDADERA Y LA LUZ
FALSA
La distinción entre la luz verdadera y la luz falsa
ha sido considerada un aspecto importante en la
evaluación de los pacientes con disección y se
puede realizar atendiendo a diversos criterios.
17. TRATAMIENTO
El tratamiento de la disección de la aorta tiene
como objetivos controlar el dolor, la
hipertensión arterial y disminuir la velocidad y
fuerza eyectiva del ventrículo izquierdo.
18. Tratamiento quirúrgico
La cirugía es el tratamiento de elección. Las
disecciones aorticas tipo A tienen una
mortalidad del 50% si no se opera en 48 h.
Todos los pacientes con disección aortica de tipo
A deberían ser intervenidos quirúrgicamente.
19. El paciente con disección aortica tipo B,
necesariamente debe someterse a cirugía si
presenta una de las siguientes complicaciones:
progresión de la disección y a pesar de la terapia
médica, signos de oclusión de las ramas mayores
de la aorta, oliguria o anuria por compromiso de
arterias renales y signos inminentes de ruptura
como sangre en cavidad pleural o hemoptisis.
20. El diagnóstico diferencial
-Aneurismas aórticos toracoabdominales no
disecados.
-Isquemia e infarto agudo de miocardio.
-Insuficiencia aórtica sin disección.
-Pericarditis aguda.
-Tumor mediastínico.
21. BIBLIOGRAFIA
• Guías de práctica clínica de la Sociedad
Española de Cardiología en enfermedades de
la aorta.
• Revista Médica Sinergia, ISSN 2215-4523,
Vol.1 Num:4 , Abril 2016 pp:3-8 - Aurora
Ugalde Rodríguez
Notas del editor
de no tratarse, tiene una mortalidad del 60% en las primeras 24 h y del 92% en el primer mes, por lo que la supervivencia dependerá de la rapidez en la instauración del tratamiento médico, quirúrgico o ambos. El mayor reto para el médico es hacer el diagnóstico oportuno, considerando que la sintomatología y presentación es variable de acuerdo a la localización de la disección.
La disección aórtica se caracteriza por la creación de una falsa luz en la capa media de la pared aortica. La base del proceso fisiopatológico de la disección aórtica es la degeneración de la pared. Los mecanismos no están del todo establecidos, sin embargo, se sabe que ocurre deterioro de las fibras de colágeno y elastina con formación de quistes, que producirán necrosis quística de la media.
El desgarro de la íntima expone la capa media enferma al flujo de las fuerzas mecánicas que contribuyen a la disección
La localización del desgarro intima primario más frecuente es la aorta ascendente, entre 1-5 cm por encima del seno de Valsalva derecho en el 65% de los casos, en la aorta descendente proximal debajo de la subclavia izquierda en el 20%, en el arco aórtico transverso en 10% y en aorta distal toracoabdominal en el 5%.
Se caracteriza por ser severamente intenso y los pacientes lo describen como un dolor de inicio súbito, punzante y desgarrante cuando la DAo esta en la aorta proximal, o localizado en la zona interescapular y el abdomen si la DAo es distal, acompañado de apariencia de shock con tensiones arteriales conservadas o altas.
Según su agudeza; se considera aguda si el cuadro clínico lleva menos de 14 días de evolución; si tiene 14 días, se denomina crónica y una tercera parte de los pacientes alcanzaran esta categoría. Desde el punto de vista de su localización; las dos clasificaciones anatómicas más comunes son, la clasificación de Stanford y la clasificación DeBakey.
El ECG es a menudo normal o podría mirarse cambios no específicos en el contexto de la disección aortica. Además, permite diferenciar entre una disección y un Síndrome coronario agudo, puesto que el cuadro clínico puede ser muy parecido. Es importante considerar la posibilidad de disección en casos de isquemia, especialmente en la isquemia inferior; porque la disección proximal puede extenderse hasta la arteria coronaria derecha. Un 7% de los pacientes con disección aortica se evidencia la isquemia aguda (ya sea elevaciones del ST o nuevas ondas Q) en el ECG.
en cuanto a los signos radiológicos, el más característico es el ensanchamiento del mediastino, que se puede evaluar en el tiempo mediante radiografías sucesivas. Otro signo diagnóstico es la separación entre la calcificación de la íntima,
Sus mayores limitaciones son la incapacidad para visualizar la totalidad de la aorta torácica, mala calidad de imagen en un 10% de pacientes (enfisematosos, obesos, ventilación mecánica) y no es capaz de visualizar las arterias coronarias.
Esta técnica tiene muchas ventajas que la recomiendan como de primera elección en pacientes con sospecha de disección Aortica. Cumple plenamente los tres principios básicos: establece el diagnóstico, determina la afectación de aorta ascendente y define la existencia de anatomía anormal.
El diagnostico mediante ETE de la disección aórtica requiere la demostración de una luz verdadera y una luz falsa, separadas por un colgajo de la íntima.
El tratamiento para la hipertensión más recomendado, en esta entidad, son los vasodilatadores de acción rápida, concretamente el nitroprusiato.
La morfina es un buen fármaco por su efecto hipotensor, pero pueden emplearse otros analgésicos.
La pauta más clásica es 1 mg de propranolol i.v. cada 5 min hasta conseguir una frecuencia cardíaca de 60-70 latidos por minuto. Naturalmente, pueden ser empleados otros betabloqueantes con menos efectos secundarios.
La que inicia en la aorta ascendente, compromete seriamente la vida del paciente debido al riesgo de ruptura al pericardio y el correspondiente taponamiento cardiaco.
