Dolor crónico pct terminal día sanidad militar 29042015

DOLOR CRÓNICO
paciente terminal
Fernando Espinosa Herrera
Especialista en Medicina Familiar
Docente – Investigador en la Titulación de Medicina de la UTPL
Médico Tratante en el Hospital UTPL
Médico Tratante del Voluntariado en la Casa de Enfermos Terminales de la Fundación Liga
de Caridad de Loja
Instructor de ALSO – Ecuador
Loja, 29 de abril de 2015 1

Dolor crónico – pct. term.
Agenda de la presentación:
1. Vídeo
2. Conceptos del dolor crónico en pacientes
terminales
3. Manejo del dolor crónico en pacientes
terminales
4. Reflexiones
2

Miremos el vídeo
https://www.youtube.com/watch?v=krJihi7bZnE
3

Preguntas acerca del vídeo
4
¿Qué opina usted en relación al manejo de paracetamol +
tramadol en la paciente con el tipo de dolor que presenta?
¿Qué opinión tiene usted de los comentarios del Médico Tratante
en relación a la solicitud de morfina para control del dolor?
¿Cómo maneja usted el dolor crónico en pacientes terminales?
¿Es una dramatización muy distinta de la realidad?

1. Vídeo
terminales
terminales
4. Reflexiones
5

Dolor
La International Association for the Study of Pain
(IASP) define el dolor como «una sensación o
experiencia desagradable, sensorial y
emocional que se asocia a una lesión tisular
verdadera o potencial»
6
Vervest AC, Schimmel GH. Taxonomy of pain of the IASP. Pain. 1988

Clasificación del Dolor
Por la duración:
• Agudo
• Crónico
• Irruptivo
7
M.S.P. Cuidados Paliativos. Guía de Práctica Clínica. Mayo 2014

Dolor agudo
Sensación desagradable y/o experiencia
emocional proveniente de una injuria actual
de tejidos, de inicio brusco o lento de
cualquier intensidad - de leve a severa- con
un final anticipado o predictible y una
duración menor a 6 meses.
8
North American Nursing Diagnosis Association

Dolor crónico
Dolor que dura más de 6 meses.
9
Debono, D.J. et al. Caring for patients with chronic pain: pearls and pitfalls.
J Am Osteopath Assoc. 2013 Aug;113(8)

Dolor crónico
Dolor que dura más de 1 mes.
10

Tipos de dolor crónico
• Neuropático
• Muscular
• Inflamatorio
• Mecánico/Compresivo
11
Lambert, Mara. Am. Fam. Physician. ICSI Releases Guideline on Chronic Pain
Assessment and Management. 2010 Aug 15;82(4)

Dolor irruptivo
Dolor de intensidad moderada o intensa que
aparece sobre un dolor crónico.
Puede ser de inicio inesperado o previsible
(desencadenado por determinadas
maniobras conocidas por el paciente).
12

Clasificación del Dolor
Según su fisiopatología
• Somático
• Visceral
• Neuropático
• Mixto
13

Dolor TOTAL
Algunos autores han propuesto el
concepto de dolor total para referirse a
la suma de la sensación nociceptiva junto
a los aspectos psicológicos, sociales y
espirituales de cada persona.
14
Breitbart W. et al. Psychological and psychiatric nterventions in pain
control. Textbook of Palliative Medicine. Third ed. Oxford University
Press; 2004.
Manejo del dolor crónico

1. Vídeo
terminales
terminales
4. Reflexiones
15

Dato importante
El dolor es uno de los síntomas más
frecuentes en los pacientes en fase final
de la vida. Puede afectar hasta al 96% de
los pacientes con cáncer.
16
Solano JP, Gomes B, Higginson IJ. J Pain Symptom Manage.
2006 Jan;31(1):58-69

Paciente de 80 años de edad con diagnóstico de carcinoma
epidermoide avanzado. 17

Paciente de 70 años con diagnóstico de ECV del tallo cerebral.
18

19

20

21

Datos importantes
Pueden presentar dolor debido a su
enfermedad: infiltración tumoral,
lesiones nerviosas.
Como consecuencia de algunos
tratamientos: cirugía, quimioterapia,
técnicas diagnósticas.
22M.S.P. Cuidados Paliativos. Guía de Práctica Clínica. May 2014

Datos importantes
Relacionados con su situación de
inmovilidad y debilidad general: dolores
óseos, úlceras, herpes zóster, etc.
Causas de dolor no directamente
relacionadas con la enfermedad del
paciente: artrosis, etc.

