Conferencia Magistral presentada en el XIII Congreso Nacional de Endocrinología, Diabetes y Nutrición. El Salvador. Junio 2013.

1. Endocrinopatias en el
embarazo
Dra. Xiomara Emely Juarez M.
Endocrinologa
•Grupo Latinoamericano SACA-IDF para
Diabetes y mujer (DIAMU)
•Hospital Nacional“San Juan de Dios”.
San Miguel. El Salvador
Junio 2013
CP1250930-1

2. • Por venir a este Congreso.
• A la Asociacion Salvadoreña de
Endocrinologia, Diabetes y
Nutricion (ASEDYN).
• Deseo que encuentren
interesante y practica esta
sesion.
CP1250930-2

3. American Association of Clinical
Endocrinologists, American Diabetes
Association, American Thyroid Association,
Asociacion Latinoamericana de Diabetes .
CP1250930-4

4. El embarazo supone una “tormenta hormonal” para laEl embarazo supone una “tormenta hormonal” para la
mujer que implica cambios hormonales importantes asímujer que implica cambios hormonales importantes así
como modificación de las alteraciones hormonales y/ocomo modificación de las alteraciones hormonales y/o
metabólicas previas.metabólicas previas.
• A nivel de la hipófisis se produce un aumento en laA nivel de la hipófisis se produce un aumento en la
producción de determinadas hormonas como laproducción de determinadas hormonas como la
hormona del crecimiento (GH), hormona tiroidea (TSH),hormona del crecimiento (GH), hormona tiroidea (TSH),
corticoideas (ACTH).corticoideas (ACTH).
• La prolactina se eleva progresivamente hasta el parto, yLa prolactina se eleva progresivamente hasta el parto, y
luego disminuye, aun cuando se esta amamantando.luego disminuye, aun cuando se esta amamantando.
• Los niveles de oxitocina también aumentanLos niveles de oxitocina también aumentan
gradualmente a lo largo del embarazo.gradualmente a lo largo del embarazo.

5. En el tiroides se produce un aumento de tamaño, enEn el tiroides se produce un aumento de tamaño, en
conjunto existe una estimulación tiroidea que puedeconjunto existe una estimulación tiroidea que puede
favorecer el desarrollo de bocio.favorecer el desarrollo de bocio.
En el páncreas hay un aumento en el tamaño yEn el páncreas hay un aumento en el tamaño y
numero de los llamados islotes ß, los cuales senumero de los llamados islotes ß, los cuales se
encargan de secretar la insulina.encargan de secretar la insulina.
En la suprarrenal se da lugar a un aumento en losEn la suprarrenal se da lugar a un aumento en los
corticoides endógenos (cortisol), aunque no reducencorticoides endógenos (cortisol), aunque no reducen
signos clínicos por estar unido a la transcortina. Sesignos clínicos por estar unido a la transcortina. Se
elevan también los niveles de mineralocorticoides,elevan también los niveles de mineralocorticoides,
aldosterona y 11-desoxicorticosterona, y dealdosterona y 11-desoxicorticosterona, y de
testosterona.testosterona.

6. Elevación de la insulina basal en plasma por laElevación de la insulina basal en plasma por la
hiperplasia de las células beta de los islotes dehiperplasia de las células beta de los islotes de
Langerhans.Langerhans.
Descenso de las gonadotropinas FSH y LH en laDescenso de las gonadotropinas FSH y LH en la
hipófisis. Por el contrario,aumentan la prolactina y lahipófisis. Por el contrario,aumentan la prolactina y la
ACTH.ACTH.
Las hormonas tiroideas T3 y T4 están elevadasLas hormonas tiroideas T3 y T4 están elevadas
pero como también aumenta la concentración depero como también aumenta la concentración de
proteína fijadora de tiroxina, no hay apenasproteína fijadora de tiroxina, no hay apenas
modificaciones o sólo una discreta elevación de T3modificaciones o sólo una discreta elevación de T3
y T4. La TSH no se modifica.y T4. La TSH no se modifica.

7. Trastornos Endocrinológicos en elTrastornos Endocrinológicos en el
embarazoembarazo
"Toda alteración hormonal sufre desajustes durante"Toda alteración hormonal sufre desajustes durante
los cambios endocrino-metabólicos que supone unalos cambios endocrino-metabólicos que supone una
gestación, por lo que debe ser evaluada ygestación, por lo que debe ser evaluada y
monitorizada preconcepcionalmente, para evitarmonitorizada preconcepcionalmente, para evitar
complicaciones maternas y fetales.“complicaciones maternas y fetales.“

8. Trastornos Endocrinológicos en elTrastornos Endocrinológicos en el
embarazoembarazo
• Diabetes.Diabetes.
• Enfermedad tiroideaEnfermedad tiroidea
• Hiperprolactinemias.Hiperprolactinemias.
• Síndrome de ovario poliquístico.Síndrome de ovario poliquístico.
• Insuficiencia suprarrenal (asociada o no a diabetes).Insuficiencia suprarrenal (asociada o no a diabetes).
• Síndrome de CushingSíndrome de Cushing
• Enfermedades paratiroideas.Enfermedades paratiroideas.
• Hiperplasia suprarrenal congénita.Hiperplasia suprarrenal congénita.
• Diabetes insípida.Diabetes insípida.

9. DIABETES Y EMBARAZODIABETES Y EMBARAZO

10. Diabetes Mellitus. Manuel Garcia de Los Rios. 2da ed. 2004
• “Inanicion Acelerada”.
• Resistencia a la insulina. Hiperinsulinemia
compensadora.
• Hormonas placentarias y citoquinas

11. Evolucion de las alteraciones del metabolismo
glucidico en el embarazo
Evolucion de las alteraciones del metabolismo
glucidico en el embarazo
Alteracion Previa Evolucion en el
embarazo
Resistencia a la insulina Intolerancia a la glucosa
Intolerancia a la glucosa Diabetes
Diabetes tipo 1 o tipo 2 Intensificacion del trastorno
metabolico
Diabetes Mellitus. Manuel Garcia de Los Rios. 2da ed. 2004

12. DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO

13. Cada minuto fallece en el mundo una
mujer durante o después del parto

14. ¡ Aument
o de
incidenc
ia de
DG !

15. Diabetes Gestacional
Es una alteración de la tolerancia de la
glucosa de severidad variable que
comienza o es reconocida por primera
vez durante el embarazo en curso.
Consenso Latinoamericano de Diabetes y Embarazo.
La Habana, Cuba, noviembre 2007
Independiente
 del tratamiento que requiera
 o Diabetes previa que no fue diagnosticada
 o si la alteración persiste al concluir la
gestación

16. Diabetes Gestacional
Epidemiología
• Se presenta en un 7 % de todos los embarazos.
• La prevalencia oscila entre 1 y 14 % de acuerdo a la
población estudiada y al método de diagnóstico
utilizado.
• Representa 200.000 casos anuales en EE.UU.
Diabetes Care, vol. 25, sup 1. January 2002

17. Efectos de la diabetes sobre la gestación
Muerte
intrauterina ECV

18. DIAGNOSTICO DE DMG
Desde
O´Sullivan & Mahan
1964
Workshop
Sobre DMG
2005
Aprox. 40 años
sin consenso
ESTUDIO
HAPO

19. Factores de riesgo para diabetes
en el embarazo
• Antecedente de diabetes gestacional
en embarazo anterior.
• Edad mayor o igual a 30 años.
• Antecedentes de diabetes en familiares de 1º
y 2º grado.
• Pacientes con índice de masa corporal de 27
o más al comienzo del embarazo (se adecuara
según los países)
DIAMU 2011

20. SAD-ALAD – FASEM 2007
•Antecedentes de macrosomía fetal al nacer
(un hijo de 4000 gr o más con alto peso para
edad gestacional)
•Glucemia en ayunas mayor de 85 mg/dl.
•Síndrome de poliquistosis ovárica.
•Antecedentes de mortalidad perinatal
inexplicada.
•Alto o bajo peso al nacer de la madre
•Antecedentes de preeclampsia.
DIAMU 2011

21. Criterios
diagnósticos
 2 o más glucemias en ayunas ≥ a 100
mg/dl en cualquier momento del
embarazo
 Normoglucemia en ayunas y PTOG
anormal según OMS (≥ 140 mg/dl a las 2
hs)
Consenso SAD. Octubre 2008

22. Algorritmo
Diagnóstico
Glucemia en ayunas
≥ 100 mg/dl < 100 mg/dl
Repetir 7 días
≥ 100 mg/dl
c/FR s/FR
P 75
SG 24-28 Descartar
Diabetes Gestacional ≥ 140 mg/dl< 140 mg/dl
Repetir SG 30-32
< 140 mg/dl≥ 140 mg/dl

24. Estudio HAPO
Hyperglycemia and adverse pregnancy Outcome study
NEJM (2008), Vol. 358, No. 19, 1991-2002
Método: Estudio internacional prospectivo, observacional,
multicéntrico, doble ciego, sin intervención en 23.316
mujeres
embarazadas. No es un “clinical trial”, ya que no evalúa
tratamientos.
Hipótesis: Dirigido a responder la pregunta:
“¿Está la hiperglucemia en el
embarazo, con niveles de glucemia
por debajo de la diabetes manifiesta,
asociada a un aumento del riesgo de
resultados adversos maternos, fetales
y neonatales?”

