Este documento describe la distocia de hombros, incluyendo sus factores de riesgo, fisiopatología, complicaciones, signos y síntomas, y tratamiento. La distocia de hombros ocurre cuando uno o ambos hombros fetales se atascan durante el parto, prolongando el tiempo entre la salida de la cabeza y el cuerpo. Puede causar daño al feto, como parálisis del plexo braquial. El documento explica las maniobras para reducir la distocia de hombros de acuerdo con los protocolos HEL

1. S
DISTOCIA DE
HOMBROS
NATHALIE C. BUCHELI
RESIDENTE II AÑO
TOCOGINECOLOGIA
2017

2. OBJETIVOS
S Reconocer los factores de riesgo de la Distocia de
Hombros
S Realizar un abordaje sistemático para el manejo de la
distocia de hombros
S Demostrar las maniobras apropiadas para reducir la
distocia de hombros usando la nemotecnia HELPERR.

3. DEFINICION
S Detención de la progresión del parto, tras la salida de la
cabeza fetal. Difícil de prevenir incluso ante la presencia
de factores de riesgo anteparto e intraparto, para lo cual
siempre se debe estar preparado.
S Prolongación del tiempo entre el parto de la cabeza y el
cuerpo que exceda los 60 segundos y/o la necesidad de
maniobras obstétricas auxiliares.

4. S El diámetro biacromial normalmente entra en la pelvis
en un ángulo oblicuo con el hombro posterior por
delante del anterior y se produce la rotación a anterior
posterior en la salida de la pelvis con la rotación
externa de la cabeza fetal. El hombro anterior entonces
puede deslizarse bajo la sínfisis del pubis.

5. FISIOPATOLOGIA
S La Distocia de Hombros se produce cuando el
hombro anterior fetal o menos comúnmente el
posterior se impactan contra la sínfisis púbica o el
promontorio del sacro maternos.
S El mecanismo de producción resulta del
enclavamiento de los hombros fetales al atravesar el
estrecho medio y producirse la falla en la rotación
del hombro anterior debajo de la sínfisis púbica.

6. FISIOPATOLOGIA
S Si los hombros fetales
permanecen en posición
anterior–posterior durante
el descenso o descienden
simultáneamente, se
puede producir la
impactacion de alguno de
ellos con la sínfisis púbica
o el promontorio.

7. S Si la cabeza continua
descendiendo con algún
hombro impactado se puede
producir lesión del plexo
braquial por estiramiento.
También la compresión del
cordón umbilical, o de los
vasos del cuello fetal pueden
producir daños hipoxicos al
cerebro fetal e incluso la
muerte por asfixia.
FISIOPATOLOGIA

8. DISTOCIA DE HOMBROS
S La Distocia de hombros
suele asociarse con
lesiones permanentes
relacionadas con el
parto y continua siendo
considerada una de las
mas terribles
emergencias
obstétricas en la sala
de partos.

9. Al no poder estimarse el tamaño
fetal ni la posición que el feto va a
adoptar durante el trabajo de
parto no existe posibilidad de
sospechar una distocia de
hombros.

10. DISTOCIA DE HOMBROS
S Frecuencia: Menos del 1%
S Morbilidad Materno Fetal: 30%
S La parálisis braquial no es siempre evidencia de
daño durante el parto. No siempre una lesión del
plexo braquial esta asociado con distocia de
hombros.
S La morbilidad tanto materna como fetal se
incrementa a medida que aumenta el numero de
maniobras empleadas para resolver la distocia de

11. VARIEDADES
S Alteración mecánica por la no introducción de los
hombros en el canal del parto con la posterior
expulsión de la cabeza. *Desequilibrio entre
diámetros pélvico y biacromial.
S Distocia del Hombro Anterior ( mas fcte)
S Distocia del Hombro Posterior
S Distocia Bilateral

12. FACTORES DE RIESGO
S MATERNOS
S DBT G
S Obesidad
S Talla Baja
S Ganancia excesiva de peso
S Embarazo cronológicamente
prolongado
S Edad avanzada materna
S Multiparidad
S Anatomía Anormal de la Pelvis
S Antecedente de Distocia
S FETALES
S Sospecha de Macrosomia
S Antecedente de Macrosomia

13. FACTORES DE RIESGO
S INTRAPARTO
S Anestesia Epidural
S Induccion al Parto
S Periodo dilatante Prolongado (Fase Activa del
primer estadio del trabajo de parto prolongada).
S Periodo expulsivo prolongado (Segundo estadio
del trabajo de parto prolongado).
S Uso desacostumbrado de oxitocina
S Parto asistido Instrumental.

14. FACTORES DE RIESGO

16. COMPLICACIONES
S MATERNAS:
S 11% Hemorragias Postparto
S 3.8% Desgarros Perineales de cuarto grado
S 20% Laceraciones Vaginales
S 2% Desgarros Cervicales, atonia vesica y Rotura
uterina.
S FETALES:
S Lesion del plexo braquial ( 4 – 40% )
S Fractura de la clavicula o del humero ( 3 – 9.5% )
S Hipoxia neonatal
S Muerte neonatal ( 0 – 2.5% )

17. LESION DEL PLEXO
BRAQUIAL
• Su frecuencia oscila entre 0.5 % y 2.6 % de los
Nacidos vivos, pero en los partos complicados
con DH la incidencia trepa del 4% hasta el
40%, según los diferentes autores.
• En los recion nacidos con peso superior a
4500g, el riesgo de padecer esa lesion
aumenta de 18 a 21 veces.
• Las lesiones de las raices nerviosas de C5 y C6 llevan a la paralisis de Erb (80%),
de
• C8 y T1 causan paralisis de Klumpke.
• En general el 64,6% el plexo braquial afectado es el del hombro anterior o
derecho.
• En menos del 10% de los casos la paralisis de Erb se mantiene permanente.
• La desnervacion muscular suele requerir 10 a 14 dias para evidenciarse en el

18. RECONOCIMIENTO
S La cabeza fetal se retrae
contra el periné (Signo de
la Tortuga)
S La tracción moderada no
logra el parto.

