Presentación sobre el PAI de complicaciones de Diabetes Mellitus, seguimiento de los pacientes, indicaciones de referencia a segundo nivel, asi la prevención, vigilancia y manejo de las mismas en el primer nivel de atención. Esta basado en el Protocolo de atención institucional, sobre las compliaciones de la Diabetes mellitus, entre las que destacan, retinopatía, pie diabético, nefropatía, cardiovasculares, neuropatía, y retinopatía. la identificación de las mismas es competencia de todo el personal de salud

1. SLIDESMANIA.COM
PAI:
Complicaciones
Cronicas DM
R3MF CHRISTIAN LOPEZ MAYORGA
UMF64 / HGZ 3 TUXTEPEC

2. SLIDESMANIA.COM
Atender de manera oportuna e integral
las complicaciones crónicas de la diabetes
mellitus tipo 2, mediante la
implementación articulada de las
acciones a cargo de equipo
multidisciplinario de salud en los 3
niveles de atención.
Objetivo
General
Protocolos de Atención integral - Diabetes mellitus tipo 2 Complicaciones Crónicas - Instituto Mexicano del Seguro Social (con fundamento en el Artículo 83 de la L.F.D.A. en relación al
Artículo 46 del R.L.F.D.A.)

3. SLIDESMANIA.COM
● Incrementar la identificación oportuna las complicaciones de diabetes mellitus tipo 2
(para su tratamiento en el segundo o tercer nivel de atención.
● Fortalecer el manejo terapéutico de las complicaciones de diabetes mellitus tipo 2,
con el propósito reducir discapacidades e incapacidades
● Reforzar la aplicación de los criterios de referencia y contrarreferencia entre los tres
niveles de atención, para el seguimiento oportuno y adecuado de las complicaciones
de la diabetes mellitus tipo 2.
Objetivos específicos
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Artículo 46 del R.L.F.D.A.)

4. SLIDESMANIA.COM
Justificacion
Se espera que para el año 2030
ocupe el séptimo lugar mundial
con el mayor número de casos
de diabetes.
En el IMSS, la diabetes es la
segunda causa de mortalidad en
México, de años perdidos por
muerte prematura, de años
vividos con discapacidad y de
años de vida saludable perdidos
La diabetes mellitus muestra
un comportamiento epidémico
en nuestro país desde la
segunda mitad del siglo pasado.
Actualmente, México es uno de
los países con la mayor
incidencia de diabetes en el
mundo.
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5. SLIDESMANIA.COM
Justificacion
La diabetes es una enfermedad crónica que si no está controlada se asocia con múltiples
complicaciones que dificultan tratar al paciente y generan incapacidad para llevar a cabo sus
actividades cotidianas.
En 2018 en pacientes del Instituto Mexicano del Seguro Social:
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
Pie diabetico ERC Retinopatia Cardiopatia
isquemica
Complicaciones Microvasculares
Por cada $100 pesos gastados en
diabetes, $93 pesos se gastan en
complicaciones, sólo $7 pesos se
invierten en tratamiento y consultas.
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6. SLIDESMANIA.COM
01
Enfermedad Renal
Cronica

