Este documento resume la magnitud de la enfermedad renal crónica (ERC) en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 (DM2). La DM2 es la principal causa de ERC y se presenta en el 27-43% de los pacientes con DM2. La prevalencia de proteinuria aumenta significativamente a partir de los 15 años con DM2 y predice el desarrollo de insuficiencia renal. Los pacientes con DM2 y ERC tienen mayor edad y morbilidad cardiovascular que los pacientes sin DM2 que tienen ERC.

1. ENFERMEDAD
RENAL
CRONICA
(ERC)
Y
DM2
26/02/2014
Patxi
Ezkurra
C.S.Zumaia

4. MAGNITUD DE ERC EN DM2
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DM2 PRINCIPAL CAUSA DE ERC Y COMORBILIDAD FRECUENTE EN
NEFROPATIA NO DIABÉTICA.
LA PREVALENCIA EN DM2 DE MA: 27-43% Y PROTEINURIA :7-10%
( NEFROPATIA DIABÉTICA)
PREVALENCIA DE PROTEINURIA AUMENTA SIGNIFICATIVAMENTE A
PARTIR DE 15 AÑOS DE DM2.
ALBUMINURIA ES PREDICTIVA DE IR CRÓNICA , SIENDO EL PERIODO
DESDE LA PROTEINURIA A IR TERMINAL 7 AÑOS.
DM2 SUPONE EL 24,75% DE TRATAMIENTO SUSTITUTIVO RENAL
( CANARIAS 45%).
PACIENTES CON DM2 Y ERC TIENE MÁS EDAD Y PRESENTAN MAYOR
MORBILIDAD CVS QUE POBLACION NO DM2 CON ERC, Y MÁS
MORTALIDAD .
EL 49% DE LOS PACIENTES CON ERC MUEREN DE ECV

5. ENFERMEDAD RENAL CRONICA (ERC)
La presencia durante al menos 3 meses de un
FG inferior a 60 ml/min/1,73 m2 o de lesiones
renales estructurales (alteraciones
histológicas en la biopsia renal) o funcionales
(albuminuria, alteraciones en el sedimento
urinario o en las pruebas de imagen) que
puedan provocar potencialmente un descenso
del FG ( 2 analíticas de 3 al menos con 3
meses de separación).

7. ECUACIONES / FORMULAS PARA DETERMINAR
EL FILTRADO GLOMERULAR y MA
• FG (método MDRD-IDMS)
• No es adecuado en las siguientes circunstancias:
– IMC< 19 o >35 kg/m2
– Alteraciones masa
muscular(quemaduras,amputaciones,enf.musculares,parálisis)
– Insuf.renal aguda.
– Embarazo
– Hepatopatía grave, edema generalizado o ascitis.
– En su caso utilizar Creatinina estimativa: ERC-3: Cr 1,4-2 varones y
1,3-2 mujeres y ERC4-5: Cr 2-0-2,5 mg/dl.
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Excreción urinaria de albúmina: Cociente
albúmina/creatinina En una muestra de primera orina de la mañana.
Buena estimación de proteinuria/24 horas.

8. ESTADIOS ERC EN DM2. ESTUDIO PERCEDIME 2
Total ERC en DM2: 27,9%.

9. RESULTADOS ERC EN DM2. PERCEDIME 2
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PREVALENCIA DE ALBUMINURIA (COCIENTE ALBUMINA/CREATININA > 30
MG/G: 15,4%
– MICROALBUMINURIA (30-299 MG/G): 13,%
– MACROALBUMINURIA (> 299 MG/GR) : 2,4%
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INSUFICIENCIA RENAL (FG< 60 ML/MIN): 18%
– ESTADIO 3-A( 59-45 ML/MIN): 64,4%
– ESTADIO 3-B ( 44-30 ML/MIN): 29,1%
– ESTADIO 4(29-15 ML/MIN) Y 5 (< 15 ML/MIN): 6,3%
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EN PACIENTES CON I.RENAL EL 69,4% TIENEN NORMOALBUMINURIA

