Embarazo gemelar monocorial

EMBARAZO MULTIPLE
DR. MIGUEL ANGEL HUESPE
Jefe de Departamento Materno Infantil - Hospital Santojanni

Embarazo Múltiple

•Embarazo Gemelar Monocorial
El embarazo monocorial (MC) es un embarazo de

alto riesgo, siendo significativamente más alto

que en los bicoriales (BC). En los últimos años se

produjeron importantes avances en el

conocimiento de la fisiopatología, y del

diagnóstico y manejo de las complicaciones de

los MC.
Embarazo Gemelar, DR. MIGUEL ANGEL HUESPE


Enfoque clínico del embarazo
gemelar MC


Embarazo Múltiple Enfoque clínico del
embarazo
gemelar MC
Alrededor del 70% de los gemelares MC cursarán,
sin mayores complicaciones y resultaran en
recién nacidos vivos y sanos.
El 30% restante presentarán complicaciones, que
en general, son severas con alto riesgo de
morbimortalidad perinatal y a largo plazo.


Embarazo Múltiple Enfoque clínico del
embarazo
gemelar MC

El diagnóstico de monocorionicidad en el
primer trimestre, el seguimiento y
detección precoz de complicaciones, el
tratamiento intraútero y el manejo
perinatal adecuado pueden prevenir
muchas de estas complicaciones graves



La placenta monocorial: Fuente de problemas
En el embarazo MC ambos gemelos comparten la misma
placenta, la cual destina una porción de su masa para
cada feto y contiene anastomosis vasculares que
comunican las circulaciones de ambos gemelos. Estas
anastomosis pueden ser arterio-arteriales, veno-
venosas o arterio-venosas. Las dos primeras son
superficiales y bidireccionales, en tanto que la última
es profunda y unidireccional.


Embarazo Múltiple La placenta monocorial:
Fuente de problemas

Si la porción de placenta que corresponde a cada gemelo
es similar y si la hemodinamia resultante de las anastomosis
entre ambos está balanceada, el embarazo suele evolucionar
sin complicaciones mayores.

EMBARAZO MONOCORIAL “NO COMPLICADO”

•Tamaños fetales similares
•Volumen de LA similares
•Anatomía normal


Embarazo Múltiple La placenta monocorial:
Fuente de problemas
Cuando la porción de placenta de cada gemelo es muy desigual, se
producirá un crecimiento discordante, con RCIU de uno de ellos. Lo que
actualmente se denomina RCIU selectivo.

Si el problema principal radica en una hemodinamia desbalanceada se
las anastomosis hacia uno de los gemelos se producirá un sindrome
transfundido transfusor (STT).

La combinación entre ambas “desigualdades”, la territorialidad
placentaria despareja y la hemodinamia de las anastomosis entre los
gemelos desbalanceados, genera cuadros clínicos mixtos.
Otra característica de este tipo de placenta es la alta prevalencia de
inserción marginal y velamentosa de cordón, generalmente del feto con
RCIU y/o feto donante en el STT.



Objetivo Clave:

Diagnostico de corionicidad
en 1er trimestre


Embarazo Múltiple Diagnostico de corionicidad
en 1er trimestre

El diagnostico precoz de gemelares MC es el
requisito principal para identificar estos
embarazos que requieren un seguimiento
especial.

El primer trimestre del embarazo es el periodo
mas fácil y confiable para hacer el
diagnostico.


en 1er trimestre
•Antes de las 10
semanas:

Entre las 7 y las 9-10 semanas
de amenorrea es especialmente
sencillo: la imagen panorámica
de un útero con un saco y
dos fetos es inconfundible del
gemeral monocorial(MC).


en 1er trimestre
•Antes de las 10
semanas:

En tanto la observación de dos
sacos claramente separados
con un feto cada uno permiten
hacer el diagnostico bicorial.


en 1er trimestre
•Antes de las 10 semanas:
En éste periodo es un momento adecuado para establecer si el MC es
biamniótico (mas del 99% de los MC) o si es monoamniótico (menos del 1%).
Primero se busca la membrana y si no se logra identificarla (situación frecuente
a esa edad gestacional) hay que buscar los sacos vitelinos. El número de
vitelinos corresponde al número de sacos amnióticos.


en 1er trimestre
•Entre las 10 y las 14 semanas:

Hay que tener en cuenta los signos que se describen
clásicamente:
Número de masas coriónicas, inserción de la membrana
en la placenta (signo de “lambda” o “twin peak” en los BC
e inserción en “T” en los MC), grosor de la membrana y el
sexo fetal (13-14 semanas).