25. Estudio HAPO
Hyperglycemia and adverse pregnancy Outcome
study
NEJM (2008), Vol. 358, No. 19, 1991-2002
• Participaron:
– 15 centros
– 9 países
– 23.316 mujeres embarazadas
• Duración de 6 años (finalizó en Octubre 2006) y
resultados publicados a fines del 2008

26. RESULTADOS
Existiría una fuerte asociación entre los niveles
de glucosa materna (> 85 mg/dl)y
complicaciones perinatales :
> peso al nacer
Hipoglucemia neonatal.
Aumento de péptido C en sangre de cordón
> riesgo de Preeclampsia.
> Tasa de cesáreas.

27. • “La hiperglucemia materna, menos severa que
la diabetes, está relacionada con importantes
alteraciones perinatales y sus efectos pueden
ser disminuidos con el tratamiento adecuado,
aunque el punto para iniciar tratamiento aún
no está establecido”
The HAPO Study Cooperative Research Group
ACHOIS: Australian Carbohydrate Intolerance Study in Pregnant Women
Landon et al.: A multicenter, randomized trial of treatment for Mild Gestational Diabetes
CONCLUSIONES (DIFERENTES ESTUDIOS)
HAPO 2008 / ESTUDIO ACHOIS /
ESTUDIO LANDON ET. AL

28. Resultados HAPO - 2008
• Existe una relación directamente proporcional entre
niveles de glucemia y resultados perinatales
• No existen umbrales de corte de aumento de riesgo
Estos resultados motivaron a tener un Consenso de
Expertos
(IADPSG)

29. IADPSG
International Association of Diabetes and
Pregnancy Study Groups
• Grupo creado en 1998
• Motivación: Unir grupos de estudio de DMG, para
evaluar trabajos, criterios, intervenciones, relación
de costo beneficios de intervenciones y
recomendaciones para DMG.

30. Recomendaciones IADPSG
• La IADPSG evaluó los resultados del Estudio HAPO
• Realizó recomendaciones diagnósticas dirigidas a
seleccionar pacientes con riesgo Materno y Perinatal
IADPSG. Recommendations on the Diagnosis and
Classification of Hyperglycemia in
Pregnancy. Consul. Panel. Diabetes Care, Vol. 33,
Number 3, March 2010

31. IADPSG - 2010
• Fuerte asociación linear entre glucemia materna y
resultado perinatal.
• Utilizar el promedio en cada determinación (ayunas,
1h. y 2h.) como referencia
Umbral de Corte en cada determinación: OR = 1,75
Umbral de corte para diagnóstico:
Cuando se alcanza una probabilidad de 1,75 veces por arriba
de la media de aparición de:
Peso Fetal mayor al percentil 90
Hiperinsulinemia Fetal
Componente Adiposo Fetal mayor a PC 90

32. IADPSG - 2010
• Riesgo de Macrosomia Fetal aumenta 1,75 veces
• Riesgo de Pre-eclampsia aumenta 2 veces
• Frecuencia de Parto Pretermino aumenta en un 45 %
• Frecuencia de cesárea aumenta 45%
La prevalencia de Diabetes Gestacional aumenta
a 17,8%
Cuando se alcanza uno de los tres valores de
corte (ayunas, 1h. o 2 h.) se observa en el
estudio HAPO:

33. tamizaje para el diagnostico de diabetes
mellitus gestacional ADA 2011
• Realizar PTOG con 75 g. de glucosa, con
determinaciones de glucemia en los tiempos 0 (en
ayunas), 1 h. y 2 h. en mujeres embarazadas, entre la
semana 24 y 28 de la gestación.
• Realizar test luego de un ayuno de 8 h.
• El diagnóstico se realiza cuando uno de los valores es
mayor o igual a los parámetros indicados:
Tiempo mg/dl
Ayunas ≥ 92 mg/dl (5,1 mmol/l)
1 h. ≥ 180 mg/dl (10.0 mmol/l)
2 h. ≥153 mg/dl (8.5 mmol/l)

35. DIAGNOSTICO
Primera Visita prenatal:
Screening :
Para detectar DM 2 no diagnosticadas.
Mujeres con DM persistente 6-12 semanas
después del parto.
● Mujeres con antecedentes de DMG deben
reevaluarse cada 3 años desarrollo de DM o
Prediabetes.
Position Statement. Diabetes Care, volume 34,
Supplement 1, january 2011

36. DIAMU NOVIEMBRE 2011

37. Screening para Diabetes Gestacional
• La condición
• El Test
• El tratamiento
• El programa de detección
• La condición
• El Test
• El tratamiento
• El programa de detección

38. Criterio diagnóstico para DG
IADPSGIADPSG
2h 75g OGTT2h 75g OGTT
WHOWHO
2h 75g OGTT2h 75g OGTT

39. PREDICCION DE RIESGO - MACROSOMIA

40. Prediccion de riesgo – Largo para Edad Gestacional

41. Prediccion de Riesgo – Mortalidad Perinatal

42. Prediccion del riesgo – Preeclampsia

43. Risk prediction – Cesaerean delivery

44. Predicción de Riesgo – Conclusiones
Asociaciones son de pequeña magnitud .
- Comparado los criterios OMS , IADPSG
tiene predicción de riesgo comparable.
- Estudios que usan los criterios IADPSG
necesitan ser validados.

45. Screening para diabetes gestacional
• La condición
• El test
• El tratamiento
• El programa
• La condición
• El test
• El tratamiento
• El programa

46. IADPSG Criterios Diagnosticos para GDM
 Inconvenientes:
-Embarazo valores específicos
-Requiere 3 punciones venosas (en ayunas, 1h y 2h
después de los 75 g de carga)
-Actuales criterios de la OMS sólo requieren una
punción venosa, 2 h después de una carga de 75 g
-Costo
El test: 2h 75gEl test: 2h 75g
OGTTOGTT
PG Fasting 1h 2h
Mg/dl 92 180 153
Mmol/L 5.1 10 8.5

47. Screening Para Diabetes Gestacional
• La condición
• El test
• El tratamiento
• El programa
• La condición
• El test
• El tratamiento
• El programa

48. Screening PARA DIABETES
GESTACIONAL
• La Condición
• El test
• El tratamiento
• El programa
• La Condición
• El test
• El tratamiento
• El programa

49. Criterio para DG
IADPSG versus WHO
• Criterios IADPSG dará lugar a un aumento
en la prevalencia de DMG:
En EBDG: 18% frente al 8%
Muchas más mujeres serán
diagnosticadas y tratadas
Los beneficios de este coste adicional no
han sido evaluados

50. REUNION DIAMU IDF
LA HABANA 10 DE MAYO 2012

51. Redefinir diabetes gestacional
NO UTILIZAR LOS CRITERIOS DE HAPO
DIAGNOSTICO EN EL PRIMER TRIMESTRE:
GLUCEMIA > O = 126 mg/dl DIABETES
Glucemia en ayunas alterada 100- 125
Intolerancia HC > ó= 140
Seguir ALAD

52. DIAGNOSTICO DE DIABETES GESTACIONAL:
• 2 valores de glucosa plasmática en ayunas de 100
mg/dl o más (5.5 mmol/L)
• Valor de glucosa plasmática a los 120 minutos de la
PTOG de 140 mg/dl (7.8 mmol/L) o más
DIAGNOSTICO DE DIABETES GESTACIONAL:
• 2 valores de glucosa plasmática en ayunas de 100
mg/dl o más (5.5 mmol/L)
• Valor de glucosa plasmática a los 120 minutos de la
PTOG de 140 mg/dl (7.8 mmol/L) o más
Revista ALAD. VOL.XVI-Nº2-Año 2008