10. FACTORES ASOCIADOS A ERC EN DM2

11. IMPORTANCIA PRONOSTICA DE LA ERC
FG< 60 Y MA
MORTALIDAD
TOTAL
Y EVENTOS CVS
FG<60 NO MA
FG>60 Y MA
FG>60 NO MA

12. IAM Y MORTALIDAD TOTAL SEGÚN GRUPOS ( IAMDM2- ERC(FG<60 ML/MIN)- NO DM NO ERC)

13. TASAS DE MORTALIDAD TOTAL EN CADA
GRUPO
(IAM-DM2-ERC-NO DM2 NO ERC)

14. OBJETIVOS HTA EN DM2 CON ERC
• OBJETIVO TA < 140/90 mm Hg.
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Se recomienda como tratamiento de primera línea para las
personas con DM2 con nefropatia diabética los IECA.
Se sugiere sustituir por inhibidor de la angiotensina 2 en las
personas con DM2 con nefropatia diabética y que no toleren
los IECA.
Se sugiere no utilizar los IECA junto con los ARA II
No se recomienda añadir espironolactona o eplerenona a un
IECA o ARA II en los pacientes con nefropatia diabética.
No se recomienda añadir aliskiren a un IECA o ARA II en los
pacientes con nefropatia diabética

15. OBJETIVOS CONTROL LIPIDICO EN DM2 CON ERC
• Paciente DM2 con ERC es equivalente a paciente coronario.
• Discusión sobre LDL objetivo del que no existe evidencia (<
70 mg/dl) , aunque debiera tratarse con estatinas
preferentemente de escasa eliminación renal ( Atorvastatina
y fluvastatina).
• Simvastatatina y Pravastatina deben reducirse en gente con
FG< 30 ml/min. Rosuvastatina debe reducirse a la mitad si
FG< 60 ml/min.
• Riesgo de rabdomiolisis aumenta en pacientes con ERC
tratados por medio de estatinas. Aumenta a 5 veces en caso
de estatinas y fibratos.
• No debiera antiagregarse debido a el alto riesgo de sangrado
y siempre con TA< 140/90 mm Hg.

16. TRATAMIENTO DE LA HIPERGLUCEMIA EN EL
PACIENTE CON ERC
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Limitaciones de la HbA1c ↑( uremia-carbimalato) y anemias ↓ ( vida
media hematies). Autoanálisis con glucemia capilar.
ERC factor importante para el desarrollo de hipoglucemias en DM2 ya que
la mayoría de ellos presentan excreción renal.
La insulina tiene aclaramiento renal , sus necesidades son menores con
FG< 60 ml/min y la degradación de la insulina en los tejidos periféricos
disminuye.
Riesgo de hipoglucemia grave es alto en pacientes en diálisis y en aquellos
con neuropatía autonómica ( respuesta adrenérgica ausente).
Tratamiento intensivo DM2 se asocia a riesgo de hipoglucemia grave.
Hay que minimizar el riesgo de hipoglucemias mediante objetivos
seguros de Hba1c y adecuada elección y dosificación de fármacos
antidiabéticos

21. INDICACION DE ANTIDIABETICOS SEGÚN GRADO
DE INSUFICIENCIA RENAL

25. ALGORITMO HIPERGLUCEMIA EN DM2 CON ERC
Si MA y FG > 60 ml/min
corta DM2 Hba1c< 7%
DM2 larga y FG <60 ml/min
HbA1c 7,5-8%

27. CONTROL INTENSIVO DE GLUCEMIA Y LOGRO
OBJETIVOS FINALES RENALES EN DM2

28. CONTROL INTENSIVO DE GLUCEMIA Y LOGRO
OBJETIVOS FINALES RENALES EN DM2

29. CRITERIOS DE DERIVACION
A NEFROLOGIA (UNIDAD DE
DIABETES)
-Aumento de la microalbuminuria en 500mg/24h a pesar
del tratamiento previo durante 3 meses con IECAs o ARA II.
-Insuficiencia renal con F.Glomerular inferior a 50
ml/min.
-Presencia de macroalbuminuria (proteinuria): 1g/24h.
-Rápido deterioro de la función renal ( Aumento Cr >1 gr
en ultimo mes, hematuria no urológica con proteinuria)
-HTA refractaria Superior a 160/80 mm Hg, con cuatro

30. ACTITUDES A TENER EN CUENTA EN ERC
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Varones >60 años con FG<60 ml/min ,valorar uropatía obstructiva
mediante ecografía renal.
Evitar la administración simultánea de IECA o ARA II con diuréticos
ahorradores de potasio (espironolactona, eplerona, amiloride) por riesgo
de hiperpotasemia,especialmente cuando toman Aines simultáneamente,
así como betabloqueantes ( Todos fármacos que retienen potasio)
Monitorizar los ttos en inicio de IECA y ARA II ( control de potasio y
creatinina en pacientes de riesgo).
Ajuste de fármacos a función renal: aminoglucósidos, cefalosporinas,
quinolonas, etambutol, aciclovir y evitar contrastes radiológicos y Aines.
Si FG <30 ml/min no administrar sales de potasio ni sal de régimen.
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Ajustando los fármacos al FG ,especialmente en los ancianos .
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