Principios generales del tratamiento del
dolor en pacientes terminales
El dolor en los pacientes terminales
representa algo más que una sensación
nociceptiva e incluye aspectos que tienen
que ver con la condición humana, como la
personalidad, la afectividad , las
emociones, y las relaciones psicosociales.
…
24
Press; 2004.

La naturaleza multidimensional del dolor
requiere un modelo de intervención
multifactorial: medidas farmacológicas,
psicoterapéuticas, rehabilitadoras, etc.
25
Press; 2004.

Los aspectos psíquicos y físicos de dolor
están íntimamente relacionados.
26
Press; 2004.

Los tratamientos psicosociales mejoran el
dolor mientras que los tratamientos
dirigidos a la nocicepción tienen efectos
psicológicos beneficiosos.
27
Press; 2004.

Por ello: tener en cuenta la variabilidad
en la respuesta analgésica a los
tratamientos farmacológicos y no
farmacológicos.
28
Press; 2004.

Principios generales del tratamiento
del dolor en pacientes terminales
La comunicación con el paciente y su
familia es determinante para el éxito del
tratamiento.

Consideraciones antes de iniciar el tto.:
Evaluar detalladamente el dolor: su intensidad,
causas, cronología y repercusiones en el
paciente y su familia.
Revaluar continuamente la respuesta
analgésica, así como la aparición de efectos
secundarios de la medicación.

Abordar a la persona con dolor y su entorno
mediante técnicas psicosociales y tratamientos
analgésicos adecuados.
Comenzar por el escalón analgésico más
adecuado según el tipo e intensidad de dolor
(posibilidad de asociar tratamientos adyuvantes).

Tratar adecuadamente el dolor irruptivo.
No usar de forma conjunta opioides potentes y
débiles.

Adelantarse a posibles efectos secundarios de
los fármacos con medidas preventivas.
Instruir al paciente y a su familia sobre las
pautas que hay que seguir en caso de dolor
irruptivo, respuesta analgésica insuficiente o
aparición de efectos secundarios.

Impartir instrucciones claras sobre la forma de
contacto con el equipo profesional que atiende al
paciente en caso de dudas o problemas con el
tratamiento.
Priorizar la vía oral para la administración de
analgésicos.
Disponer la administración pautada de analgésicos.

El manejo

El manejo
37
http://www.tufisioencordoba.com/escala-del-dolor-eva.jpg

El manejo

El manejo
El cuestionario específico Brief Pain Inventory (BPI) o
Cuestionario Breve del Dolor (CBD)en pacientes con
dolor de causa neoplásica se encuentra validado en
castellano e incluye dos dimensiones: intensidad del
dolor e interferencia en las actividades.

Badia, X. et al. Validación española del cuestionario Brief Pain Inventory en pacientes con
dolor de causa neoplásica. Med. Clin (Barc) 2003; 120(2):52

El manejo
Deterioro cognitivo: 1) PACSLAC (Pain Assessment
Checklist for Senior with Limited Ability to
communicate) + 2) DOLOPLUS 2 son las más
apropiadas. Sin embargo, no están validadas en
castellano.
Se basan en la observación del comportamiento del
paciente en un período breve de tiempo y en la
respuesta a la aplicación de cuidados (curaciones,
movilizaciones, etc.).
51
M.S.P. Cuidados Paliativos. Guía de Práctica Clínica. May 2014

Fuchs-Lacelle, S. & Hadjistavropoulos, T. (2004). Development and preliminary
validation of the pain assessment checklist for seniors with limited ability to
communicate (PACSLAC). Pain Management Nursing, 5(1), 37-49. 52

Fuchs-Lacelle, S. & Hadjistavropoulos, T. (2004). Development and preliminary
validation of the pain assessment checklist for seniors with limited ability to
communicate (PACSLAC). Pain Management Nursing, 5(1), 37-49. 53

J. Alaba, E, et al. Rev. Soc. Esp. Dolor vol.18 no.3 Narón (La
Coruña) mayo-jun. 2011 57

J. Alaba, E, et al. Prevalencia de dolor en pacientes geriátricos
institucionalizados Rev. Soc. Esp. Dolor 2009;16(6):344-351 58

http://bcbpsd.ca/docs/part-
1/Final%20NOPPAIN%20Tool%20Interior%20Health%20logo.jpg 61

http://bcbpsd.ca/docs/part-
1/Final%20NOPPAIN%20Tool%20Interior%20Health%20logo.jpg 62