53. Revista ALAD. VOL.XVI-Nº2-Año 2008

54. REUNION DIAMU IDF
Santa Cruz. Bolivia Marzo 2013

56. REUNION DIAMU IDF
Santa Cruz. Bolivia Marzo 2013
PRIMERAS 20 SEMANAS DE GESTACION.
• A todas las embarazadas se le solicitará una glucosa plasmática en ayunas en la
primera consulta:
--Si el resultado es de 126 mg/dl o más se realiza una nueva determinación dentro de
las 72 hs, sin que se disminuya la ingesta de H. de C. Y si se reitera un valor mayor
o igual a 126 mg/dl se diagnostica Diabetes
--Una glucemia al azar mayor o igual a 200 mg/dl con síntomas cardinales, también
hace diagnóstico de Diabetes
--Si el resultado está entre 100 y 125 mg/dl, se realiza una nueva determinación,
dentro de las próximas 72 hs, insistiéndole a la paciente que no disminuya la
ingesta de H. de C. Si se repite un valor entre 100 y 125 mg/dl, se diagnostica
Glucosa alterada de ayunas.

57. ALGORRITMO DE DIAGNOSTICO DE DIABETES GESTACIONAL
1º CONSULTA
glucemia en
ayunas
≥ 126
100 a 125
Repetir
100 a 125
Diabetes
gestacional
< 100
< 100 PTOG <140
≥ 140
Sin Fde R
<140
Descarta diabetes gestacional
PTOG
31-33 sem
24- 28sem.
PTOG
ConFde R
<140
≥ 126
DIABETES
DIAMU 2013

60. SDR
Hipoxia
fetal
Mortalidad
Macrosomía
Hipoglucemia
neonatal
Pedersen J, 19521952
COMPLICACIONES
h
i
p
e
r
g
l
u
c
e
m
i
a

62.  Glucemia en ayuna o pre prandiales: 70 a 90 mg/dl
 Glucemia 2 horas post prandial: 90 a 120 mg/dl
 Hemoglobina A1c < 6.5 %
 Fructosomina < 280 umol/l
 Cetonuria negativa
 Ganancia de peso adecuada
Diabetes Gestacional
Criterios de buen control metabólico
Recomendaciones Sociedad Argentina de DiabetesRecomendaciones Sociedad Argentina de Diabetes
Rev. SAD 2012, 46:299Rev. SAD 2012, 46:299
Recomendaciones Sociedad Argentina de DiabetesRecomendaciones Sociedad Argentina de Diabetes
Rev. SAD 2012, 46:299Rev. SAD 2012, 46:299

64. Elementos TerapeuticosElementos Terapeuticos
 Educación diabetológica
 Plan de alimentación
 Tratamiento farmacológico
 Actividad física

65. Todas las pacientes

66. Educación diabetológicaEducación diabetológica
• Comprenda que es DG
• Adquiera conocimientos y
habilidades para el
seguimiento y tratamiento

67.  No es una “dieta para adelgazar”
 Madre debe incorporar todos los
nutrientes necesarios para:
• el adecuado crecimiento y desarrollo
del feto.
• cubrir los requerimientos propios y
del embarazo
 Evitar hiperglucemia, hipoglucemia y
cetosis de ayuno
PlanPlan de alimentaciónde alimentación

68. Plan de alimentación personalizado
Plan dePlan de
alimentaciónalimentación
Plan dePlan de
alimentaciónalimentación
sí
Plan de alimentaciónPlan de alimentación
+ tratamiento farmacologico+ tratamiento farmacologico
no
Decisiones de tratamiento
INSULINOTERAPIA

69. criterios de inicio de
tratamiento farmacologico
Recomendaciones DG .Rev SAD 38:59-76, 2004Recomendaciones DG .Rev SAD 38:59-76, 2004
>90 mg/dl---- ayunas
y/o
>120 mg/dl ----2h pp

70. INSULINAINSULINAINSULINAINSULINA

71. Insulinas humanas :
 corriente : acción rápida
 NPH : acción intermedia
Análogos de insulina
 aspártica: acción ultrarápida
 detemir : acción prolongada
Insulinas y embarazo
NO HAY ESTUDIOS
NO HAY ESTUDIOS CONTROLADOS
CONTROLADOS ENEN
EMBARAZADAS CON LOS OTROS ANALOGOS
EMBARAZADAS CON LOS OTROS ANALOGOS
NO HAY ESTUDIOS
NO HAY ESTUDIOS CONTROLADOS
CONTROLADOS ENEN
EMBARAZADAS CON LOS OTROS ANALOGOS
EMBARAZADAS CON LOS OTROS ANALOGOS

72. Aspártica comparada con I.Regular Humana
< tendencia a formar hexámeros
absorción + rapida en el sitio de
aplicación
Gonzalez C,Salzberg S, Alvarinas J,Exp Opinion 2005;6:735
Lindholm et al. Diabetes Care 1999;22:801
< frecuencia< frecuencia
dede
hipoglucemiashipoglucemias

73. Plan de alimentación personalizado
Plan de alimentaciónPlan de alimentación
+ INSULINA+ INSULINA
no
Decisiones de tratamiento

74. Diabetes Gestacional
INICIO DE INSULINOTERAPIA
Diferencias entre investigadoresDiferencias entre investigadores
• NPH = 0.1-0.2U/kg PA
• I.Regular o aspártica s/requerimiento
Salzberg, Faingold, Glatstein, Camaño, Gheggi; Cordini, Salcedo Alvariñas J .
Rev SAD 2008

75. Adaptar el esquema de
insulinoterapia a la
paciente
y
NO
la paciente a un
esquema prefijado

76. Inicio de acción Pico Duración
Regular o
corriente
30 min 2 hs 4-6hs
Aspártica 5-15 min 45-60 min 2-4 hs
NPH 1-2 hs 6 hs 12 hs
Detemir 1-2 hs NO TIENE 20 hs
Características
farmacocinéticas
IMPORTANTE
AM glucémico nos orienta qué tipo de insulina elegir.

77. Agentes Orales en DGAgentes Orales en DG
Glibenclamida y
Metformina
No aprobados por
entidades regulatorias:
FDA,EMEA ni ANMAT
para su utilización en
el embarazo
No aprobados por
entidades regulatorias:
FDA,EMEA ni ANMAT
para su utilización en
el embarazo

78. SI
Sivan (ratas,1995)
Lim (e. clínico,1997)
Feig (in vitro,2007)
SI
Sivan (ratas,1995)
Lim (e. clínico,1997)
Feig (in vitro,2007)
NO
Elliot (in vitro,1994)
Coetzee (e. clínico,1986)
Langer (e. clínico, 2000)
Holt R, (e. clínico, 2007)
NO
Elliot (in vitro,1994)
Coetzee (e. clínico,1986)
Langer (e. clínico, 2000)
Holt R, (e. clínico, 2007)
Sulfonilureas de 2º generación :
GLIBENCLAMIDA
Sulfonilureas de 2º generación :
GLIBENCLAMIDA
Glibenclamida
cruza la
placenta ?
??