7. SLIDESMANIA.COM
Equipo Multidisciplinario
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8. SLIDESMANIA.COM
Prevención
Prevención primaria
Mantener un control glucémico
estricto
Prevención Secundaria
• Control glucémico estricto.
• Presión arterial.
• Reducción de lípidos.
• ASA.
• Suspensión de tabaquismo.
• Modificación de estilos de vida
saludable.
• Intervención dietética.
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9. SLIDESMANIA.COM
Tasa de Filtrado
Glomerular (TFG)
Detección
Deteccion temprana
● (CKD-EPI)
● Normal cuando < 30 mg/g.
● Microalbuminuria de 30-
300 mg/g.
● Macroalbuminuria > 300
mg/g.
Microalbuminuria
AL momento del
diagnóstico
Revaloración anual
• Confirmar 3 a 6 meses.
• +, confirmar con un método
cuantitativo
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10. SLIDESMANIA.COM
Clasificación ERC
● TFG: CKD-EPI
● Albuminuria
G1 Normal > 90 mL/min/1.73m2
G2 Levemente disminuido 60-89 mL/min/1.73m2
G3a Descenso leve moderado 45-59 mL/min/1.73m2
G3b Descenso moderado grave 30-44 mL/min/1.73m2
G4 Descenso grave 15-29 mL/min/1.73m2
G5 Fallo renal < 15 mL/min/1.73m2
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11. SLIDESMANIA.COM
TFG < 60 mL/min/1.73 m2
● Riesgo de hipoglucemia.
● Riesgo de eventos cardiovasculares.
● Hiperpotasemia.
● Trastornos del metabolismo mineral óseo.
● Anemia.
● Efectos secundarios de fármacos (ajuste de dosis).
● Preparación oportuna para terapia sustitutiva renal.
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12. SLIDESMANIA.COM
Retrasar
progresion
nefropatia
Optimizar control
glucemico
● ≤65 años con TFG
>60mL :
HbA1c 6.5 %
● DM2 Larga duración +
comorbilidad
importante, o TFG < 60
mL/min/1,73/m2
HbA1c 7.5-8 %
●
Presion arterial Lípidos
● microalbuminuria (>
30mg/g),
<130/80 mmHg
● DM2 +
microalbuminuria,
IECA o (ARA II,
independientemente
de las cifras de
presión arterial.
● CT < 200 mg/dL.
● c-LDL < 100 mg/dL.
● c-LDL <70 mg/dl en
pacientes con algo
riesgo
cardiovascular.
● c-HDL > 40 mg/dL.
● Triglicéridos < 150
mg/dL.
●
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13. SLIDESMANIA.COM
Evitar IECA o ARA II
Para la prevención
primaria de la ERC en
diabéticos sin
hipertensión y sin
albuminuria.
El uso combinado
debido al mayor riesgo
de hiperpotasemia,
hipotensión y alteración
de la función renal.
Cuando la TFG es
<25mL/min/m2 por el
riesgo de
hiperpotasemia
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14. SLIDESMANIA.COM
¿USG Renal ?
ERC progresiva
(disminución de la
TFG > 5
mL/min/1.73 m2 en
un año)..
Descartar patología
obstructiva o
estructural como
causa de daño
renal.
•Pacientes con
diagnostico
establecido de ERC.
ERC estadio 4 o 5. •Hematuria
persistente micro
o macroscópica.
Adulto con historia
familiar de riñones
poliquísticos
Infecciones
urinarias de
repetición con
participación renal.
Hipertensión
arterial de difícil
control.
Sintomatología de
obstrucción del
tracto urinario.
Albuminuria
persistente
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15. SLIDESMANIA.COM
Manejo general de la ERC (Nefro, MI)
TFG:45-60ml. TFG:30-44ml
•TFG. cada 6 meses
• ES, bicarbonato, HB , Ca, vitamina
D y fósforo cada 6-12 meses.
• Suplementar vitamina D, con
colecalciferol.
• Ajustar las dosis de los
medicamentos
• TFG. cada 3 meses
• Ca y el fosforo cada 6- 12 meses.
• ES, bicarbonato, y vit D cada 3-6
meses.
• HB al menos una vez al año.
• Ajuste de la dosis de los medicamentos
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16. SLIDESMANIA.COM
20-40
ml
Insulina
Reducir al 50 %.
Reducir la dosis al 25%.
Generalmente no se requieren agentes
antidiabéticos
10-20
ml
<10
ml
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17. SLIDESMANIA.COM
Ajuste antidiabéticos
Metformina Sulfonilurea Tiazolidinedionas:
TFG < 45 mL/ o creatinina sérica
> 1.5 mg/mL, reducir la dosis al
50%.
Evitar con una TFG < 30
mL/min/1.73m2
Evitar Glibenclamida TFG < 30
mL/
Glimepirida TFG <60 mL/ es
necesario reducir la dosis al
50%.
No es necesario un ajuste.
Vigilar datos de retención
hídrica, anemia y falla
cardiaca.
Inhibidores deDPP-4 Inhibidores deSGLT 2 AnálogosdelGLP1
Linagliptina: No
Sitagliptina:
TFG <45 ml ---- 50%
TFG < 30ml--- 25%
●
No iniciar si la TFG <45 ml.
Ajustar la dosis a 50%
Evitar con TFG <30 ml
Evitar con una TFG < 30 ml
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18. SLIDESMANIA.COM
Inicio de TSFR
● Tasa de filtrado Glomerular < 15ml/min/1.73m2.
● Sobrecarga hídrica o edema pulmonar refractario a diuréticos.
● Síndrome urémico (encefalopatía urémica, convulsiones, confusión, nausea
vómito, asterixis, mioclonia, diátesis hemorrágica).
● Pericarditis (riesgo de taponamiento cardiaco).
● Hiperpotasemia refractaria a tratamiento.
● Acidosis metabólica grave.
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19. SLIDESMANIA.COM
Referir a Nefrología
Incremento de la
albuminuria a
pesar del
tratamiento con
IECA o ARA II.
ERC de etiología
desconocida, deterioro
rápido de la TFG,
retención de azoados o
hipertensión arterial de
difícil control.
TFG estimada
<30 ml/min/
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20. SLIDESMANIA.COM
Referir TFG < 60ml
● Ausencia de retinopatía diabética.
● Reducción rápida de la TFG (TFG > 5 ml).
● Aumento rápido de la proteinuria o síndrome nefrótico.
● Hipertensión refractaria.
● Signos o síntomas de otra enfermedad sistémica.
● > 30% de reducción en la TFG dentro de los 2-3 meses posteriores al inicio de
un inhibidor de la ECA o ARA II.
● Si se desarrolla hematuria microscópica o franca significativa.
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21. SLIDESMANIA.COM
02
Polineuropatia