El manejo
63

El manejo
64

El manejo
A pesar de la elevada prevalencia del dolor en los
pacientes terminales, sobre todo en los enfermos con
cáncer, los resultados sobre la eficacia del tratamiento
analgésico presentan dificultades para aplicarlos en la
clínica.
Los ECA recogidos en diferentes Revisiones Sistemáticas
tienen problemas de validez y aplicabilidad.
65
Nicholson AB. Methadone for cancer pain. Cochrane Syst Rev. 2004
Wiffen PJOral morphine for cancer pain. Cochrane Syst Rev. 2003
McNicol E. NSAIDS or paracetamol, alone or combined with
opioids, for cancer pain. Cochrane Syst Rev. 2005

El manejo
Los estudios están basados en pocos pacientes, se
realizan durante períodos cortos de tiempo, con dosis
únicas de fármacos en muchas ocasiones, o utilizando
distintas formas para evaluar la eficacia, por lo que
algunos resultados deben tomarse con cautela. En la
mayoría de las Revisiones Sistemáticas Cochrane no es
posible agrupar los resultados en forma de
metaanálisis debido a la heterogeneidad.
66
Nicholson AB. Methadone for cancer pain. Cochrane Syst Rev. 2004
Wiffen PJOral morphine for cancer pain. Cochrane Syst Rev. 2003
McNicol E. NSAIDS or paracetamol, alone or combined with
opioids, for cancer pain. Cochrane Syst Rev. 2005

69

El manejo
Primer escalón: corresponde a los analgésicos no
opioides (paracetamol y AINEs). Los AINEs y el
paracetamol se han mostrado eficaces frente a
placebo.
No se han encontrado diferencias significativas
entre los diferentes AINEs.

http://scielo.sld.cu/img/revistas/scar/v11n1/f0406112.jpg 71

El manejo
Segundo escalón: corresponde a los opioides
débiles; en nuestro medio, codeína y tramadol.
Existe un amplio acuerdo sobre la posibilidad de
asociar los fármacos del primer escalón con los
fármacos de los escalones siguientes.

El manejo
Segundo escalón:
Sin embargo, la Revisión Sistemática que estudia el
papel del paracetamol y AINEs asociados a
opioides no encontró datos ni a favor ni en contra
de la asociación.
McNicol E. NSAIDS or paracetamol, alone or combined with opioids, for cancer
pain. Cochrane Syst Rev. 2005

El manejo
Segundo escalón:
Las características del dolor y una evaluación
cuidadosa de cada caso determinan la decisión
sobre el uso de esta asociación. Los AINEs son la
primera opción en el dolor de etiología ósea, como
es el caso de las metástasis.

http://scielo.sld.cu/img/revistas/scar/v11n1/f0406112.jpg 75

El manejo
Tercer escalón: Son los opioides potentes. El
fármaco de elección es MORFINA, que puede
utilizarse por vía oral tanto de liberación rápida
(solución o comprimidos) como de liberación
retardada, por vía IV o subcutánea (con posibilidad
de usarla en bombas de infusión).

El manejo
Tercer escalón:
Se debe comenzar con morfina oral cada cuatro
horas hasta conseguir una analgesia adecuada.
Una vez alcanzada, puede cambiarse a morfina de
acción retardada, la dosis total dividida en dos dosis.

MORFINA
En caso de no conseguir una analgesia
adecuada es “necesario” realizar
incrementos de dosis del 25%-50%.

MORFINA
Cuando el paciente lleve 2 - 3 días sin dolor, se
recomienda pasar a morfina de liberación
retardada (calculando la dosis total diaria y
administrándola en dos tomas al día).

MORFINA
Se deben pautar siempre dosis de rescate de
morfina de liberación inmediata (15% de la dosis
diaria, es decir, 1/6).
DOLOR IRRUPTIVO

MORFINA
La necesidad de más de tres dosis de rescate al
día obliga a aumentar la dosis de morfina de
liberación retardada (25%-50% de la dosis diaria).

MORFINA
Para pasar de la vía oral a la SC, se divide la dosis
total entre dos.

OXICODONA
La Oxicodona no aporta ventajas frente a la
morfina oral como opioide de primera elección.
84
Reid CM. Oxycodone for cancer-related pain: meta-analysis of
randomized controlled trials. Arch Intern Med. 2006 Apr 24;166 (8):

OXICODONA
10 mg de oxicodona oral equivalen a 20 mg de
morfina oral.
En pacientes que no han tomado opioides, la dosis
inicial es de 10 mg cada 12 horas. Se deberá titular
la dosis, con incrementos del 25%-50%.