A partir del 2º trimestre la exactitud del diagnótico de
corionicidad va disminuyendo.



IMPORTANTE:
Todos los embarazos gemelares deberían estar
clasificados como MC o BC al final del 1er
trimestra.
Si en la ecografía de un embarazo gemelar no
le comfirman corionicidad, hay que reclamar el
diagnostico.
Si no logra establecer la corionicidad, solicite
ayuda a alguien con mayor experiencia.



¿Cuándo un embarazo gemelar
MC es de mayor riesgo?


¿Cuándo un embarazo
gemelar MC es de mayor
riesgo?
Existen condiciones clínicas que implican que el embarazo
gemelar MC está complicado.
Esto significa que tiene más alto riesgo de morbi-mortalidad
perinatal y a largo plazo que el gemelar MC “no
complicado”. La identificación precoz de estas condiciones
permite establecer las conductas más adecuadas.


Embarazo Múltiple ¿Cuándo un embarazo
gemelar MC es de
mayor riesgo?

Situaciones presentes desde el inicio del
embarazo:
•Anomalías genéticas, cromosómicas y génicas
(ambos gemelos suelen estar afectados); 1-2%
•Anomalías multifactoriales: mayor riesgo de
defectos del tubo neural, cardiopatías, etc.
(generalmente afecta a un solo gemelo): 1-2%


riesgo?

Situaciones presentes desde el inicio del
embarazo:

Malformaciones exclusivas de los MC:
•Monoamnióticos (1 de cada 25.000 embarazos)
•Arcádico- acéfalo o TRAP (1 de cada 35.000
embarazos)
•Gemelos siameses (1 de cada 25.000 a 80.000
embarazos)


riesgo?

Situaciones que se desarrollan durante el
embarazo:
•Síndrome Trasfundido-transfusor (STT) (10-
15% de los MC)
•RCIU selectivo (10-15% de los MC)
•Muerte de un gemelo
•Secuencia anemia –policitemia o TAPS



Embarazos Gemelares de alto riesgo

Los embarazos múltiples monocoriales complicados con
alguna de las condiciones clínicas mencionadas suelen
presentar mayor riesgo de prematurez, de daño neurológico
y muerte. Estos resultados adversos pueden estar
relacionados entre sí y pueden afectar a uno o a ambos
gemelos.
La prematurez puede ser espontánea o iatrogénica, el daño
neurológico puede ser secundaria a la muerte de un gemelo
o asociada a prematurez, y la muerte puede producirse en
uno o en ambos gemelos, ya sea intraútero o en etapa
neonatal.


Embarazos Gemelares
de alto riesgo

Muerte de un Gemelo:
Puede ser consecuencia de un embarazo gemelar
MC complicado (como monoamniótico, TRAP, STT,
RCIU selectivo) o, más raramente, en forma
espontánea en gemelares “no complicados”. La
caída brusca de presión del gemelo que muere,
puede facilitar una hemorragia severa del
sobreviviente a través de las anastomosis. Este
fenómeno se asocia con un riesgo de 20 a 30%de
daño neurológico o muerte para el co-gemelo
sobreviviente.


Embarazos Gemelares
de alto riesgo

Sindrome transfundido-transfusor (STT):
Es una complicación grave que se produce en el 10 a 15 %
de los MC, habitualmente durante el segundo trimestre.
El desequilibrio hemodinámico a través de las
anastomosis resulta en un oligoamnios por hipovolemia
en el feto donante y un polihidramnios por sobrecarga en
el receptor. El oligoamnios, definido como un BVM
(Bolsillo vertical máximo) menor a 2cm, y el
polihidramnios, definido como un BVM mayor a 8 cm, son
los criterios esenciales para el diagnostico de este
trastorno.


