Hernias de la pared abdominal digitado por omar

1. HERNIAS DE LA PARED ABDOMINAL<br />Se define como hernia, a la salida del peritoneo parietal a través de una zona débil de la pared abdominal. Para que se produzcan tienen que existir tres elemento básicos:1.) Orificio o anillo 2.) Saco herniario 3.) El contenidoEl orificio, es un defecto de la fascia transversalis. Y el saco herniario es por otra parte constituido por:Peritoneo, que a su vez se constituye por dos partes (o sea el saco)<br />Cuello y el cuerpo. <br />El contenido de la hernia puede ser epiplón, pero normalmente está constituida por viseras, que pueden ser intestino delgado, colon, etc. Puede estar herniada parte de la vejiga que a veces forma parte de la pared del saco. Las hernias tienen diferentes clasificaciones, según el momento de aparición se clasifican en:<br />Congénitas y adquiridas. Además tenemos factores que predisponen o que inciden en la formación de las hernias, estos son: Congénitos, contribuyentes y precipitantes.A.) Los congénitos: aquí tenemos el género, donde se dice que la hernia inguinal es más frecuente en el hombre que la mujer y sin embargo la hernia umbilical es más frecuente en la mujer que en el hombre.<br /> Factores congénitos:1.) Trastornos en el descenso del testículo, que lleva un trayecto tubular, el cual debe obliterarse en el momento del nacimiento. Otro de los factores congénitos es el mal desarrollo de la pared. Otro factor son las variantes en la inserción de la aponeurosis, anormalidades del tejido conjuntivo, lo que puede producir fracturas de las fibras elásticas y alteraciones en las estructuras. B.) Factores contribuyentes: dentro de los factores contribuyentes, tenemos la edad, mientras más edad van a parecer más hernias, por la atrofia de los tejidos, la obesidad, que contribuye al aumento de la presión intraabdominal, las enf. cardiacas, ya que estas pueden producir ascitis, lo que a su vez produce aumento de la presión intra abdominal también, enfermedades pulmonares, las patologías prostáticas o prostatismo, siempre que usted diagnostique en un hombre mayor, una hernia inguinal, este Px antes de cirugía, debe ser evaluado por un urólogo, precisamente por los trastornos prostáticos, porque puede aparecer un trastorno prostatitico y debe corregírsele cualquier problema de esta índole primero, porque de lo contrario es probable que te haga una recidiva. Otro de los factores contribuyentes es la constipación, el Px constipado tienen que ejercer mucha presión para su defecación y produciendo también presión intra abdominal, otro de los factores contribuyentes son las enfermedades genito-urinarias, los embarazos, por eso se menciona que la hernia umbilical es más frecuente en la mujer, que en el hombre. Otro de los factores contribuyentes son los grandes tumores retro peritoneal y los grandes tumores intra abdominales o tumores pélvicos.<br /> Factores precipitantes (que se van a producir por dos causas):1.) Aumento súbito de la presión abdominal2.) Por trauma <br />Dentro de la epidemiologia de las hernias tenemos que:El 5% de la población masculina va a presentar una hernia. Como te mencioné dentro del género masculino es mas frecuente y eso se presenta en una relación de 12 a 1. Y tenemos, que el 80% de todas las hernias son las hernias inguinales. Y dentro de este porcentaje las hernias inguinales indirectas tienen la mayor parte.Las hernias inguinales directas no existen en la mujer. DIAGNOSTICO:Debemos saber que existen hernias, que no producen sintomatología y van hacer diagnosticadas de forma incidental o por un hallazgo casual. Las que si dan síntomas, las que son sintomáticas, van a presentar la mayor sintomatología ya al terminar el día de trabajo, y mejora esta sintomatología cuando el Px está en reposo o acostado. <br />Para reducir una hernia existe una maniobra, que se llama la (maniobra de Taxis). Esta debe ser realizada por un personal adiestrado, mi recomendación para los internos es, que no realicen una reducción ellos solos, estas se pueden hacer de dos formas:1.) Coloca el Px en posición de Trendelemburg (con las piernas levantadas) usted puede colocarle hielo en el área de la tumoración o de la masa inguinal, (estas son las que mayormente se