22. SLIDESMANIA.COM
Presentación
Polineuropatia
simétrica
Neuropatía
autonómica.
Radiculopatía.
Mononeuropatía. Mononeuropatía
múltiple.
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23. SLIDESMANIA.COM
Detección
Momento del
diagnostico
Si la evaluación es
normal
Cada año
Si se identifica
neuropatía
En cada consulta
DM o prediabetes
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24. SLIDESMANIA.COM
Valoración y Diagnostico
HCyEF Monofilamentoy diapazon T°,pica/toca
● Interrogatorio dirigido
● Inspección dermatológica
● Musculo esquelética
● Pulsos
Detección de
neuropatía de
grande fibra.
Valoración de
neuropatía de
pequeña fibra

25. SLIDESMANIA.COM
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26. SLIDESMANIA.COM
Grupo 0 Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3
Estadificación
Sin evidencia de
neuropatía.
-Cada 3 meses
MF
Neuropatía,
deformidad o
EAP.
Medicina Familiar
cada 3 meses
Medicina Interna
cada 6 meses
Neuropatía, con
deformidad o
EAP
-MI cada 2-3
meses
-Angiología
/Cirugía y
Ortopedia cada 6
meses
Historia de
ulceraciones o
amputación de
extremidad
inferior o EAP
-Cada 2 meses
por medicina
interna,
angiología, cirugía
y ortopedia).
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Artículo 46 del R.L.F.D.A.)

27. SLIDESMANIA.COM
Tratamiento
Control glucémico
Inspección regular y
exploración del pie
en riesgo
Cuidados del pie
Ropa y calzado
apropiado.
Tratamiento
farmacológico
Polineuropatia
diabética dolorosa.
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28. SLIDESMANIA.COM
Pregabalina
Farmacológico
Gabapentina
Amitriptilina ● 10-25mg, De 50mg
● 300mg, Dm; 900mg
● 25-75mg Dm; 300mg/dia
Venlafaxina ● 37.5 -75 mg, Dm 225mg
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29. SLIDESMANIA.COM
Referencia a 2do Nivel
Búsqueda de
otras
etiologías
● Síntomas o signos
asimétricos.
● Presentación inicial con
mayor involucro motor
respecto a sensitivo.
● Curso de la enfermedad
rápidamente progresivo.
Presentación
atípica
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Artículo 46 del R.L.F.D.A.)