79. Elliot BD. Am J.Obst Gynecol 1994;171:653-60
Feig D.S. Ann Pharmacother 2007;41:1174-809
Estudios de perfusión de cotiledones placentariosEstudios de perfusión de cotiledones placentarios
Tolbutamida ---21.5 %
Clorpropamida --11 %
Glipizida --------6.6 %
Glibenclamida-----3.9%
Tolbutamida ---21.5 %
Clorpropamida --11 %
Glipizida --------6.6 %
Glibenclamida-----3.9%

80. hiperglucemiahiperglucemiahiperglucemiahiperglucemia
SulfonilureasSulfonilureas
Macrosomía
Hipoglucemia neonatal
Macrosomía
Hipoglucemia neonatal
Pedersen J, 1952
↑ insulinemia
fetal
↑ insulinemia
fetal

81. glibenclamida
Categoría B de la FDA para
embarazo
Categoría B de la FDA para
embarazo

82. Agentes Orales en DGAgentes Orales en DG
METFORMINA

83. Metformina en SPQOen SPQO
Para el tratamiento de la infertilidad
DOSIS: 1500 a 2550 mg
Glueck C.J..Hum Reprod, 2002 17(11):2858 – 64
Refuerzo J. Obst. Gynecol.Clin N.Am 38, 2011:227-234
Glueck C.J..Hum Reprod, 2002 17(11):2858 – 64
Refuerzo J. Obst. Gynecol.Clin N.Am 38, 2011:227-234
1º T
ABE : 4 á 10 veces
No se registraron casos de :
• acidosis láctica
• malformaciones congénitas
• hipoglucemia neonatal o materna
No se registraron casos de :
• acidosis láctica
• malformaciones congénitas
• hipoglucemia neonatal o materna

84. Autor
Coetzee,1979,1984 Estudios clínicos NO
Jackson, 1980 Estudios clínicos NO
Sadler,1994 Cultivos de embriones NO
Glueck, 2002 Estudios clínicos NO
Heard, 2002 Estudios clínicos NO
Jakubowicz, 2002 Estudios clínicos NO
Glueck, 2004 Estudios clínicos NO
Ekpebegh, 2007 Estudios clínicos NO
Metformina
Teratogenicidad

85. • Feto: Normal crecimiento y desarrollo
• Hasta los 18 meses de vida: no afecta el
crecimiento ni desarrollo motriz o social
Glueck,Hum Reprod 19(6):1323-30;2004
n=126

86. MIG trialMIG trialMIG trialMIG trial
Criterios de inclusión:
•entre 18 y 45 años
•embarazo único
•Dx de DG entre la 20 –33 semana
•Plan de alimentación + ej = + de 1 glucemia en
ayunas > 97 mg/dl y 2 hs pp > 120 mg/dl (criterio
de insulinoterapia)
Criterios de exclusión:
• DM pregestacional
• Contraindicaciones para metformina
• Antecedentes de M.Congenitas
• Preeclampsia
• R.C.I.U.
• Rotura de membranas

87. p. Alim + ejMiG trial n=751 DGMiG trial n=751 DG Mal control
Rowan J. NEJ Med 2008;358:2003-2015
Dx DG
46.3%
Agregan IT: 22-80U
46.3%
Agregan IT: 22-80U
Control
inadecuado
Control
inadecuado
MIG Trial
Metformin in gestational diabetes
MIG Trial
Metformin in gestational diabetes

88. CONCLUSIONES del MIG TOFU
 Los niňos expuestos a metformina tuvieron la
misma cantidad de grasa corporal, pero mayor
grasa subcutánea
 Las madres con metformina tuvieron mayor
cantidad de masa libre de grasa ( bioimpedancia)
Interrogantes :
 Estas diferencias persistirán en el tiempo ?
 Estos niňos desarrollarán < grasa viceral y < RI
?
Rowan J. D. Care ,2011, 34: 2279-2284

89. METFORMINAMETFORMINA
Categoría B
No aprobado por entidades regulatorias
para tratamiento de diabetes
gestacional

90. El exito de tratamiento depende del automonitoreo
diario y de las correctas modificaciones de las dosis de
insulina

91. Seguimiento de la DG

92. Medidas terapéuticas
básicas
• Educación diabetológica
• Plan de alimentación
• Actividad física
• A las que se le agrega insulinoterapia cuando
hay hiperglucemia reiterada en ayunas y/o
postprandial.
• Es sustancial el apoyo psicológico

93. Educación
• Prevención, diagnóstico y tratamiento de
complicaciones agudas.
• Importancia de la reclasificación post-parto.
• Posibilidad de desarrollar Diabetes Mellitus en
el futuro, cómo prevenirla y necesidad de
programar futuros embarazos.
• Favorecer la lactancia

94. Prevención de
diabetes luego de un
embarazo complicado
con diabetes
gestacional.

96. En la madre

97. DG y diabetes tipo 2
• En los años posteriores a una gesta complicada
con DG, las mujeres tienen un alto riesgo de
desarrollar diabetes tipo2.
• Este riesgo se cree, es debido al deterioro
progresivo de su falla betacelular crónica.
• La insulinorresistencia crónica puede incrementar
el riesgo de diabetes tipo 2.

98. Después del tratamiento intensivo
de una mujer con DG
Distensión
Se pierde una oportunidad de
intervención

99. A saber……
• Recomendar lactancia.
• Métodos anticonceptivos.
• Reclasificación.
• Intervención: cambios de hábitos de
vida, fármacos, prevención CV.
• Planeamiento de próximas gestas.

100. Glucemias PP normales
Reclasificar
Glucemias PP elevadas
Iniciar tratamiento
Glibenclamida
Metformina
Acarbose
TZD

101. Predictores ante y
posparto de Diabetes
• Edad materna avanzada.
• IMC elevado.
• Grado de hiperglucemia.
• Diagnóstico de DG temprano.
• Necesidad de terapia farmacológica.

102. Intervención

103. Preservación de la función
pancreática y prevención de
Diabetes tipo 2 mediante el
tratamiento farmacológico de
la insulinorresistencia en
mujeres Hispánicas con alto
riesgo
Thomas A. Buchanan, Anny H. Xiang, Ruth K. Peters, Siri L.
Kjos, Aura Marroquin,
Jose Goico, Cesar Ochoa, Sylvia Tan, Kathleen Berkowitz,
Howard N. Hodis,
and Stanley P. Azen
Diabetes 51:2796–2803, 2002

104. Efecto de la Pioglitazona
sobre la Función
Pancreática y Riesgo de
Diabetes en Mujeres
Hispánicas con
Antecedentes de DG
Anny H. Xiang,Ruth K. Peters, Siri L. Kjos, Aura Marroquin,
Jose Goico, Cesar Ochoa,
Miwa Kawakubo, and Thomas A. Buchanan
Diabetes 55:517–522, 2006

105. Prevention of Diabetes in
Women with a History of
Gestational Diabetes:
Effects of Metformin and
Lifestyle Interventions
Robert E. Ratner, Costas A. Christophi, Boyd E. Metzger,
Dana Dabelea, Peter H. Bennett, Xavier Pi-Sunyer, Sarah
Fowler, Steven E. Kahn, and The Diabetes Prevention
Program Research Groupa
J Clin Endocrinol Metab. 2008 December; 93(12): 4774–47

106. Revista ALAD. VOL.XVI-Nº2-Año 200

107. Y la descendencia ???

109. CP1250930-74

111. Thyroid. Volume 21, Number 10, 2011

112. Regulación de la funciónRegulación de la función
tiroideatiroidea
• Sistema endocrino:Sistema endocrino:
hipotalamo/adenohipófisishipotalamo/adenohipófisis
dependientedependiente
• Sistema deSistema de
feed-back negativafeed-back negativa
• Autorregulación:Autorregulación:
a mayor iodo en la dietaa mayor iodo en la dieta
menos captaciónmenos captación
por parte depor parte de
la tiroides y viceversala tiroides y viceversa
• Sistema endocrino:Sistema endocrino:
hipotalamo/adenohipófisishipotalamo/adenohipófisis
dependientedependiente
• Sistema deSistema de
feed-back negativafeed-back negativa
• Autorregulación:Autorregulación:
a mayor iodo en la dietaa mayor iodo en la dieta
menos captaciónmenos captación
por parte depor parte de
la tiroides y viceversala tiroides y viceversa

113. • El embarazo tiene un impacto profundo sobre laEl embarazo tiene un impacto profundo sobre la
glándula tiroides y la función tiroidea.glándula tiroides y la función tiroidea.
• La glándula aumenta en un 10% de su tamañoLa glándula aumenta en un 10% de su tamaño
durante el embarazo en los países sin deficiencia dedurante el embarazo en los países sin deficiencia de
yodo y en un 20% -40% en áreas con deficiencia deyodo y en un 20% -40% en áreas con deficiencia de
yodo.yodo.
• La producción de tiroxina (T4) y triyodotironina (T3)La producción de tiroxina (T4) y triyodotironina (T3)
aumenta en un 50%, junto con una 50% de aumentoaumenta en un 50%, junto con una 50% de aumento
en el requerimiento de yodo al día.en el requerimiento de yodo al día.
• Estos cambios fisiológicos pueden resultar enEstos cambios fisiológicos pueden resultar en
hipotiroidismo en las etapas tardías del embarazo enhipotiroidismo en las etapas tardías del embarazo en
mujeres con deficiencia de yodo que eranmujeres con deficiencia de yodo que eran
eutiroideas en el primer trimestre.eutiroideas en el primer trimestre.