estrangulan) , la colocación de hieló es para hacer una reducción de la inflamación de la masa, se le puede inyectar un tranquilizante al px tipo diasepan para que la reducción sea más suave. <br />2. Existe la reducción manual que se hace colocando la masa en la palma de la mano y se va desplazando suavemente, produciendo la reducción. Yo le digo a los internos que no lo hagan solos por que pueden producir lo que se llama una (reducción en bloque), esta consiste en hacer la reducción de la masa que usted esta palpando o la visible, sin embargo el contenido no rebasa el anillo y el contenido se queda encarcelado dentro del anillo, este es el px que vuelve al tiempo perforado. <br />DIAGNOSTICO:Buena historia clínica, donde empezamos con el interrogatorio y hay que investigar, cuando apareció la hernia, la localización de la masa, el crecimiento si ha ido aumentando progresivamente y rápido. Y hay que valorar los factores ya mencionado anteriormente, si son contribuyentes, si son congénitos, si son precipitantes, además investigar la ocupación del individuo. Hay que detectar los factores básicos que caracterizan la hernia, por ejemplo: <br />Si es una masa blanda que aparece en una zona débil de la pared. <br />Si esa masa aumenta con el esfuerzo. <br />O disminuye con el reposo. <br />Estas 3 anteriores quieren decir que: “Es una hernia fácilmente reductible que tiene un orificio amplio” y que es difícil que esa hernia haga una encarcelaron. Examen físico: <br />Realizar inspección del Px, y de inicio se realiza con el Px bipedestación o de pie, valorando la forma, el tamaño y el estado de la pared afectada. Luego ese Px debe ser acostado.<br /> Después de la inspección pasamos a la:Palpación de la masa, valorando el saco, la consistencia de la masa, valorando la sensibilidad y valorando la reductibilidad. Cuando usted introduce el dedo índice en el canal inguinal, usted valora ahí la consistencia de las fibras musculares, usted identifica la cresta del pubis, usted debe valorar el cordón espermático. Y debe valorar el tono y la resistencia o consistencia de la pared posterior, en ese momento, de la palpación del canal inguinal, se puede determinar si la hernia es directa o indirecta o sospechar, cuando el dedo esta introducido en el canal inguinal, usted manda al Px a toser, si la masa le choca en la punta del dedo, es muy probable que la hernia sea indirecta. Si la masa le choca a nivel del dorso del dedo o en la uña abajo se dice que es un hernia directa. En la valoración de la mujer, debe ponerse de pie y examinar, a parte de la región inguinal, los labios mayores, en el momento que se le pide al Px que haga la maniobra de valsalva.<br /> ¿Cómo se describe esta maniobra?Cuando usted manda a pujar a la px, se observa si hay un aumento desproporcionado de uno de los labios, además debemos de percutir y auscultar,( toda masa debe ser auscultada). En la valoración debemos de descartar que existe un enterocele, en este momento, o es decir en la valoración total, debemos utilizar estudios complementarios, como son: a.) Estudios de imagenologia que se van a realizar cuando usted no puede realizar el diagnostico cuando usted no pueda realizarlo mediante la valoración física.b.) Tomografía <br />c.) Radiografía d.) Resonancia magnética<br />(el Dx de la hernia debe ser realizado por la valoración física, aunque hayan todas estas tecnologías, ojo el dx de las hernias se debe hacer por medio de la valoración física)Horita mencionamos lo que era el enterocele, por lo tanto las definiciones que debemos conocer son las siguientes:1.) Enterocele = es aquella hernia en que su contenido es intestinal, por eso la auscultación, buscando peristalsis, y la percusión buscando timpanismo. 2.) Epiplocele = es el contenido de epiplón en el saco herniario.3.) Hernia enteroepiploica = que va a ser la mezcla de las dos definición anteriores, o sea la hernia que tiene contenido intestinal y epiplón, dentro del saco herniario. 4.) Hernia reductible = es aquella de fácil reducción donde el contenido sale y entra solo.5.) Hernia atascada = que es una hernia irreductible, esta da un cuadro doloroso y agudo.6.) La hernia encarcelada = normalmente es una hernia crónica y asintomática. 