abordaje integral del dolor

1. ABORDAJE DEL DOLOR EN
ATENCION PRIMARIA
Dra. Carolina Jurado
Medicina Familiar

2. OBJETIVOS
1. Conocer los diferentes tipos de dolor y
alteraciones asociadas
2. Evaluación del dolor en la consulta y manejo
farmacológico inicial
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3. DEFINICION
• Experiencia sensorial y emocional
desagradable, asociado con un daño tisular
existente o potencial
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4. Definición
• Sensación subjetiva multifactorial:
– Lesión que lo genera
– Impacto emocional que produce
– Personalidad del sujeto
– Circunstancia vital en la que se encuentre
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5. Por que es importante evaluar el
dolor?
• Principales motivos de consulta en AP
• Principales causa de ausentismo laboral
• Deterioro de la calidad de vida(dolor crónico)
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6. ORIGEN DEL DOLOR
1. SOMÁTICOS:
a) Musculoesquelético
b) Visceral
c) Vascular
2. NEUROPÁTICOS:
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7. DOLOR NEUROPÁTICO
• Sensación de ardor o quemazón
• Lancinante
• Asociado a parestesias,disestesias,impotencia
funcional e hiporreflexia
• Continuo o paroxistico
• N. diabética o alcohólica,avulsión traumática,
post herpética, radiculopatía por compresión
discal, invasión tumoral
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8. DIFERENCIAS ENTRE DOLOR AGUDO Y
CRÓNICO
DOLOR AGUDO
• Causa inmediata
• Señal de alarma
• Ansiedad o insomnio
asociada(cesa con remisión
del dolor)
• Alivio en su curso
• Control con fármacos
DOLOR CRÓNICO
• Considerada como
enfermedad
• Duración de >6meses
• No es señal de alarma
• Problemas de depresión e
insomnio (más complejos)
• Alivio no parece ser posible
• Múltiples consultas médicas
o estudios
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9. ALTERACIONES SECUNDARIAS AL
DOLOR
• FISICO
– Perdida de la capacidad
funcional
– Disminución de la fuerza
– Náuseas, pérdida del apetito
– Insomnio
• SOCIAL
– Disminución de las relaciones
sociales
– Disfunción sexual
– Disminución de la libido
– Alteración de la apariencia
personal
• PSICOLÓGICO
– Disminución del deseo
– Pérdida de la capacidad de
disfrutar y gozar
– Ansiedad y miedo
– Depresión
– Dificultad para concentrarse
• ESPIRITUAL
– Sufrimiento
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10. Barreras que dificultan el control eficaz
del dolor
• Médico
– Poco conocimiento acerca del
manejo
– Evaluación inadecuada
– Sobrestimación de la eficacia de
los analgésicos administrados
– Subestimación del dolor
– Temor a la adicción y efectos
adversos
• Paciente
– Temor a referir el dolor,tomar
la medicación, progresión de
enfermedad, adicción, efectos
adversos
• Sistema de salud
– Poca importancia del tema
– Falta de medicamentos
– Encarecimiento de
tratamientos
– Legales
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11. Evaluación del dolor
• Tipo
• Localización
• Intensidad y severidad
• Factores que lo agravan o lo alivian
• Causas probables que lo generan
• Tiempo de aparición
• Alteraciones psicosociales
• Respuesta al tratamiento
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12. 12
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13. Escalas de intensidad del dolor
Escala de categoría verbal (ECV)
• En la últimas 4 semanas ¿Cuánto dolor ha tenido
usted?
• Nada
• Leve
• Moderado
• Intenso
• simples, fáciles de usar y comprender y debajo costo.
• Solo miden una dimensión, la intensidad, y es difícil especificar si
la dimensión de cada categoría es igual. Por ejemplo ¿Es lo
mismo una disminución del dolor de intenso a moderado que de
leva a nada?
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14. Escala con dibujos con expresiones
faciales que representan diferentes
intensidades de dolor.
Útil en pacientes con deterioro
intelectual y en niños pequeños.
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15. Chronic pain grade questionnaire in patients with
musculoskeletal disorders (versión abreviada)
Intensidad del dolor. Ningún dolor el más fuerte dolor
1. En este momento. 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 imaginable
2. Peor dolor de los últimos 6 meses 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
3. Promedio en los últimos 6 meses 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Limitación en los últimos 6 meses.
4. Indique el número de días en que el dolor le ha impedido realizar su actividad
habitual (estudio, trabajo remunerado o doméstico)
0-6 días 7-4 días 15-30 días 31 o más días.
5. Indique en qué medida el dolor ha interferido con sus actividades diarias.
no ha interferido 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 la ha hecho imposible
6. Indique en qué medida el dolor ha interferido con su actividad social o
recreativa,
con la familia o amigos.
no ha interferido 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 la ha hecho imposible
7. Indique en que medida el dolor ha interferido con su capacidad de trabajo.