Embarazos Gemelares
de alto riesgo
Sindrome transfundido-transfusor (STT):

De acuerdo a la severidad del cuadro, se podrán
identificar otros hallazgos ecográficos. La clasificación
que se utiliza actualmente es la estadificación de
Quintero.
SINDROME TRASFUNDIDO-TRANSFUSOR
I.Oligoamniossevero: BVM<2cm (Dador)
Polihidramnios: BMV >8cm (Receptor)
II.Oligo-poli+ausencia vejiga en el Dador.
III. Oligo-poli + Doppleranormal.
IV:Oligo-plo+1 feto hidrópico.
V. 1 Feto Muerto


Embarazos Gemelares
de alto riesgo
Sindrome Transfundido
Transfsor (STT)

La mitad de los casos en estadío I se estabilizan o
revierten y la mejor conducta es aún controvertida. Los
estadíos II, III, IV tienen muy mal pronóstico perinatal
para ambos fetos sin tratamiento, y deben ser asistidos
con cierta urgencia.

Los tratamientos descriptos son: Amniorredución
seriada, septostomía, ablación láser por fetoscopía de
las anastomosis vasculares (“discorionización”) y
feticido selectivo.

Embarazo Múltiple Embarazos Gemelares
de alto riesgo
Transfsor (STT)

De acuerdo a recientes revisiones y meta-análisis, la
ablación láser de las anastomosis es el tratamiento es el
tratamiento de elección, con los mejores resultados
perinatales y a largo plazo. Permite salvar a los dos
gemelos en alrededor de la mitad de los casos, y protegería
del daño neurológico al gemelo sobreviviente en el 25 al
30% de los casos que indefectiblemente se produce la
puerte de uno. En un 25 al 30% de los casos no sobrevivirá
ninguno de los fetos.


de alto riesgo
Transfsor (STT)


de alto riesgo


Embarazos Gemelares
de alto riesgo
RCIU Selectivo:

Discrepancia de tamaño entre ambos gemelos mayor al
25% y/o un feto con peso fetal estimado menor al
percentilo 10.

Complica al 10 a 15% de los gemerales MC.
Generalmente es producto de una porción placentaria
desigual para cada gemelo y tiene alta prevalencia de
inserción de cordón marginal y velamentosa.
A su vez, tiene mayor frecuencia de arteria umbilical
única.


Embarazos Gemelares
de alto riesgo
RCIU Selectivo

Suele evidenciarse una alteración precoz del Doppler
umbilical del feto con RCIU y se asocia con mayor
riesgo de muerte feta, daño neurológico y STT.
De acuerdo a las características del Doppler de la
arteria umbilical en el feto con RCIU, algunos autores lo
clasifican en tipo I (flujo de fin de diástole presente), II
(Flujo de fin de diástole ausente o reverso) y III (flujo de
fin de diástole presente-ausente o en forma
intermitente).


Embarazos Gemelares
RCIU Selectivo de alto riesgo
Diagnóstico diferencial con STT:
En el RCUI selectivo el feto mas chico puede tener un
oligoamnios leve, pero nunca severo o anhidramnios como en el
STT, en tanto que el feto con tamaño normal tiene un volumen
de LA normal en logar de polihidramnios necesario para el
diagnostico de STT.

RCIU Selectivo
•Tamaños fetales discordantes: >25%
•Volumen LA normal en gemelo normal.
•Volumen LA normal o disminuído en gemelo con RCIU.
•Gemelo con RCIU frecuentemente:
•Inserción del cordón marginal y/o velamentosa
•Dopplearteria umbilicar alterado


Embarazos Gemelares
de alto riesgo
TRAP

“Twin reverse arterial perfusión” o gemelo arcádico-
acéfalo.

Se trata de un gemelo sin polo cefálico y sin corazón,
habitualmente hidrópico, con una sola arteria umbilical
con circulación invertida (la sangre ingresa por la
arteria y sale por la vena) mantenida por el corazñon del
gemelo sano o “bomba”.


Embarazos Gemelares
TRAP de alto riesgo

Puede darse la resolución del cuadro espontáneamente
si la circulación del acárdico se detiene durante la
primera mitad del embarazo.
Si continúa creciendo en el transcurso del segundo
trimestre suele llevar al gemelo “bomba” a la
insuficiencia cardíaca e hidrops con polihidramnios y,
si no se realiza el tratamiento intraútero, suele
progresar a la muerte.


