1. Patologia quirúrgica
DOLOR ABDOMINAL
Dolor, significa castigo, tormento, y es una experiencia sensorial, que
comprende la percepción de un estimulo nocivo, teniendo en cuenta que el
dolor será siempre una señal de alarma, al cual si no se estudia o se valora a
su debido tiempo, puede llegar a ser peligroso y destructivo para el
organismo.
Vamos a hablar específicamente de lo que es el dolor abdominal, para
hablar de este tenemos que saber las partes o la embriología del tubo
digestivo. El tubo digestivo comprende 3 partes:
a.) Intestino anterior
b.) Intestino medio
c.) Intestino caudal
Este se va a desarrollar a partir de la 4ta. semana de vida embrionaria,
entonces tenemos que el:
1.) Intestino anterior = va desde la bucofarínge, hasta la segunda porción
del duodeno, además abarca el íleo, el bazo, el páncreas y las vías
biliares.
2.) Intestino medio = va desde la segunda porción del duodeno hasta, la
2/3 partes del colon transverso.
3.) Intestino caudal = va desde la 3 era porción del colon transverso
hasta la línea pectínea.
Cada segmento tiene su inervación propia. Debemos comprender la
anatomía del tubo digestivo, para poder orientarnos en la localización de
los dolores y saber u obtener más o menos un aproximado de, ¿Qué es lo
que está siendo afectado?
Por ejemplo:
a.) El intestino anterior, refleja el dolor o lo localiza, a nivel de
epigastrio.

2. b.) El intestino medio, refleja su dolor mayormente en el área pélvica.
c.) El intestino caudal refleja su dolor a nivel de hipogastrio y la parte
baja del abdomen.
¿A qué porción del intestino pertenece el apéndice?
Al intestino medio, que recordando va desde la segunda porción del
duodeno hasta, la 2/3 partes del colon transverso.
El dolor de la ulcera péptica, ¿Dónde es?
En el epigastrio, un dolor fuerte en el epigastrio. Por ejemplo el dolor de un
cólico biliar ¿Dónde se va a localizar?, en la parte alta. La pancreatitis por
ejemplo, que va a dar dolor en el epigastrio también y se va a reflejar hacia
atrás, el dolor en cinturón típico de la pancreatitis.
NEUROFISIOLOGIA DEL DOLOR
Para percibir el dolor necesariamente tienen que haber una activación de
los nociseptores, y tenemos que existen 2 fibras neuronales:
1.) Fibras Delta A = que son fibras de conducción rápida, el dolor se
hace una sensación aguda, bien localizada, un ejemplo de estas son
los dolores musculares y los dolores que se reflejan a nivel de la piel.
Hay una transmisión del dolor somático a través de los nervios
raquídeos.
2.) Fibras C = de conducción lenta, el dolor va a ser gradual, de
duración prolongada, un ejemplo de esto es el dolor que se refleja a
nivel de las vísceras huecas y el dolor que se va a producir a nivel de
las capsulas de los órganos. Aquí viene lo que es dolor visceral que a
través del sistema autónomo.
Vías del dolor.
La integración de la información nociseptiva, de diferentes áreas del
sistema nervioso central, provee la variabilidad en la experiencia dolorosa,
el reporte de ella y su conducta. Estas dimensiones incluyen:

3. a. Localización precisa e intensidad del dolor
b. Atributo emocional del dolor
c. La interpretación cognitiva del dolor.
Percepción de la intensidad del dolor.
¿Qué es el umbral del dolor o como se traduce este?
Es el estimulo minino perceptible. No todo el mundo tiene el mismo nivel
de umbral de dolor, hay personas que pueden ser más resistentes al dolor.
La percepción al dolor va a variar dependiendo de la raza, teniendo que la
raza negra tiene mayor tolerancia al dolor. El umbral del dolor puede
aumentar o disminuir con relación a diferentes situaciones.
Umbral doloroso elevado.
Se han realizado experimentos donde se eleva el umbral del dolor cuando
usted proporciona una distracción al paciente, esa distracción puede ser
realizada con diferentes sonidos, cuando el paciente está leyendo por
ejemplo, por hipnosis, sugestión, el uso de analgésicos y estímulos de las
vías nerviosas simpáticas.
La adrenalina aumenta el umbral del dolor. Un ejemplo de esto son los
boxeadores que cogen golpes dentro de la pelea y no sienten nada hasta
luego.
¿Qué reduce o que disminuye el umbral del dolor?
Por ejemplo:
a.) La anticipación al dolor.
b.) El dolor que aparece muy frecuente. Esos son dolores que el paciente
los espera.
c.) Dolores recidivantes. Estos dolores lo que hacen es que, el paciente
se hace intolerante a ellos.
Tipos de dolor abdominal.