OXICODONA
La necesidad de una medicación de rescate de
más de dos veces al día indica que debe
aumentarse la dosis.

FENTANILO
Fentanilo no es más eficaz que morfina oral.
Tiene la ventaja de la administración en forma de
parches transdérmicos.

FENTANILO
Su efecto dura 72 horas; ello dificulta los ajustes de
dosis, por lo que no se recomienda en el caso de
dolor inestable ni se recomienda iniciar su uso en
los últimos días de la vida.

FENTANILO
SIN TTO PREVIO CON MORFINA:
Deberá iniciarse con un parche de 25
microgramos/hora cada tres días y pautar rescate
con morfina oral de liberación rápida o fentanilo
oral transmucosa.
DOLOR IRRUPTIVO

FENTANILO
Si el dolor no se controla bien o requiere más de
tres dosis de rescate al día, se incrementa la dosis
en 12 – 25 μg/h, y así sucesivamente hasta
alcanzar la dosis eficaz.

FENTANILO
TTO CON MORFINA PREVIAMENTE
Calcular las necesidades analgésicas de morfina
de las 24 horas previas.
Convertir estas cantidades a la dosis de fentanilo
equianalgésica utilizando la tabla.

92

FENTANILO
Es importante la rotación de las zonas cutáneas de
aplicación, colocarlo en superficies lisas, limpias,
secas y poco pilosas.

FENTANILO
Excelente fármaco para el manejo del dolor
irruptivo, por vía sublingual.
Hay buena evidencia que lo respalda.
Dosis desde 50 ucg hasta 800 ucg SL por dosis.
94

97
Opioids for the management of breakthrough pain in
cancer patients.
Zeppetella G, Davies AN.
Cochrane Database Syst Rev. 2013 Oct 21;10:CD004311.
MAIN RESULTS: The original review included four studies (393 participants), all
concerned with the use of oral transmucosal fentanyl citrate (OTFC) in the
management of breakthrough pain. Two studies examined the titration of OTFC,
one study compared OTFC versus normal-release morphine and one study
compared OTFC versus placebo. Fifteen studies (1699 participants) met the
inclusion criteria for this update. All studies reported on the utility of seven different
transmucosal fentanyl formulations, five of which were administered
orally and two nasally. Eight studies compared the transmucosal fentanyl
formulations versus placebo, four studies compared them with another opioid, one
study was a comparison of different doses of the same formulation and two were
randomised titration studies.

98
AUTHORS' CONCLUSIONS:
Oral and nasal transmucosal fentanyl is an effective treatment in the
management of breakthrough pain. The RCT literature for the management of
breakthrough pain is relatively small. Given the importance of this subject, more
trials, including head-to-head comparisons of the available transmucosal fentanyl
formulations are required.
Opioids for the management of breakthrough pain in
cancer patients.
Zeppetella G, Davies AN.
Cochrane Database Syst Rev. 2013 Oct 21;10:CD004311.

101
http://www.pharmedic-sa.com/upload/images/producto_1378853822.jpg

102
Fentanilo 0,5 mg/10 ml = 1 cc = 50 ug
Si queremos administrar 200 ug, debemos indicar
4 cc, y así.

BUPRENORFINA
Buprenorfina puede administrarse por vía oral,
parenteral y también mediante administración
transdérmica. Su efecto por esta vía dura 84 horas
(3,5 días). Existe menos evidencia sobre su uso y no
ha sido evaluada frente a otros opioides.

BUPRENORFINA
No es el opioide de elección, ya que cuenta con
pocos estudios y experiencia limitada.
Tiene techo analgésico.
No es adecuado para el dolor agudo.

BUPRENORFINA
Retirada del parche: como regla general, no debe
administrarse otro opioide en las 24 horas
posteriores a la retirada del parche de
buprenorfina.

BUPRENORFINA
TTO CON MORFINA PREVIAMENTE:
Calcular las necesidades analgésicas de las 24
horas previas.
Convertir estas cantidades a la dosis de
buprenorfina equianalgésica utilizando la tabla de
conversión de morfina a buprenorfina.

BUPRENORFINA

BUPRENORFINA
TTO CON MORFINA PREVIAMENTE:
Pautar medicación de rescate, utilizando
buprenorfina sublingual (1 o 2 comprimidos
sublinguales de 0,2 mg cada 24 horas además del
parche).