7.) Hernia estrangulada = es aquella que va a presentar datos de trastornos vasculares, esta es una hernia que debe ser operada de emergencia, esta se visualiza con la pared inguinal edematisada, con rubor, aumento de temperatura de área y enrojecimiento.<br />8.) Hernia por deslizamiento = es aquella en que una parte de la pared del saco está constituido por un órgano, muchas veces ejemplo de esto lo es la vejiga. 9.) Hernia intraparietal = es aquella en el que el saco sale y se distribuye entre las capas de la pared abdominal. Este tipo de hernia se va a dividir en tres. a) Preperitoneal = es la cual el saco se queda entre el peritoneo y la fascia transversalis.b.) Hernia intersticiales = el saco se distribuye en tres las capas muscularesc.) Hernias superficiales = se va a localizar el saco entre la aponeurosis entre el oblicuo mayor y la piel. 10) Hernia ventral = esta va a ocurrir en cualquier parte de la pared abdominal, que no sea la región inguinal. 11.) Hernia paraestomal = es aquella que normalmente es producida por una iatrogenia, un estoma es el orificio que se ha producido o por donde sale el intestino en una colostomía, por el lado del intestino, sale una hernia, al lado del estoma o del orificio, por eso se llama paraestomal, son producidas por una iatrogenia porque no se hace una sutura adecuada del intestino.12.) Hernia de Spieguel = es aquella que aparece en el punto, donde la linea semilunal de Spieguel, se entrecruza con la arcada de Douglas.13) Hernia de Richter = este tipo de hernia puede dar mucho problema, porque aquí esta estrangulado o encapsulado, el borde antimesenterico del intestino. Aquí no aparecen datos de obstruccion intestinal habiéndolos, el px no se dx a tiempo y llega necrosado y mal con peritonitis. 14.) Hernia de Littre = es la hernia en la cual el divertículo de Merckel, es el que está en el contenido de la hernia.<br />15.) Hernia en pantalón = es aquella que tienen dos sacos. <br />16.) Tenemos lo que se llama reducción en masa o en bloque = que fue lo que te hable horita donde existe una falsa reducción, por lo tanto va haber una persistencia del anillo herniario. 17.) Hernia con pérdida de domicilio = es aquella hernia irreductible, crónica que al tratar de reducirla no es posible. 18.) Hernias embrionarias = son aquellas que aparecen antes de la 8va semana de vida embrionaria y no contiene saco.19.) Hernia fetal = La que va sale después de la 8va o 9na semana y si contiene saco.Complicaciones de las herniasLa compilaciones de todas las hernias es que un órgano intraperitoneal quede atrapado en saco herniado. Normalmente, el que queda atrapado es el intestino delgado, si se valora, que hay complicaciones debe realizarse Cirugia de emergencia. <br />Dentro de las hernias inguinales tenemos:<br />Hernias indirectas = estas son las que salen a través del anillo inguinal profundo, llevando el trayecto del canal inguinal y algunas llegan hasta el escroto y en la mujer llegan hasta los labios mayores, estas van a estar ubicadas por fuera de la arteria epigástrica<br />La hernia congénita = se ve generalmente en niños y en este caso se puede acompañar de una criptorquidia o un hidrocele. El saco herniaron se va a localizar dentro de las fibras del cremaster y acompañada dentro de los elementos del cordón. <br /> Las hernias inguinales indirectas suelen ser las más frecuentes de todas las hernias. Estas tienen diferentes periodo de evolución, cuando usted menciona la palabra o la frase de “punta de hernia” significa que la hernia está localizada en el orificio inguinal profundo o anillo inguinal profundo.3.) Cuando usted dice que la hernia indirecta es una hernia intrainguinal o intraparietal esta se encuentra nivel del trayecto del canal inguinal.4.) La hernia inguinopubica = es cuando el saco herniario bordea el orificio externo.4.) La hernia funicular = es aquella donde el saco llega hasta la raíz del escroto.5.) Hernia inguino escrotal = es la que llega hasta el escroto.La hernia inguinal indirecta, también tiene otra variante que es la:<br /> (Hernia por deslizamiento).