4. 1.) Dolor visceral verdadero = este se va a desencadenar por estimulo a
las terminaciones nerviosas sensoriales de las vísceras.
Ejemplo:
a. “Cuando hay distensión abdominal, o sea hay dilatación del asa y
se va a producir dolor.”
b. “Cuando hay tracción”
c. “Cuando hay torsión de un asa o cuando hay isquemia”
El dolor visceral es difuso y profundo, localizado ligeramente en la línea
media, en este no hay defensa muscular y no se presenta lo que llamamos
hiperalgesis.
2.) Dolor somático = aquí intervienen los nervios somáticos o
cerebroespinales los cuales se sitúan por debajo del peritoneo.
a. Un ejemplo palpable de este tipo de dolor es, el dolor que se
presenta en la fosa iliaca derecha, producido por la apendicitis, el
cual se va a producir por la irritación del peritoneo.
3.) Dolor referido = es aquel que se va a sentir en otra parte distante de
donde se produce el dolor original, pero son partes que se encuentran
inervadas por el mismo nervio o segmento neural.
El dolor referido es un dolor agudo y bien localizado, este dolor es debido
a inflamación.
Ejemplo:
a.) Un ejemplo de esto es el dolor de la colecistitis que se va a irradiar
hacia la escapula.
Ojo: el dolor de la apendicitis no se irradia, sino que se traslada comienza
en la periumbilical y después se va a fosa iliaca derecha. Y ojo, el dolor de
la apendicitis no es un dolor referido.
b.) El dolor de la pancreatitis si es un dolor referido, recuerde el famoso
dolor en cinturón, eso es patognomónico de esta.
Ojo: uno o dos síntomas no te hacen un diagnostico.

5. Causas del dolor abdominal
El dolor abdominal puede ser:
a.) intraperitoneal
b.) extraperitoneal
Entonces hemos dividido el abdomen en cuadrantes, para su valoración,
por ejemplo:
a.) Cuadrante superior derecho (causas intraperitoneales)
• Absceso hepático
• Apendicitis retrocecal
• Trastornos de las vías biliares (vesícula)
• Hepatitis
• Pancreatitis
(Causas extraperitoneales)
• Dolor renal
• Herpes zoster
• Neumonía
• Pericarditis
b.) Cuadrante superior izquierdo (causas intraperitoneales)
• Gastritis
• Pancreatitis

6. • Esplenomegalia
• Ruptura o infarto esplénico
(Causas extraperitoneales)
• Neumonía
• Dolor renal
• Empiemas
• Isquemia miocardica
c.) Cuadrante inferior derecho (causas intraperitoneales)
• Apendicitis
• Obstrucciones intestinales
• Diverticulitis
• Colescistitis (se puede referir aquí el dolor)
(Causas extraperitoneales)
• Dolor renal
• Cálculos uretrales
d.) Cuadrante inferior izquierdo (causas intraperitoneales)
• Diverticulitis
• Obstrucciones
• Salpingitis
• Endometriosis (también pueden dar dolor en el cuadrante sub
inferior derecho) y la salpingitis también…
(Causas extraperitoneales)
• Cálculos
• Dolor renal

7. • Hematomas de pared
Entonces existen causas difusas de dolor abdominal.
Causas difusas de dolor abdominal
Intraperitoneales…
a. Peritonitis
b. Pancreatitis (ya en etapa avanzada)
c. Apendicitis
d. Colitis
e. Trombosis mesentérica
Extraperitoneales…
a. Acidosis diabética
b. Leucemia
c. Uremia
El abordaje clínico para estos pacientes va a depender de una buena
historia clínica, donde tenemos que en el 80% se va a realizar el Dx si usted
hace una buena histia clínica. Tenemos que valorar las…
Características para una buena Historia Clínica
1. Una buena Anamnesis
2. Un examen completo físico, evaluando siempre las posibles causas
del dolor, y se debe tener en cuenta que el médico debe de ir
dirigiendo la evaluación. Tenemos que llevar al paciente a que nos
proporcione el diagnostico. Ahora bien no debemos inducir al
paciente. Existen parámetros para analizar el dolor, como es el
a. Comienzo = por ejemplo un dolor súbito, que comienza en
minutos, como son las ulceras pépticas perforada. La ulcera
péptica es aquel dolor que en el epigastrio que despierta al
paciente.