30. SLIDESMANIA.COM
Referencia a Angiología
● Disminución de los
pulsos.
● Disminución en la
temperatura de la piel.
● Ausencia de vello en
piernas.
● Coloración “azulada” de
la piel.
● Claudicación
intermitente
Pacientes con
sospecha de
enfermedad
arterial periférica.
Realizar índice
tobillo brazo.
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Artículo 46 del R.L.F.D.A.)

31. SLIDESMANIA.COM
03
Pie diabético y EAP

32. SLIDESMANIA.COM
Definición
Grupo de síndromes en los cuales la neuropatía, la
isquemia y la infección llevan a la disrupción tisular,
produciendo morbilidad y posible infección
OMS.
Principal causa de amputación de extremidades
inferiores
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Artículo 46 del R.L.F.D.A.)
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Artículo 46 del R.L.F.D.A.)

33. SLIDESMANIA.COM
Úlceras agudas
Úlceras crónicas
Ulceras
Secundarias a abrasión
dérmica por calzado mal
ajustado.
En áreas propensas a
presión, suelen ser
multifactorial, debido a
combinación de
polineuropatía, neuropatía
autonómica e insuficiencia
vascular.
•Presencia de EAP
• Datos de insuficiencia venosa.
• Neuropatía subyacente.
• Presencia de deformidad ósea.
• Presencia de infección.
• Malnutrición.
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Artículo 46 del R.L.F.D.A.)

34. SLIDESMANIA.COM
Clasificación de la Universidad de
Texas
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Artículo 46 del R.L.F.D.A.)

35. SLIDESMANIA.COM
Ulcera no infectada Ulcera infectada Ulcera isquémica Infección e
isquemia
Manejo
Estadio A 1
Desbridar en consultorio
o domicilio
Estadio A 2, 3
Desbridamiento
quirúrgico profundo
Estadio B, 1 a 3
Antimicrobiano y
desbridamiento
quirúrgico
Valoración por cirugía
Estadio C, 1, a 3
Atención de herida y
envió a angiología
Estadio D, 1 a 3
Equipo multidisciplinario
Mayor riesgo de
amputación
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Artículo 46 del R.L.F.D.A.)

36. SLIDESMANIA.COM
“International Working Group on the Diabetic Foot” y la
IWGDF/IDSA

37. SLIDESMANIA.COM
Osteomielitis
Es una complicación frecuente y hasta 66% de
casos se asocia a amputación y muerte.
• Hueso visible o prueba toque de hueso positiva
• Úlceras de > 2cm2.
• Úlceras de más de 2 semanas de duración
sobre todo en prominencias óseas.
• Velocidad de sedimentación globular
> 70mm/hr.
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Artículo 46 del R.L.F.D.A.)

38. SLIDESMANIA.COM
Cuando hospitalizar?
Grupo 4 de la
clasificación de
IWGD/IDSA.
Infección grave.
Inestabilidad
hemodinámica o
metabólica.
Necesidad de
terapia
intravenosa.
Necesidad de estudios
diagnósticos que no
puedan obtenerse por
externo.
Pie isquémico
crítico.
Necesidad de
procedimiento
quirúrgico.
Falla a manejo
ambulatorio.
Necesidad de
cuidado u
observación
continua.
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Artículo 46 del R.L.F.D.A.)