<br />La hernia indirecta del adulto, es llamada impropiamente, (adquirida), para diferenciarla de aquella hernia que se produce el nacimiento, que es la llamada congénita, las dos tienen el mismo principio etiopatogenico, que es la persistencia del conducto peritoneo parietal.Las hernias inguinales directas, son siempre adquiridas, más frecuentes en el adulto y son aquellas que protruyen a través del triángulo de Hesselbach. ¿Son frecuentes las hernias directas en la mujer? <br />No hay hernias directas en la mujer. <br />¿Qué elementos constituyen el triangulo de Hesselbach?<br />Medialmente el borde lateral del musculo recto anterior del abdomen, su lado lateral está formado por las vasos epigástricos inferiores o epigástricos profundos, el borde inferior o base del triangulo lo compone el ligamento inguinalEsta hernia es difícilmente que cause algún ti de problema con ESTRANGULACION, por que el anillo es amplio, si se encarcela lo hace a través del orificio inguinal superficial y debemos de saber que el saco herniario no está relacionado con los elementos del cordón.DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:1.) Primero es establecer si es directa o indirecta. <br />*Las hernias inguinoescrotales deben diferenciarse de los hidroceles, tanto los vaginales como los escrotales.2.) Transiluminacion. 3.) Auscultación. (por si hay peristaltismo, si hay es una hernia)4.) Palpación. Buscar consistencia, en la palpación el hidrocele no se palpa, en el hidrocele los elementos del cordón son fácilmente definibles, en la hernia no. DIAGNOSTICO DIFERENCIALa.) Quistes del cordón <br />b.) Lipomas <br />c.) Varicocele <br />d.) Hematocele <br /> e.) Tumores testiculares <br />En la mujeres se deben diferenciar con:<br />Tumores de labios mayores <br />Quiste de la glandula de Bartonili <br />Adenitis regional<br /> Aneurisma de la arteria iliaca externa<br /> osteosarcoma pélvico <br />Absceso de la región inguinal. <br />Hernia femoral:<br />Hernia femoral = constituye el 5% de todas las hernias, va a salir a través del canal femoral y el saco va a pasar por debajo del cordón inguinal, por dentro de la vaina femoral y por fuera del ligamento lacunar. El saco va a tener un cuello estrecho, por ende se puede estrangular fácilmente. Es más frecuente en la mujer, que en el hombre. Son difíciles de diagnosticar. Debido a su tamaño pequeño y esta puede estar en combinación con otra hernia inguinal.<br />DIAGNOSTICO:Se realizar con las hernias inguinales y debemos valorar en ellas si es reductible o no. Hernias umbilicales: <br />Estas pueden ser de dos tipos:1.) Adquiridas = estas son de dos formas:a.) directas<br />b.) indirectas<br />*estas son umbilicales propias o paraumbilicales.2.) Congénitas = estas se produce por una herniaron del contenido abdominal, hacia la cavidad extraembrionaria, durante la 10ma semana de vida fetal, las viseras van a regresar a la cavidad abdominal y el intestino va a concluir su rotación normal. Después del nacimiento el muñón umbilical cicatriza por un proceso de granulación, el cual sino ocurre con una buena eficiencia va a producirse la hernia umbilical congénita. Las hernias umbilicales son más frecuentes en mujeres y en niños, y en los niños son las únicas hernias que se le puede dar un periodo de espera, porque estas pueden cerrar espontáneamente.En los adultos son siempre quirúrgicas, hay que repararlas. Hernias epigástrica = estas aparecen a nivel de la línea alba. Están íntimamente ligadas a una diastasis de los rectos.Las hernias epigástricas tienen la particularidad, que de un 15 a 20% existe más de una hernia. COMPLICACIONES DE LAS CIRUJIAS DE LAS HERNIAS:1.) Hematoma2.) Infecciones3. ) Lesiones nerviosas 4. ) Lesiones vasculares 5. ) Lesiones del conducto deferente6. ) Atrofia testicular7.) Orquitis isquémicaYa diagnostica la hernia entonces debemos realizar una reparación de la hernia.<br /> Técnicas: primero vino la…<br />Técnica de Bassini = donde llevamos el tendón conjunto hacia el ligamento inguinal, lo primero es la disección buscando el saco herniario, se liga el saco y después la técnica de reparación. Después vino la técnica de Mackbey es lo mismo pero daba más seguridad porque el tendón conjunto lo llevaban al ligamento de Cooper, (más abajo todavía). Luego vino la técnica shundai y ahora la malla. Técnica de lichtenstein que es la de la malla.Técnica de bach and plock: que es una mejora de la técnica de lichtenstein. <br />