VÍA SUBCUTÁNEA
109
Ruíz Márquez, M Pilar. Junta de Extremadura. Consejería de Sanidad.
Guía Clínica. Uso y recomendaciones de la Vía Subcutánea en
Cuidados Paliativos. Dic 2010.

VÍA SUBCUTÁNEA
110

VÍA SUBCUTÁNEA
111

112

113

114
http://www.saludextremadura.com/documents/19231/562422/Gu%C3%A
Da+Cl%C3%ADnica+V%C3%ADa+Subcut%C3%A1nea+revisi%C3%B3
n+3+agosto+2011.pdf
VÍA SUBCUTÁNEA

Efectos secundarios de los opioides

Algunos de los efectos secundarios, como la
depresión respiratoria o el mareo, desaparecen al
producirse tolerancia al fármaco.
Otros, como el estreñimiento, persisten durante el
tratamiento.
116

Estrategias terapéuticas:
1) reducción de la dosis o supresión del fármaco,
2) cambio de la vía de administración,
3) rotación de opioide,
4) tratamiento sintomático de los efectos
adversos.
117

La familiaridad del clínico con los fármacos, su
perfil de efectos adversos e interacciones con
otros fármacos determina su elección.
118

¿Dificultades?
Es que no se consigue, no hay en nuestro medio……
Es que no tengo recetario específico…….
Es que el paciente no tolera…….
Es que “me da miedo”…….
119

Analgésicos adyuvantes
Son fármacos cuya principal acción no es la
analgésica, pero que funcionan como tales en
algunos tipos de dolor.
123

Se utilizan para potenciar el efecto de los
analgésicos, habitualmente de los opioides, para
disminuir la dosis de los mismos, o en cuadros de
dolor complejo.
124

Su uso es “casi obligado” en el dolor neuropático o
en metástasis óseas dolorosas.
125

126

127

Terapias alternativas
Acupuntura: en dos ECA sobre la auriculopuntura
en el tratamiento del dolor en pacientes con
cáncer sin que puedan extraerse resultados
concluyentes.
128
Lee H. Acupuncture for the relief of cancer-related pain-a
systematic review. Eur J Pain. 2005 Aug; 9 (4)
Martínez Pecino M. Eficacia de la acupuntura en el dolor crónico
y cuidados paliativos. Consejería de Salud de la Junta de
Andalucía; 2006

Músicoterapia: Encontró un efecto
estadísticamente significativo en el alivio del
dolor y en la necesidad de analgesia, pero de
importancia clínica incierta.
129
Cepeda MS, Carr DB, Lau J, Alvarez H. Music for pain relief.
Cochrane Database Syst Rev. 2006 Apr 19; (2): CD004843

Aromaterapia y masaje: Limitada evidencia
sobre su eficacia en la ansiedad en los pacientes
en CP, sin hallazgo de pruebas suficientes
respecto a su efecto sobre el dolor.
130
Fellowes D. Aromatherapy and massage for symptom relief in patients
with cancer. Cochrane Database Syst Rev. 2004; (2): CD002287.

131
Espiritualidad y dolor
¿Cómo manejamos la espiritualidad en una
persona con enfermedad terminal?

132
Espiritualidad y dolor
¿Puede un manejo adecuado de la espiritualidad
ayudarnos en el control del dolor?
¿Hay evidencia médica?

1. Vídeo
terminales
terminales
4. Reflexiones
138

Reflexionemos un poco…
139

¿Hay suficiente evidencia y
suficiente apoyo en sitios
web para manejo del dolor
en pacientes terminales?
140

Entonces, el control del dolor crónico es un
asunto “actitudinal” del equipo de salud.
Los asuntos técnicos se encuentran en
documentos muy amigables (guías). ¡Es hora
ya de aplicarlos en nuestros pacientes!
La espiritualidad puede ser muy importante.
149

Es nuestra “obligación” implícita manejar
adecuadamente el dolor, para eso nos
hemos formado como profesionales de la
salud. Seamos “profesionales” en lo que
hacemos.
150

Podemos continuar poniendo pretextos para
no administrar opioides, pero recordemos
que algún día podría tocarnos el turno a
nosotros o a alguna persona allegada.
151

Recordemos que la consigna es: mantener a
nuestros pacientes “sin dolor”. No se trata de
“tener paciencia”, se trata de “ser
empáticos”, y procurar la “dignidad del ser
humano”. Es algo deontológico, no tenemos
mucha elección.
152

Preguntas
Sugerencias
Críticas (constructivas)
Opiniones (cortas y concretas
por favor)
154

Dolor crónico pct terminal día sanidad militar 29042015

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