19. TRATAMIENTO
S Recomendaciones Generales:
S Evitar el Pánico y pedir ayuda
S Entrenamiento de todo el
personal de la sala de parto
S Disponibilidad inmediata de
Obstetra, Anestesiólogo y
Neonatologo.
S No tracción ni manipulación
inadecuada
S No Kristeller

20. TRATAMIENTO

21. S La ventana de tiempo antes del daño por asfixia es
de 6 a 8 minutos teniendo en cuenta la disminución
del pH de cordón de 0.14 unidades por minuto
durante el intervalo entre el parto de la cabeza y el
del cuerpo.
Sin embargo se ha demostrado que no hay secuelas
permanentes del SNC cuando el intervalo entre el
parto de la cabeza y el del cuerpo no supera los 8
minutos.
TRATAMIENTO

23. HELPERR

24. MANIOBRAS DE PRIMER
NIVEL
S MANIOBRA DE ROBERTS:
Provocar una hiperflexion de las
caderas de la gestante. Apertura
del ángulo lumbosacro, con
aplanamiento de la pelvis de unos 6
Grados, facilitando el descenso del
hombro posterior.

25. MANIOBRA DE ROBERTS:
• Endereza la lordosis lumbosacra
• Incrementa el diámetro AP de la Pelvis
• Flexiona la columna Fetal

26. MANIOBRAS DE PRIMER
NIVEL
S MANIOBRA DE MAZZANTI:
Tracción suave hacia debajo de la cabeza con simultanea presión
suprapubica sobre el hombro anterior de forma oblicua en sentido
postero/anterior del tórax fetal.

27. MANIOBRAS DE SEGUNDO
NIVEL
S MANIOBRA DE RUBIN II – WOODS: Rotación manual de los
hombros con mejor orientación en las dimensiones mayores de
la pelvis, tratando de descabalgar el hombro anterior de la
sínfisis publica.
• Aproxime el hombro
anterior del feto desde
atrás
• Ejerza presión sobre la
escapula para aducir
en forma accesible el
hombro y rótelo a la
posición oblicua

28. S MANIOBRA DE JACQUEMIER:
Extracción del hombro posterior.
Disminución del diámetro biacromial en
2cm y perímetro axiloacromial en 2.5 cm.
Fractura de clavícula y de humero
(menos 5%)
MANIOBRAS DE SEGUNDO
NIVEL
• Siga el brazo posterior hasta el
codo.
• Flexione el brazo a la altura del
codo fetal
• Barra el antebrazo sobre el pecho
fetal.

29. S MANIOBRA DE GASKIN:
Paciente en posición inversa sobre
superficie, apoyándose sobre sus manos
y rodillas.
Tasa de éxito del 83%
MANIOBRAS DE SEGUNDO
NIVEL

30. MANIOBRAS DE TERCER
NIVEL
S Fractura deliberada de la clavícula fetal:
Presión digital sobre alguna de las clavículas, usualmente la
anterior hacia la sínfisis púbica reduciendo el diámetro
biacromial.
Riesgo de parálisis del plexo braquial.
S Maniobra de Zavanelli: Introducción de la cabeza en el
canal de parto y la extracción mediante cesárea.

31. S Cleidoclasia
Consiste en la fractura deliberada de la clavícula presionando la
clavícula del hombro anterior contra el pubis. Tiene como finalidad
reducir el diámetro biacromial para favorecer el desprendimiento de los
hombros. Esta maniobra no se asocia con secuelas permanentes.
S Sinfisiotomía o maniobra de Zarate
Consiste escisión del cartílago de la sínfisis púbica con anestesia local
para aumentar los diámetros pélvicos y permitir el desprendimiento del
hombro anterior. Se asocia a secuelas en la madre como dificultades
para caminar o lesiones Vesico-Vaginales no es una práctica
recomendada actualmente, excepto cuando no existe otra alternativa
disponible.
MANIOBRAS DE TERCER
NIVEL

32. ERRORES FRECUENTES
S El error más frecuente es no identificar el problema y realizar
tracciones reiteradas bruscas no axiales del polo cefálico, o
presión fúndica (maniobra de Kristeller), para la extracción de
unos hombros no encajados. Asi se agrava la situación, ya que se
aumenta el diametro bisacromial, y se facilita la lesión del plexo
braquial.
S El segundo error es maniobrar con brusquedad, ya que las
fuerzas que asi se aplican son el origen de morbilidad neurológica
y traumática en el feto.
S El tercer error es realizar una episiotomía amplia de inicio, con el
objetivo de disminuir las resistencias de canal blando del parto, lo
que no ayuda a resolver la extracción, ya que el problema es el
conflicto entre el canal óseo y el diámetro bisacromial. Solo
conseguimos aumentar la hemorragia. Si hubiera estado indicada
para la extracción anterior de la cabeza o para crear espacio para
realizar las maniobras de II nivel.

33. ERRORES FRECUENTES
S El cuarto error es no documentar adecuadamente la
distocia, pues en caso de reclamaciones judiciales será
difícil demostrar la coherencia de nuestras actuaciones, y
el origen de la morbilidad. Se han propuesto guías para
que esa documentación sea correcta.
S Finalmente, el quinto error, el más extendido, y que si no
se comete disminuye la frecuencia de los errores
anteriores, es no disponer de un protocolo definido de
actuación, expuesto y entrenado.

35. GRACIAS!