114. • El rango de tirotropina (TSH), bajo el impacto deEl rango de tirotropina (TSH), bajo el impacto de
la gonadotropina coriónica humana placentariala gonadotropina coriónica humana placentaria
(hCG), se reduce durante el embarazo con el(hCG), se reduce durante el embarazo con el
menor nivel normal de TSH en el primermenor nivel normal de TSH en el primer
trimestre pobremente definidos y un límitetrimestre pobremente definidos y un límite
superior de 2,5 mUI / L.superior de 2,5 mUI / L.
• El embarazo es una prueba de estrés para laEl embarazo es una prueba de estrés para la
tiroides, lo que resulta en hipotiroidismo en lastiroides, lo que resulta en hipotiroidismo en las
mujeres con limitada reserva tiroidea omujeres con limitada reserva tiroidea o
deficiencia de yodo, y tiroiditis posparto endeficiencia de yodo, y tiroiditis posparto en
mujeres con enfermedad de Hashimoto de base,mujeres con enfermedad de Hashimoto de base,
que eran eutiroideos antes de la concepción.que eran eutiroideos antes de la concepción.

115. • Para responder al desafío de las necesidades metabólicasPara responder al desafío de las necesidades metabólicas
aumentan durante el embarazo.aumentan durante el embarazo.
• La tiroides se adapta a los cambios en la economía tiroidea y laLa tiroides se adapta a los cambios en la economía tiroidea y la
regulación del eje hipotalamohipofisis tiroideo.regulación del eje hipotalamohipofisis tiroideo.
• Después de la concepción, la circulación de T4 total (T4T) y T4Después de la concepción, la circulación de T4 total (T4T) y T4
globulina (TBG) aumentan las concentraciones a las 6-8 semanasglobulina (TBG) aumentan las concentraciones a las 6-8 semanas
y se mantienen altas hasta el parto.y se mantienen altas hasta el parto.
• La actividad Tirotrópica de hCG resulta en una disminución de laLa actividad Tirotrópica de hCG resulta en una disminución de la
TSH sérica en el primer trimestre.TSH sérica en el primer trimestre.
¿Cómo cambian las pruebas de función¿Cómo cambian las pruebas de función
tiroidea cambio durante el embarazo?tiroidea cambio durante el embarazo?

116. • El rango de referencia de TSH es bajo durante todo elEl rango de referencia de TSH es bajo durante todo el
embarazo, tanto el límite inferior normal y el límiteembarazo, tanto el límite inferior normal y el límite
superior normal de TSH sérica se reducen en alrededorsuperior normal de TSH sérica se reducen en alrededor
de 0,1-0,2 mUI /L y 1,0 mUI /L, en comparación con elde 0,1-0,2 mUI /L y 1,0 mUI /L, en comparación con el
intervalo de TSH de referencia habitual de 0,4-4,0 mUI /Lintervalo de TSH de referencia habitual de 0,4-4,0 mUI /L
de las mujeres no embarazadas.de las mujeres no embarazadas.
• El más grande decremento de la TSH sérica se observaEl más grande decremento de la TSH sérica se observa
durante el primer trimestre y es transitorio, relacionadodurante el primer trimestre y es transitorio, relacionado
con los niveles de hCG.con los niveles de hCG.
• La TSH sérica y su rango de referencia aumentanLa TSH sérica y su rango de referencia aumentan
gradualmente en el segundo y tercer trimestres, perogradualmente en el segundo y tercer trimestres, pero
hay que destacar que el intervalo de referencia de lahay que destacar que el intervalo de referencia de la
TSH sigue siendo menor que en mujeres noTSH sigue siendo menor que en mujeres no
embarazadas.embarazadas.
¿Cuál es el rango normal de TSH en cada trimestre?¿Cuál es el rango normal de TSH en cada trimestre?

117. RECOMENDACIONESRECOMENDACIONES
• Se deben aplicar rangos de referencia para laSe deben aplicar rangos de referencia para la
TSH de cada trimestre del embarazo, enTSH de cada trimestre del embarazo, en
poblaciones con ingesta de óptima de yodo.poblaciones con ingesta de óptima de yodo.
• Si los rangos de referencia para la TSH de cadaSi los rangos de referencia para la TSH de cada
trimestre no están disponibles en el laboratorio,trimestre no están disponibles en el laboratorio,
se recomiendan los siguientes rangos dese recomiendan los siguientes rangos de
referencia:referencia:
Primer trimestre, 0,1 - 2,5 mUI /L,Primer trimestre, 0,1 - 2,5 mUI /L,
Segundo trimestre, 0,2 -3,0 mUI /LSegundo trimestre, 0,2 -3,0 mUI /L
Tercer trimestre, 0,3 - 3,0 mUI /L.Tercer trimestre, 0,3 - 3,0 mUI /L.

118. HIPOTIROIDISMO Y EMBARAZOHIPOTIROIDISMO Y EMBARAZO

119. • En ausencia de raras excepciones (tumorEn ausencia de raras excepciones (tumor
hipofisario secretor de TSH, la resistencia a lahipofisario secretor de TSH, la resistencia a la
hormona tiroidea, unos pocos casos dehormona tiroidea, unos pocos casos de
hipotiroidismo central con TSH biológicamentehipotiroidismo central con TSH biológicamente
inactivo) el hipotiroidismo materno se defineinactivo) el hipotiroidismo materno se define
como la presencia de un elevada concentracióncomo la presencia de un elevada concentración
de TSH durante la gestación.de TSH durante la gestación.
• Los datos normativos de las mujeresLos datos normativos de las mujeres
embarazadas sanas sugieren que el rango deembarazadas sanas sugieren que el rango de
referencia superior pueden aproximarse a 2,5 areferencia superior pueden aproximarse a 2,5 a
3,0 mUI / L.3,0 mUI / L.

120.  Cuando el aporte de yodo es suficiente, laCuando el aporte de yodo es suficiente, la
causa más frecuente de hipotiroidismo es lacausa más frecuente de hipotiroidismo es la
enfermedad tiroidea autoinmune (Tiroiditisenfermedad tiroidea autoinmune (Tiroiditis
de Hashimoto).de Hashimoto).
 Se detectaron anticuerpos Tiroideos en elSe detectaron anticuerpos Tiroideos en el
50% de las mujeres embarazadas con SCH y50% de las mujeres embarazadas con SCH y
en más del 80% con OH .en más del 80% con OH .

121. • El hipotiroidismo manifiesto se define como unaEl hipotiroidismo manifiesto se define como una
TSH elevada (> 2,5 mUI / L) en conjunto con unTSH elevada (> 2,5 mUI / L) en conjunto con un
disminución de la concentración de FT4.disminución de la concentración de FT4.
• Las mujeres con niveles de TSH de 10,0 mUI / LLas mujeres con niveles de TSH de 10,0 mUI / L
o más, independientemente de sus niveles de T4o más, independientemente de sus niveles de T4
libre, también selibre, también se
consideran con hipotiroidismo manifiesto.consideran con hipotiroidismo manifiesto.
• Hipotiroidismo subclinico se define como unaHipotiroidismo subclinico se define como una
TSH sérica entre 2,5 y 10 mUI / L con unaTSH sérica entre 2,5 y 10 mUI / L con una
concentración de T4 libre normal.concentración de T4 libre normal.
¿Cómo se define el hipotiroidismo manifiesto y¿Cómo se define el hipotiroidismo manifiesto y
el subclínico en el embarazo?el subclínico en el embarazo?

122. • Incremento en el riesgo de complicaciones adversas durante elIncremento en el riesgo de complicaciones adversas durante el
embarazo, así como los efectos perjudiciales en el desarrolloembarazo, así como los efectos perjudiciales en el desarrollo
neurocognitivos fetal.neurocognitivos fetal.
• Mayor riesgo de nacimiento prematuro, bajo peso al nacer, y el abortoMayor riesgo de nacimiento prematuro, bajo peso al nacer, y el aborto
involuntario.involuntario.
• Abalovich et al. (38) demostraron que estas pacientes llevan un estimadoAbalovich et al. (38) demostraron que estas pacientes llevan un estimado
de 60% el riesgo de pérdida fetal cuando no se detectó y tratode 60% el riesgo de pérdida fetal cuando no se detectó y trato
adecuadamente.adecuadamente.
• Leung et al. demostraron un riesgo de 22% de hipertensión gestacional enLeung et al. demostraron un riesgo de 22% de hipertensión gestacional en
mujeres embarazadas con OH, mayor en comparación con las mujeresmujeres embarazadas con OH, mayor en comparación con las mujeres
eutiroideo o con SCH.eutiroideo o con SCH.
• Allan y sus colegas (36) también describen un mayor riesgo muerte fetalAllan y sus colegas (36) también describen un mayor riesgo muerte fetal
entre las mujeres embarazadas con OH.entre las mujeres embarazadas con OH.
• En conclusión, se ha demostrado una asociación entre OH y riesgos paraEn conclusión, se ha demostrado una asociación entre OH y riesgos para
¿Qué efectos adversos están asociados con el hipotiroidismo¿Qué efectos adversos están asociados con el hipotiroidismo
manifiesto en el embarazo?manifiesto en el embarazo?