8. b. Los hematomas, las rupturas de esófago, las rupturas de
aneurismas, ruptura de absceso, torsión de ovario.
 Pero esta también el dolor gradual como por ejemplo cuando
hay:
a. Retención inguinal
b. Dolor de la apendicitis aguda
c. Las ulceras duodenales
d. La gastritis
e. Quistes mesentéricos
f. Divertículos del sigmoideo (se habla de sigmoideo porque
es el lugar más frecuente de aparición)
g. Colitis ulcerosas
Otro de los parámetros para medir el dolor es:
• La progresión
a. Dolores de tipo cólico que luego se tornan en dolores constantes,
como lo es la obstrucción intestinal.
En la obstrucción intestinal existe la posibilidad de que el dolor pueda
desaparecer, o se puede decir que puede desaparecer este dolor cuando se le
proporciona una buena hidratación al paciente.
Otro de los parámetros es la:
• Localización
Tenemos que el dolor visceral o esplácnico se localiza mayormente en la
línea media. Cuando tenemos ese tipo de dolor, de localización por fuera de
la línea media, podemos pensar en ulceración o inflamación de una visera.
La localización nos orienta en saber que órgano puede estar afectado.
Otro de los parámetros es el:

9. Carácter del dolor
El dolor puede ser:
a. Sordo
b. Ardoroso
c. Tipo cólico (este es el tipo de dolor que es intermitente y fuerte,
muchas veces es similar al dolor que dan los cólicos biliares)
d. Denebrante (como el que produce la pancreatitis)
Otro carácter es la…
Intensidad del dolor
La intensidad va a depender del tipo de patología que esta produciendo el
dolor.
Otro carácter es la
Duración del dolor…
Por ejemplo esta el dolor tipo cólico que tiende a desaparecer entre 1 a 5
horas mayormente, pero hay dolores crónicos como los producidos por las
tumoraciones y existen dolores de larga duración en donde usted no tiene
un origen para buscar, estos normalmente están relacionados a un
componente psicógeno en el paciente, ese es el paciente que finge el dolor.
Otro componente se puede decir que es la irradiación, que es el dolor que
se siente en otra parte de la anatomía.
Condiciones que empeoran el dolor
El paciente que tiene dolor abdominal o irritación del peritoneo, no va a
poder moverse o la ingesta de alimentos en pacientes con ulceras gástricas.
¿Cómo tú defines un abdomen en tabla?
Es un abdomen duro que puede ser diagnostico de una patología
abdominal, la respiración en un paciente con abdomen en tabla se vuelve
puramente torácica, porque los músculos abdominales se paralizan, por lo
que los musculos proporcionan esto para evitar el dolor.

10. Condiciones que mejoran el dolor.
Poe ejemplo en un cuadro obstructivo los vómitos van a mejorar el dolor,
los vómitos mejoran el dolor de las ulceras duodenales. Existen factores
asociados al dolor, como son:
a. Las nauseas y los vómitos, que se van a producir luego de una
ingesta de alcohol, entonces tu lo puedes asociar a una pancreatitis.
b. El uso continuo de AINES que aumentan la posibilidad de ulcera
péptica.
Valoración o examen físico del dolor abdominal.
Para la valoración debemos tener en cuenta o ciertas condiciones, como lo
es un paciente acostado, relajado en decúbito supino, el paciente debe haber
orinado antes o sea con la vejiga vacía, porque si no le puede decir que le
duele ahí y es que en realidad tiene un viaje de orina, por lo que hay que
ponerlo a orinar antes o ponerle una sonda.
La valoración contiene…
1. Inspección = en donde se observa si hay movimiento, si hay
cicatrices
Oye, y si viene un paciente con dolor, distensión, y una cicatriz de que fue
operado hace 5 años, ¿Qué tiene? Bridas o adherencias el Px está haciendo
una adherencia post quirúrgica. Para eso es la inspección. Las
obstrucciones intestinales mayormente son por bridas o adherencias. Se
puede ver coloración y simetría del abdomen.
• Movimiento
• Cicatrices
• Coloración
• Simetría
2.) Auscultación = buscamos la peristalsis, recordando que en una
obstrucción esta se encuentra aumentada.
3.) Percusión del abdomen = donde se busca timpanismo, matidez,
valoramos si hay:

11. • Aire
• Liquido
• Masas
4.) Palpación = aquí se valora el abdomen en 2 vertientes, la palpación
superficial para sentir resistencia muscular o masas y la palpación
profunda que nos indica si hay irritaciones de peritoneo además de
delimitar las masas que encontramos en la palpación superficial.
5.) Tacto rectal
6.) Tacto vaginal
7.) Además se deben valorar los genitales, para por ejemplo encontrar
una hernia inguinal.
Para terminar la valoración del abdomen están los estudios
complementarios que podemos realizar para reforzar la valoración, como
son:
A. Examen de laboratorio
B. Radiografía de abdomen (de pie y acostado)
C. Tomografía
D. Sonografia (esta no es confiable en presencia de aire o sea en la
distensión abdominal esta no sirve, solo es buena en presencia de
agua, por eso te mandan a beber mucha agua)
E. Laparoscopia diagnostica (en presencia de distensión abdominal no
se realiza) por que hay que hacer un neumoperitoneo y puedes
perforar un asa.
F. Parasentesis
G. Laparotomia exploratoria.