Embarazos Gemelares
TRAP de alto riesgo

El tratamiento tiene muy buenos resultados y consiste
en el bloqueo de la circulación del TRAP con
radiofrecuencia intraabdominal (para muchos centros el
tratamiento de elección), o con coagulación bipolar o
con láser del cordón arcádico.



Seguimiento del embarazo monocorial-biámniotico


No existe aún un protocolo estandarizado, pero se
recomienda en general:
•Ecografía precoz (7 a 10 semanas):
• Diagnostico de corionicidad y amniocidad.
•Ecografía 11-14 semanas:
• Corionicidad y amniocidad.
• Anatomía y marcadores fetales (translucencia nucal, hueso nasal, ductus
venoso, regurgitación tricuspídea).
• Evaluación de cordones umbilicales: inserciones y número de vasos
umbilicales.
•Ecografía cada 2 semanas hasta las 34 semanas:
• Biometrías fetales
• Bolsillo vertical máximo de líquido amniótico (BVM) en cada saco.
•Ecografía 20 semanas:
• Anatomía fetal detallada
• Doppler fetal: umbilical, ductus venoso, arteria cerebral media.
•Ecografía transvaginal 22-24 semanas:
• Medición de longitud cervical
• Doppler arterias uterinas.



¿Qué hacer ante hallazgos ecográficos
anormales o de alarma?


Embarazo Múltiple ¿Qué hacer ante
hallazgos ecograficos
anormales o de alarma?
•Marcadores positivos o alteraciones en la anatomía fetal: ofrecer
diagnostico genético prenatal.
•Diagnóstico de TRAP: cariotipo fetal, seguimiento y tratamiento
intrauterino si corresponde.
•Discrepancia en los tamaños fetales o peso fetal estimado de uno menor
al percentilo 10: seguimiento mas frecuente para detección precoz de
RCIU selectivo.
•Discrepancia en el BVM (bolsillo vertical máximo) de los sacos > 3.5 cm:
seguimiento más frecuente para detección precoz de STT.
•Oligoamnios en una bolsa: evaluar para RCIUs y/o STT.
•Polihidramnios: evaluar para STT y para anormal.
•Discrepancia marcada entre gemelos en el pico sistólico de la arteria
cerebral media (PS-ACM): seguimiento más frecuente para diagnostico
precoz TAPS.



¿Cuándo y como finalizar un embarazo
gemelar MC?


Embarazo Múltiple ¿Cuándo y como
finalizar un embarazo
gemelar MC?
•Gemelares MC Complicados:
• Dependerá del tipo de complicación, sus características
clínicas, el grado de severidad y edad gestacional. La
toma de decisiones, sobre el momento de finalizar estos
embarazos, suele ser producto del balance entre riesgo
de prematurez significativa fuera del útero versus riesgo
de muerte prenatal de un gemelo.


Embarazo Múltiple ¿Cuándo y como
finalizar un embarazo
gemelar MC?
•Gemelares MC No Complicados:
•Momento del parto: La conducta obstñetrica en estos casos
es un tema actual de controversia. Distintas series recientes
han observado en esta población una mayor incidencia de
muerte fetal tardía inexplicable (de 1 a 10%). Estas
observacionesb han generado la discusión sobre si estos
embarazos deben dejarse evolucionar hasta el término (37-38
semanas).
•Vía del parto: Si bien existe un uso creciente de la operación
cesárea para el parto de gemelares, no existen evidencias que
sugieran una superioridad de una vía sobre la otra en caso de
presentaciones vertex/vertex.



•Conclusiones:
•El embarazo gemelar monocorial es un embarazo de alto riesgo porque
presenta complicaciones severas en el 30% de los casos.
•El diágnostico de monocorionicidad en el primer trimestre es esencial
para establecer los controles adecuados.
•El seguimiento del embarazo gemelar monocorial “no complicado”
actualmente incluye una evaluación ecográfica frecuente (cada dos
semanas).
•La detección precoz de las complicaciones permite en muchos casos
instrumentar las intervenciones necesarias para prevenir o disminuir el
impacto sobre los gemelos.
•El seguimiento del embarazo gemelar MC “complicado” requiere una
supervisión especializada en medicina fetal.


Muchas Gracias Por Su Atención


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