123. MMéétodos anticonceptivos:todos anticonceptivos:
• CaracterCaracteríísticas de cada paciente.sticas de cada paciente.
• Combinaciones de bajas dosisCombinaciones de bajas dosis
• 6-8 semanas6-8 semanas
• En la poblaciEn la poblacióón hispana: uso de progestinasn hispana: uso de progestinas
orales (ej.: 0.35 mg/dorales (ej.: 0.35 mg/díía de noretindrona) ea de noretindrona) e
inyecciones de acetato de medroxiprogesteronainyecciones de acetato de medroxiprogesterona
de larga accide larga accióón (150mg cada 3 meses) fueronn (150mg cada 3 meses) fueron
asociados a duplicaciasociados a duplicacióón o triplicacin o triplicacióón de riesgon de riesgo
de diabetesde diabetes
MMéétodos anticonceptivos:todos anticonceptivos:
• CaracterCaracteríísticas de cada paciente.sticas de cada paciente.
• Combinaciones de bajas dosisCombinaciones de bajas dosis
• 6-8 semanas6-8 semanas
• En la poblaciEn la poblacióón hispana: uso de progestinasn hispana: uso de progestinas
orales (ej.: 0.35 mg/dorales (ej.: 0.35 mg/díía de noretindrona) ea de noretindrona) e
inyecciones de acetato de medroxiprogesteronainyecciones de acetato de medroxiprogesterona
de larga accide larga accióón (150mg cada 3 meses) fueronn (150mg cada 3 meses) fueron
asociados a duplicaciasociados a duplicacióón o triplicacin o triplicacióón de riesgon de riesgo
de diabetesde diabetes

124. • Numerosos estudios retrospectivos y de casos y controlesNumerosos estudios retrospectivos y de casos y controles
confirman los efectos perjudiciales de OH en el embarazo y laconfirman los efectos perjudiciales de OH en el embarazo y la
salud.salud.
• Los datos disponibles confirman los beneficios de tratar OHLos datos disponibles confirman los beneficios de tratar OH
durante el embarazo.durante el embarazo.
• RECOMENDACION: OH debe ser tratada durante el embarazo.RECOMENDACION: OH debe ser tratada durante el embarazo.
Esto incluye a mujeres con una concentración de TSH porEsto incluye a mujeres con una concentración de TSH por
encima del intervalo de referencia de el trimestre especificoencima del intervalo de referencia de el trimestre especifico
con descenso de T4 libre, y todas las mujeres con unacon descenso de T4 libre, y todas las mujeres con una
concentración de TSH por encima de 10,0 mUI/L,concentración de TSH por encima de 10,0 mUI/L,
independientemente del nivel de T4 libre.independientemente del nivel de T4 libre.
¿El hipotiroidismo manifiesto debe ser tratado durante¿El hipotiroidismo manifiesto debe ser tratado durante
el embarazo?el embarazo?

125. • Una gran cantidad de datos retrospectivos ofreceUna gran cantidad de datos retrospectivos ofrece
circunstancial evidencia que soporta un mayor riesgo decircunstancial evidencia que soporta un mayor riesgo de
resultados adversos en las mujeres con hipotiroidismoresultados adversos en las mujeres con hipotiroidismo
subclinico.subclinico.
• RECOMENDACIONES:RECOMENDACIONES:
SCH se ha asociado con resultados adversos maternos ySCH se ha asociado con resultados adversos maternos y
fetales. Sin embargo, debido a la falta de estudiosfetales. Sin embargo, debido a la falta de estudios
aleatorizados controlados no hay pruebas suficientes paraaleatorizados controlados no hay pruebas suficientes para
recomendar a favor o en contra el tratamiento universalesrecomendar a favor o en contra el tratamiento universales
de LT4 en las mujeres embarazadas con TAb negativo conde LT4 en las mujeres embarazadas con TAb negativo con
SCH.SCH.
Las mujeres que son positivos para los TPOAb y SCHLas mujeres que son positivos para los TPOAb y SCH
tienen que ser tratadas con LT4.tienen que ser tratadas con LT4.
¿Debería el hipotiroidismo subclínico ser¿Debería el hipotiroidismo subclínico ser
tratado durante el embarazo?tratado durante el embarazo?

126. • El tratamiento recomendado de hipotiroidismoEl tratamiento recomendado de hipotiroidismo
materno es con la administración oral de LT4materno es con la administración oral de LT4
(Tiroxina).(Tiroxina).
• Se recomienda encarecidamente no utilizar otrosSe recomienda encarecidamente no utilizar otros
preparados tiroideos tales como la T3preparados tiroideos tales como la T3
(triyodotironina).(triyodotironina).
¿Cuál es el tratamiento óptimo?¿Cuál es el tratamiento óptimo?

127. • El objetivo del tratamiento LT4 es normalizar enEl objetivo del tratamiento LT4 es normalizar en
el suero materno los valores de TSH en el rangoel suero materno los valores de TSH en el rango
de referencia del trimestre especifico delde referencia del trimestre especifico del
embarazo:embarazo:
Primer trimestre, 0,1-2,5 mUI / LPrimer trimestre, 0,1-2,5 mUI / L
Segundo trimestre, 0,2-3,0 mUI / LSegundo trimestre, 0,2-3,0 mUI / L
Tercer trimestre, 0,3 3,0 mUI / LTercer trimestre, 0,3 3,0 mUI / L
¿Cuál es el objetivo de tratamiento?¿Cuál es el objetivo de tratamiento?

128. • Las mujeres con SCH en el embarazo que no son inicialmenteLas mujeres con SCH en el embarazo que no son inicialmente
tratados deben ser controlados para la progresión de OH contratados deben ser controlados para la progresión de OH con
una TSH y T4 libre aproximadamente cada 4 semanas hastauna TSH y T4 libre aproximadamente cada 4 semanas hasta
las semanas 16 - 20 de gestación y por lo menos una vezlas semanas 16 - 20 de gestación y por lo menos una vez
entre los 26 y 32 semanas de gestación.entre los 26 y 32 semanas de gestación.
• Este enfoque no ha sido estudiado de formaEste enfoque no ha sido estudiado de forma
prospectiva.prospectiva.
¿Si las mujeres embarazadas con hipotiroidismo subclínico no son¿Si las mujeres embarazadas con hipotiroidismo subclínico no son
tratadas inicialmente, ¿cómo deben ser monitorizadas durante latratadas inicialmente, ¿cómo deben ser monitorizadas durante la
gestación?gestación?

129. • Los cambios fisiológicos del sistema de la tiroides durante el elLos cambios fisiológicos del sistema de la tiroides durante el el
embarazo han sido bien dilucidado. Las necesidades totalesembarazo han sido bien dilucidado. Las necesidades totales
del cuerpo de T4 requeridas durante el embarazo no sondel cuerpo de T4 requeridas durante el embarazo no son
estáticos.estáticos.
• Los datos demuestran que las concentraciones de T4 total delLos datos demuestran que las concentraciones de T4 total del
cuerpo debe aumentar 20% -50% para mantener un estadocuerpo debe aumentar 20% -50% para mantener un estado
eutiroideo.eutiroideo.
• En una mujer sana que queda embarazada, el eje hipotalamo-En una mujer sana que queda embarazada, el eje hipotalamo-
hipofisis- tiroideo se autorregula para aumentar la reserva dehipofisis- tiroideo se autorregula para aumentar la reserva de
T4 en la unidad materno-fetal.T4 en la unidad materno-fetal.
• La placenta, TS, hCG y la pituitaria estimulan la producciónLa placenta, TS, hCG y la pituitaria estimulan la producción
endógena de T4 y T3, cuando la tiroides esta intacta, yendógena de T4 y T3, cuando la tiroides esta intacta, y
mantienen un estado eutiroideo durante la gestación.mantienen un estado eutiroideo durante la gestación.
¿Las mujeres con hipotiroidismo se diferencian de otras¿Las mujeres con hipotiroidismo se diferencian de otras
pacientes durante el embarazo? ¿Qué cambios se puedenpacientes durante el embarazo? ¿Qué cambios se pueden
anticipar en estas pacientes durante la gestación?anticipar en estas pacientes durante la gestación?