39. SLIDESMANIA.COM
Antibiótico
Infección leve
• Dicloxacilina 500
mg vía oral c/6
horas.
• Amoxi/clavu
875/125 mg vía oral
c/12 horas.
• Clindamicina 300 a
450 mg vía oral c/6
a 8 horas.
• Cefalexina 500 mg
vía oral c/6 horas.
Infecc. moderada Infección grave
Amoxicilina-25 mg
c/12 horas +
trimetoprim-
sulfametoxazol 160
mg/800 mg c/12 hrs.
• Clindamicina 300 a
450 mg c/6 a 8 horas
+ ciprofloxacino 500
mg c/12 hrs (750 mg
VO c/12 hrs
Levofloxacino*
Piperacilina/tazobactam
4.5 gr IV c/6 hrs
• Imipenem 500 mg IV
c/6 hrs
• Meropenem 1 gr IV c/8
hrs
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Artículo 46 del R.L.F.D.A.)

40. SLIDESMANIA.COM
04
Cardiovasculares

41. SLIDESMANIA.COM
Metas de control
Hemoglobina
glucosilada
≤7.0%.
Presión arterial
<130 mmHg
<80 mmHg..
Alcanzar y
mantener
metas de
control de peso
saludable
Alimentación
saludable y
actividad física
regular
Dejar de fumar.
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Artículo 46 del R.L.F.D.A.)

42. SLIDESMANIA.COM

43. SLIDESMANIA.COM
Antihipertensivos
IECA ARA II
DIURETICOS
TIAZIDAS
Ca
ANTAGONISTAS
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Artículo 46 del R.L.F.D.A.)

44. SLIDESMANIA.COM
Uso de Estatinas
ENFERMEDAD
CARDIOVASCULAR
ESTABLECIDA
> 40 AÑOS < 40 AÑOS
DM > 15 AÑOS
COMPLICACIONES
MICROVASCULARES
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Artículo 46 del R.L.F.D.A.)

45. SLIDESMANIA.COM
Muy alto
Metas LDL
Alto
Moderado ● c-LDL menor de 100 mg/dL..
● c-LDL < 70 mg/dL o una reducción de al
menos un 50% l
● c-LDL < 55 mg/dl o una reducción de al
menos un 50% si el valor basal fuera
(70-135 mg/dL)
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Artículo 46 del R.L.F.D.A.)

46. SLIDESMANIA.COM
Clopidogrel
DM + Enfermedad cardiovascular
Dosis 75 mg/día. 1 año después de un
síndrome coronario agudo
AAS + clopidogrel,
Dosis de 75-162
mg/día
Acido acetil salicílico
(AAS)
Protocolos de Atención integral - Diabetes mellitus tipo 2 Complicaciones Crónicas - Instituto Mexicano del Seguro Social (con fundamento en el Artículo 83 de la L.F.D.A. en relación al
Artículo 46 del R.L.F.D.A.)

47. SLIDESMANIA.COM
Enfermedad arterial coronaria?
Síntomas
cardíacos atípicos
Disnea
inexplicable,
dolor torácico.
Signos o síntomas
de enfermedad
vascular asociada
Soplos
carotideos.
Ataque
isquémico
transitorio.
EVC
Claudicación
EAP.
Alteraciones en
electrocardiograma
Onda Q
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Artículo 46 del R.L.F.D.A.)

48. SLIDESMANIA.COM
Cuando referir
Sintomatología
sugerente de
enfermedad coronaria
ECG de reposo con
signos de isquemia o
infarto antiguo.
Hipertensión resistente
a tratamiento y
diabetes.
Sospecha de
hipertensión
secundaria
Signos de enfermedad
oclusiva carotídea.
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Artículo 46 del R.L.F.D.A.)

49. SLIDESMANIA.COM
05
Retinopatía

50. SLIDESMANIA.COM
Fondo de ojo o con
retinografía digital con
cámara no midriática
en el primer nivel de
atención. 
ANUAL: DM > 10 años
TRIANUAL: DM < 10 años, Sin
comorbilidades
Tamizaje
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Artículo 46 del R.L.F.D.A.)

51. SLIDESMANIA.COM
Gracias