La paciente de 76 años fue admitida en el hospital con dolor abdominal y vómitos de varias semanas de evolución. Las pruebas iniciales no mostraron anomalías, pero después de empeorar con oclusión intestinal, se descubrió mediante TAC y laparotomía exploratoria que tenía carcinomatosis peritoneal secundaria a un cáncer primario desconocido. El documento discute las características del dolor abdominal en los ancianos y el algoritmo para su evaluación y manejo.

1. INTRODUCCIÓN
El dolor abdominal en los pacientes ancianos supone un reto, debido a su clínica insidiosa y a los datos inespecíficos que aportan las pruebas urgentes. A través de este caso
clínico revisaremos qué es lo que hace distinto el dolor abdominal en los ancianos y la dificultad que supone llegar al diagnóstico correcto.
DESCRIPCIÓN DEL CASO
Mujer de 76 años. Sin alergias conocidas. Antecedentes: Hipertensión arterial, diabetes, dislipemia. Mastectomía derecha y ooforectomía bilateral hace 30 años.
Refiere dolor en hemiabdomen inferior con sensación de distensión de varias semanas de evolución. Avisa a nuestro servicio porque en los últimos 2 días se han sumado vómitos
alimenticios-biliosos. Ritmo deposicional sin cambios.
Exploración física: Urgencias:
Buen estado general, normocoloreada, normohidratada. Constantes estables. Hemograma y bioquímica: sin alteraciones.
Afebril. Auscultación cardiopulmonar normal. Abdomen globuloso, blando y Radiografía de tórax y abdomen: sin hallazgos.
SE REMITE A
depresible, doloroso a la palpación de forma difusa, sin signos de irritación Ecografía abdominal: quistes hepáticos, colelitiasis, litiasis
URGENCIAS
peritoneal. No se palpan masas ni visceromegalias. Oleada ascítica. Aumento renales bilaterales, ascitis.
del perímetro abdominal. Extremidades inferiores sin edemas ni signos de Dado que el estado general de la paciente es aceptable se decide
trombosis venosa profunda. alta hospitalaria y seguimiento en consultas de Medicina Interna.
A los 5 días la paciente regresa a urgencias por empeoramiento del dolor y cuadro oclusivo intestinal con ausencia de deposición desde hace 3 días, por lo que ingresa en Medicina
Interna para estudio y tratamiento.
TAC abdominal: engrosamiento peritoneal, ascitis moderada. Interconsulta a Cirugía: laparotomía exploradora: se halla carcinomatosis difusa en
Marcadores tumorales: elevación de CA 125. asas y en peritoneo parietal con afectación de epiplón. Toma de biopsias.
Anatomía patológica: no concluyente.
DIAGNÓSTICO: ASCITIS SECUNDARIA A CARCINOMATOSIS PERITONEAL DE TUMOR PRIMARIO DESCONOCIDO. OCLUSIÓN INTESTINAL SECUNDARIA
ESTRATEGIA PRÁCTICA DE ACTUACIÓN
ALGORITMO DE MANEJO DEL DOLOR ABDOMINAL EN EL ANCIANO
VALORACIÓN INICIAL:
CAUSAS MÁS FRECUENTES DE DOLOR ABDOMINAL EN EL ANCIANO
Establecer gravedad
Detectar existencia de shock INFLAMACIÓN OCLUSIÓN INTESTINAL VASCULAR
(hipovolémico, séptico) VISCERAL
TA, FC, FR, diuresis Colecistitis Intestino delgado: Infarto de miocardio
Paciente estable Diverticulitis Bridas Aneurisma de aorta
Paciente inestable
Pancreatitis Hernias abdominal
Úlcera péptica Intestino grueso: Isquemia mesentérica
Examen físico minucioso gastroduodenal Cáncer aguda
Estabilización hemodinámica: Historia clínica detallada
Vólvulo
vía venosa, oxigenoterapia, Anamnesis
sonda vesical (control diuresis)
Pruebas diagnósticas:
Hemograma, bioquímica, gasometría
Pruebas diagnósticas imprescindibles venosa, coagulación, sedimento de
orina, hemocultivos, ECG, Rx tórax PA y lateral, Rx
abdomen simple y en bipedestación, ecografía
abdominal, TAC abdominal, laparoscopia y/o
laparotomía exploradora (si resto de pruebas no
Valoración urgente por Cirugía concluyentes)
tras estabilización
Paciente quirúrgico urgente: Paciente quirúrgico no urgente: Duda diagnóstica Paciente sin afección quirúrgica
-Peritonitis -Colecistitis
-Perforación víscera hueca -Pancreatitis
-Oclusión intestinal completa -Diverticulitis
-Megacolon tóxico Observación 12 horas Tratamiento médico
y nueva valoración
La etiología del dolor abdominal en los ancianos es diferente respecto a los jóvenes, siendo más probable que se trate de una patología severa. Sobre todo aumenta la frecuencia
de cuadros oclusivos intestinales, patología vascular y procesos tumorales, en muchos casos con síntomas inespecíficos y escasez de signos a la exploración. No suele haber
alteraciones en los signos vitales ni en las analíticas, y la radiografía abdominal solamente es anormal en el 10% de los casos. La ecografía suele ser bastante resolutiva y la TAC
puede ayudar en la toma de decisiones (ingreso, cirugía,…). En ocasiones, a pesar de todas las pruebas diagnósticas disponibles, no conseguiremos llegar a un diagnóstico
definitivo, siendo necesaria la realización de una laparotomía exploradora, como ocurrió en el caso de nuestra paciente.
BIBLIOGRAFÍA
PALABRAS CLAVE: REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS:
• Dolor abdominal • Gómez M, Zaera A, Viña V, Pascual T, Marco A. Dolor abdominal en el anciano. An Med Interna 2001; 18 (3).
• Anciano • Espinoza R, Balbontín P, Feuerhake S, Piñera C. Abdomen agudo en adulto mayor. Rev Méd Chile 2004; 132: 1505-12.
• Etiología • Montoro M, Bruguera M, Gomollón F, Santolaria S, Vilardell F. Principios básicos de gastroenterología para Médicos de Familia. 2ª ed. Jarpyo
• Manifestaciones editores. Madrid 2002: 751-82.