130. • En las mujeres con hipotiroidismo conocido la hCG y TSH no puedenEn las mujeres con hipotiroidismo conocido la hCG y TSH no pueden
estimular la producción de T4.estimular la producción de T4.
• Si LT4 exógena no se ajusta, el aumento de la demanda del embarazoSi LT4 exógena no se ajusta, el aumento de la demanda del embarazo
superará la oferta y el hipotiroidismo materno se producirá.superará la oferta y el hipotiroidismo materno se producirá.
• Los estudios han confirmado que el requisito del aumento de T4 (oLos estudios han confirmado que el requisito del aumento de T4 (o
LT4 exógena) se produce tan pronto como las 4-6 semanas deLT4 exógena) se produce tan pronto como las 4-6 semanas de
embarazo.embarazo.
• Estos requisitos aumentan gradualmente a través de 16-20 semanasEstos requisitos aumentan gradualmente a través de 16-20 semanas
del embarazo y, posteriormente, hay una meseta hasta el momento deldel embarazo y, posteriormente, hay una meseta hasta el momento del
parto.parto.
• Estos datos proporcionan la base para recomendar los ajustes de lasEstos datos proporcionan la base para recomendar los ajustes de las
hormonas tiroideas en las mujeres afectadas, una vez embarazadas yhormonas tiroideas en las mujeres afectadas, una vez embarazadas y
para el tiempo de los intervalos de seguimiento de TSH en laspara el tiempo de los intervalos de seguimiento de TSH en las
pacientes tratados.pacientes tratados.

131. • Entre 50% y 85% de las mujeres con hipotiroidismoEntre 50% y 85% de las mujeres con hipotiroidismo
tratados con LT4 exógena necesitan aumentar latratados con LT4 exógena necesitan aumentar la
dosis durante el embarazo.dosis durante el embarazo.
• El aumento depende, en parte, de la etiología delEl aumento depende, en parte, de la etiología del
hipotiroidismo. Hay una mayor probabilidad de quehipotiroidismo. Hay una mayor probabilidad de que
será necesario aumentar la dosis en aquellasserá necesario aumentar la dosis en aquellas
pacientes sin tejido tiroideo funcional (por ejemplo,pacientes sin tejido tiroideo funcional (por ejemplo,
debido a radioablación, cirugía).debido a radioablación, cirugía).
¿Qué porcentaje de mujeres hipotiroideas tratadas¿Qué porcentaje de mujeres hipotiroideas tratadas
durante el embarazo que reciben LT4 requierendurante el embarazo que reciben LT4 requieren
cambios en la dosis?cambios en la dosis?

132. • El ajuste de LT4 cuando sea necesario debeEl ajuste de LT4 cuando sea necesario debe
hacerse lo más pronto como sea posiblehacerse lo más pronto como sea posible
después de que se confirme el embarazo paradespués de que se confirme el embarazo para
reducir la probabilidad de hipotiroidismo.reducir la probabilidad de hipotiroidismo.
• La Normalización de los niveles de TSH duranteLa Normalización de los niveles de TSH durante
la gestación es la meta.la gestación es la meta.
En las mujeres con hipotiroidismo tratado que recibenEn las mujeres con hipotiroidismo tratado que reciben
LT4 que están planeando un embarazo, ¿cómo deberíaLT4 que están planeando un embarazo, ¿cómo debería
ajustarse la dosis de LT4?ajustarse la dosis de LT4?

134. • Una dosis estratégica de ajuste para las mujeres queUna dosis estratégica de ajuste para las mujeres que
reciben LT4, que acaban de embarazarse, sonreciben LT4, que acaban de embarazarse, son
eutiroideas y reciben una dosis diaria de LT4 (sineutiroideas y reciben una dosis diaria de LT4 (sin
importar la cantidad), la recomendación es aumentarimportar la cantidad), la recomendación es aumentar
dos tabletas adicionales semanales (nuevedos tabletas adicionales semanales (nueve
comprimidos por semana en lugar de siete tabletascomprimidos por semana en lugar de siete tabletas
por semana (aumento del 29%) que puedepor semana (aumento del 29%) que puede
efectivamente prevenir el hipotiroidismo maternoefectivamente prevenir el hipotiroidismo materno
durante el primer trimestre e imitar la fisiologíadurante el primer trimestre e imitar la fisiología
gestacional.gestacional.
• Este aumento de la dosis debe ocurrirEste aumento de la dosis debe ocurrir
inmediatamente después de la falta de un cicloinmediatamente después de la falta de un ciclo
menstrual o sospecha de embarazo.menstrual o sospecha de embarazo.
• Las pruebas de Confirmación bioquímica deben deLas pruebas de Confirmación bioquímica deben de
realizarse simultáneamente.realizarse simultáneamente.
• Una opción adicional es aumentar la dosis de LT4Una opción adicional es aumentar la dosis de LT4
diaria en aproximadamente un 25% -30%.diaria en aproximadamente un 25% -30%.

135. • Las variaciones y los cambios en los niveles de estrógeno de laLas variaciones y los cambios en los niveles de estrógeno de la
madre durante el embarazo se correlaciona con variaciones enmadre durante el embarazo se correlaciona con variaciones en
los requerimientos de LT4 gestacional.los requerimientos de LT4 gestacional.
• Los pacientes tratados con hipotiroidismo (reciben LT4), queLos pacientes tratados con hipotiroidismo (reciben LT4), que
planean quedar embarazadas deben recibir una dosis ajustadaplanean quedar embarazadas deben recibir una dosis ajustada
por su proveedor con el fin de optimizar los valores de TSHpor su proveedor con el fin de optimizar los valores de TSH
sérica a <2,5 mUI / L antes de la concepción.sérica a <2,5 mUI / L antes de la concepción.
• Los valores más bajos de TSH antes de la concepción reducenLos valores más bajos de TSH antes de la concepción reducen
los riesgos de elevación de TSH durante el primer trimestre.los riesgos de elevación de TSH durante el primer trimestre.
¿En las mujeres con hipotiroidismo tratado (que reciben LT4) que¿En las mujeres con hipotiroidismo tratado (que reciben LT4) que
han sido recientemente embarazada, ¿qué factores influyen en elhan sido recientemente embarazada, ¿qué factores influyen en el
estado de la tiroides y los requerimientos de LT4 durante laestado de la tiroides y los requerimientos de LT4 durante la
gestación?gestación?

136. • RECOMENDACIONES:RECOMENDACIONES:
En las pacientes embarazadas con hipotiroidismoEn las pacientes embarazadas con hipotiroidismo
la TSH sérica deben ser controlada cada 4la TSH sérica deben ser controlada cada 4
semanas durante la primera mitad del embarazo,semanas durante la primera mitad del embarazo,
porque los ajustes de la dosis de LT4 seporque los ajustes de la dosis de LT4 se
requieren frecuentemente.requieren frecuentemente.
En las pacientes embarazadas con hipotiroidismoEn las pacientes embarazadas con hipotiroidismo
tratado, el TSH materno debe ser comprobado altratado, el TSH materno debe ser comprobado al
menos una vez entre los 26 y 32 semanas demenos una vez entre los 26 y 32 semanas de
gestación.gestación.
¿¿En las mujeres con hipotiroidismo que reciben LT4 que estánEn las mujeres con hipotiroidismo que reciben LT4 que están
recién embarazada, que tan frecuente debería ser monitorizada larecién embarazada, que tan frecuente debería ser monitorizada la
función tiroidea durante la gestación?función tiroidea durante la gestación?