no ha interferido 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 la ha hecho imposible
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16. Regla del A, B, C, D, E
A. (ask) preguntar sistemáticamente sobre el
dolor
B. (believe) creer en lo que el paciente refiere
C. (choose) elegir apropiadamente las opciones
terapéuticas
D. (deliver) realizar las intervenciones a tiempo
E. (empower) habilitar a los pacientes y a sus familias
para que participen en el cuidado y tratamiento del
dolor
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17. Asensor analgésico: dolor agudo y
postquirurgico
ABORDAJE DEL DOLOR EN ATENCION
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18. ESCALERA ANALGESICA
DE LA OMS
1-3
4-6
7-10
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19. 1 ESCALÓN:ANTITERMICOS, ANALGESICOS,
AINES
• Tienen ¨dosis techo¨
• Leve sin inflamación: paracetamol(tox. Hepática),
dipirona
• Con inflamación:
– AAS, AINES no selectivos:
• Ibuprofeno: 800mg vo c/8h
• Diclofenaco: 150mg vo c/24h
• Naproxeno: 500mg vo c/8-12 h
• Ketorolaco: 10-20mg vo/sl c/6h(90mg/d, 30mg/d adulto mayor)
– AINES centrales: ketoprofeno 50mg c/12hr
– AINES selectivos COX 2: celecoxib, etoricoxib
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20. 2 ESCALÓN: Opioides débiles
• Dolor que no cede a AINES
• Tienen ¨techo analgésico¨
• Tramadol:
– Derivado sintético de la morfina
– Vida media 3-4hrs
– 50-100mg c/ 4-8h (400mg/d)
– Presentaciones: capsulas , comp, gotas, ampollas
• Codeina:
– Vida media 3h
– 30-60mg vo c/4-6h
• Nauseas, vómitos, somnolencia, estreñimiento
• Combinación analgésica con paracetamol
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21. 3 ESCALON: Agonistas Fuertes
• No tienen techo analgésico
• Morfina:
– Opiáceo de primera elección en tx dolor agudo y crónico
– Vida media corta 2-3h
– 5-20mg vo c/4h
– Tabletas 15mg, ampollas 10mg/ml(iv,im,sc)
• Fentanilo:
– Iv o parches transdérmicos(25-100mcg/h, alternan c 24-
72h
– 25mcg/h = morfina 60mg/d
– Dolor crónico
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22. Orientar sobre el uso de opiáceos
• Adecuar dosis en caso de insuficiencia renal
(adultos mayores )
• Uso a intervalos fijos
• Efectos secundarios
• Dosis de rescate
• Tolerancia(necesidad de aumentar la dosis para
lograr el mismo efecto) es poco frecuente
• Dependencia física: aparición de Sd. Abstinencia
• Adicción psicológica
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23. Medicamentos coadyuvantes
1. ATC
– Amitriptilina 25-150mg vo c/d
2. Anticonvulsivantes
– Carbamazepina 200mg c/12(1600mg/d)
– Bhc c/2 sem el primer mes y luego c/3m (leucopenia)
– Gabapentina 300mg
3. Corticoides
– Dexametasona 4mg/d
4. capsaicina
– Uso tópico 4 veces x d
5. Relajantes musculares
– Baclofeno 5-15mg/d
6. Ansiolíticos
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24. Técnicas invasivas
• Pacientes que no logran una adecuada
analgesia farmacológica(altas dosis o efectos
adversos)
• El dolor intenso, de cualquier etiología gatilla
una respuesta corporal al estrés
• Dolor radicular agudo o crónico por hernia
discal
• Opiáceos espinales o anéstesicos locales,
esteroides epidurales, bloqueos
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25. Dolor en el adulto mayor
• Dolor crónico afecta 25-50%
• Dolor musculoesquelético 60%(enf.
Degenerativas OA) -> limitación en AVD
• Deterioro cognitivo, sintomas depresivos y
trastornos del sueño
• Pluripatología y polifarmacia->riesgo de
interacciones medicamentosas
• Evaluar presencia de dolor durante la
consulta-> EVA
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26. Signos indirectos de dolor
• Atonía psicomotriz
• Aspecto de la cara
• Movimientos descoordinados
• Gemidos, gritos
• Roces cutáneos repetitivos
• Confusión súbita
• Taquipnea
• Sudoración profusa
• Negativa a la movilización
• Zonas hiperálgicas al movilizarle
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27. Conclusiones
• Abordaje y manejo del dolor debe ser integral
e individualizado
• La utilización de herramientas prácticas como
la EVA nos permite conocer la intensidad del
dolor y dar seguimiento al tratamiento elegido
• Recordar evaluar si hay dolor en la consulta
del adulto mayor
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PRIMARIA

28. Bibliografía
1. P. Gil et al, Manejo del dolor del anciano en Atención primaria , Rev Clin Esp.
2007;207(4):166-71
2. Althabe M. Manejo del dolor , Medicina Familiar y Práctica Ambulatoria
2007;287:2092-98
3. M.V. Ribera Canudas, Dolor neuropático, Rev Soc Esp Dolor. 2010;17(3):137-138
4. Dr. Daniel Pacheco, MEDICION DEL DOLOR ENENFERMEDADES MUSCULO
ESQUELETICAS Unidad de Reumatología e InmunologíaCampus Centro. Univ. De
Chile 2006
5. Organización Mundial de la Salud (1992). Internacional Statistical Classification of
Diseases and Related Problems. ICD-10. Geneve: WHO.
• J. Romero, Se sostiene la escalera analgésica de la OMS?, Rev. Soc. Esp. Dolor
• 1: 1-4; 2008
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