137. • Los ajustes de dosis de LT4 necesario durante la gestación esLos ajustes de dosis de LT4 necesario durante la gestación es
un función del embarazo en sí mismo.un función del embarazo en sí mismo.
• Por lo tanto, después del parto, la dosificación LT4 materna sePor lo tanto, después del parto, la dosificación LT4 materna se
debe reducir a los mismos niveles previos al embarazo, ydebe reducir a los mismos niveles previos al embarazo, y
evaluar la TSH sérica a las 6 semanas.evaluar la TSH sérica a las 6 semanas.
• Sin embargo, Un estudio reciente demostró que más del 50%Sin embargo, Un estudio reciente demostró que más del 50%
de las mujeres con tiroiditis de Hashimoto experimentaron unde las mujeres con tiroiditis de Hashimoto experimentaron un
aumento en la dosis tiroidea preexistente en el períodoaumento en la dosis tiroidea preexistente en el período
posparto, presumiblemente debido a un exacerbación de unaposparto, presumiblemente debido a un exacerbación de una
disfunción tiroidea autoinmune posparto.disfunción tiroidea autoinmune posparto.
¿Cómo debe ajustarse la dosis de LT4 después del¿Cómo debe ajustarse la dosis de LT4 después del
parto?parto?

138. • En el cuidado de las mujeres con un tratamiento adecuado deEn el cuidado de las mujeres con un tratamiento adecuado de
la tiroiditis Hashimoto, ninguna otra prueba tiroidea materna ola tiroiditis Hashimoto, ninguna otra prueba tiroidea materna o
fetal se recomienda más allá de la medición de la función defetal se recomienda más allá de la medición de la función de
las hormonas tiroideas.las hormonas tiroideas.
• Por ejemplo ecografías fetales de serie, las pruebas prenatales,Por ejemplo ecografías fetales de serie, las pruebas prenatales,
y / o muestras de sangre umbilical para el embarazo a menosy / o muestras de sangre umbilical para el embarazo a menos
que por otras circunstancias del embarazo.que por otras circunstancias del embarazo.
¿Con excepción de la medición de la función tiroidea materna,¿Con excepción de la medición de la función tiroidea materna,
deben realizarse pruebas maternofetales adicionales en lasdeben realizarse pruebas maternofetales adicionales en las
mujeres tratadas con hipotiroidismo, durante el embarazo?mujeres tratadas con hipotiroidismo, durante el embarazo?

141. HIPERTIROIDISMO Y EMBARAZOHIPERTIROIDISMO Y EMBARAZO

143. • En general, la causa más común (80%-85%) deEn general, la causa más común (80%-85%) de
hipertiroidismo materno durante el embarazo es lahipertiroidismo materno durante el embarazo es la
enfermedad de Graves, ocurre en 1 de cada 500enfermedad de Graves, ocurre en 1 de cada 500
mujeres embarazadas.mujeres embarazadas.
• Además de otras causas usuales de hipertiroidismo,Además de otras causas usuales de hipertiroidismo,
niveles muy altos de HCG, los cuales se ven en lasniveles muy altos de HCG, los cuales se ven en las
formas severas de nausea matutina, puedenformas severas de nausea matutina, pueden
producir hipertiroidismo transitorio.producir hipertiroidismo transitorio.
• El diagnóstico está basado en una historiaEl diagnóstico está basado en una historia
cuidadosa, examen físico y pruebas de laboratorio.cuidadosa, examen físico y pruebas de laboratorio.

144. • El hipertiroidismo subclinico (niveles ligeramente elevados deEl hipertiroidismo subclinico (niveles ligeramente elevados de
hormona tiroidea y síntomas mínimos) generalmente sehormona tiroidea y síntomas mínimos) generalmente se
controla de cerca sin tratamiento siempre y cuando tanto lacontrola de cerca sin tratamiento siempre y cuando tanto la
madre como el bebé estén bien. Cuando el hipertiroidismo esmadre como el bebé estén bien. Cuando el hipertiroidismo es
lo suficientemente severo para requerir tratamiento, las drogaslo suficientemente severo para requerir tratamiento, las drogas
antitiroideas son el tratamiento de elección, siendoantitiroideas son el tratamiento de elección, siendo
históricamente la PTU la droga preferida.históricamente la PTU la droga preferida.
• El objetivo del tratamiento es mantener los niveles maternos deEl objetivo del tratamiento es mantener los niveles maternos de
T4 libre y de T3 libre en el rango normal-alto con la dosis másT4 libre y de T3 libre en el rango normal-alto con la dosis más
baja posible de medicamento antitiroideo. Tratar de alcanzarbaja posible de medicamento antitiroideo. Tratar de alcanzar
esta meta de niveles de hormona tiroidea libre minimizará elesta meta de niveles de hormona tiroidea libre minimizará el
riesgo de que el bebé desarrolle hipotiroidismo o bocio.riesgo de que el bebé desarrolle hipotiroidismo o bocio.
• Se debe evitar el hipotiroidismo maternoSe debe evitar el hipotiroidismo materno

146. • La cirugía es una alternativa aceptable. LaLa cirugía es una alternativa aceptable. La
extracción quirúrgica de la glándula tiroides seextracción quirúrgica de la glándula tiroides se
recomienda muy rara vez en la mujer embarazadarecomienda muy rara vez en la mujer embarazada
debido al riesgo de la cirugía y la anestesia tantodebido al riesgo de la cirugía y la anestesia tanto
para la madre como el bebé.para la madre como el bebé.
• El yodo radiactivo está contraindicado para tratar elEl yodo radiactivo está contraindicado para tratar el
hipertiroidismo durante el embarazo, ya quehipertiroidismo durante el embarazo, ya que
atraviesa fácilmente la placenta y es captado por laatraviesa fácilmente la placenta y es captado por la
tiroides del bebé. Esto puede causar destrucción detiroides del bebé. Esto puede causar destrucción de
la glándula y resultar en hipotiroidismo permanente.la glándula y resultar en hipotiroidismo permanente.

147. • Los beta-bloqueantes se pueden utilizar duranteLos beta-bloqueantes se pueden utilizar durante
el embarazo para ayudar a tratar los síntomasel embarazo para ayudar a tratar los síntomas
adrenérgicos. Deben usarse en forma cuidadosaadrenérgicos. Deben usarse en forma cuidadosa
debido a reportes de retardo del crecimientodebido a reportes de retardo del crecimiento
fetal asociado al uso a largo plazo de estosfetal asociado al uso a largo plazo de estos
medicamentos. Típicamente, estas drogas sólomedicamentos. Típicamente, estas drogas sólo
se necesitan hasta que el hipertiroidismo sese necesitan hasta que el hipertiroidismo se
haya controlado con los medicamentos anti-haya controlado con los medicamentos anti-
tiroideos.tiroideos.

148. ¿Cuál es la historia natural de la enfermedad de Graves¿Cuál es la historia natural de la enfermedad de Graves
después del parto?después del parto?
• La enfermedad de Graves típicamente empeoraLa enfermedad de Graves típicamente empeora
en el período del postparto, usualmente en losen el período del postparto, usualmente en los
primeros 3 meses después del parto.primeros 3 meses después del parto.
Frecuentemente, se necesitan dosis más altasFrecuentemente, se necesitan dosis más altas
de medicamentos antitiroideos durante estede medicamentos antitiroideos durante este
tiempo. Como siempre, es necesario controlartiempo. Como siempre, es necesario controlar
cuidadosamente las pruebas de función tiroideacuidadosamente las pruebas de función tiroidea

149. ¿Puede una madre con enfermedad de Graves, que¿Puede una madre con enfermedad de Graves, que
está siendo tratada con drogas anti-tiroideas,está siendo tratada con drogas anti-tiroideas,
amamantar a su bebé?amamantar a su bebé?
• Sí. El PTU es la droga de elección puesto que estáSí. El PTU es la droga de elección puesto que está
altamente ligada a proteína. En consecuencia,altamente ligada a proteína. En consecuencia,
menos PTU pueden llegar a la leche materna, enmenos PTU pueden llegar a la leche materna, en
comparación con el Metimazol. Es importante sabercomparación con el Metimazol. Es importante saber
que el bebé necesitará evaluación periódica de suque el bebé necesitará evaluación periódica de su
función tiroidea para asegurar el mantenimiento defunción tiroidea para asegurar el mantenimiento de
su función tiroidea normal.su función tiroidea normal.

150. Reina Livia
1st
Century AD
Ephesus Museum,
Turquia
CP1250930-3

152. Endocrinopatias en el
embarazo
Dra. Xiomara Emely Juarez M.
Endocrinologa
•Grupo Latinoamericano SACA-IDF para
Diabetes y mujer (DIAMU)
•Hospital Nacional“San Juan de Dios”.
San Miguel. El Salvador
Junio 2013
CP1250930-1