El documento describe diferentes técnicas endourológicas para el tratamiento de la litiasis urinaria, incluyendo nefrolitotricia percutánea, ureterolitotricia endoscópica y litotricia vesical. Detalla las indicaciones, consideraciones anatómicas, instrumental, procedimiento, contraindicaciones y posibles complicaciones de cada técnica.

1. Litiasis Urinaria Tratamiento Endourologico

2. Tratamiento Endourológico Nefrolitotricia percutanea (NPL) Ureterolitotricia Endoscopica Litotricia Vesical

3. Nefrolitotricia Percutanea (NPL) Indicaciones Consideraciones Anat. Instrumental Procedimiento Contraindicaciones Complicaciones

4. Indicaciones Litiasis de 2 o más cm de diámetro No esta indicada la NPL Uropatía obstructiva A) Unión pieloureteral B) Lito en divertículo Litiasis en grupo calicial inferior Anomalías anatómicas que impiden NPL Composición química del lito Fracaso de otros métodos SUBCOMITE DE ENDOUROLOGIA Y LITIASIS SAU

5. Indicaciones Litiasis de 2 o más cm de diámetro

6. Indicaciones No estar indicada la NPL: Uropatía obstructiva A) Unión pieloureteral

7. Indicaciones Litiasis en 9,5 a 50% Punción directa Cavidad pequeña Cuello estrecho No estar indicada la NPL: Uropatía obstructiva B) Litiasis en Divertículo

8. Indicaciones No estar indicada la NPL: Litiasis en grupo calicial inferior Sampaio y Col, 1994 : Mala eliminación de fragmentos del polo inferior a) Angulo infundíbulo-pélvico <90º b) Diámetro infundíbulo <4mm c) Cálices múltiples

9. Indicaciones Puede asociarse a colon retrorrenal. Todos los vasos sanguíneos excepto los del itsmo penetran el riñón por la region Ventromedial. Punción debajo 12 º en sentido caudal. Anomalías anatómicas que impiden NPL Riñón en Herradura

10. Indicaciones Litiasis 0,5 a 3% Posición de litotomía Punción caudal y superficial. Resto igual Anomalías anatómicas que impiden NPL Riñón pélvico o transplantado

11. Indicaciones Composición química del calculo Brushita Cistina Estruvita Oxalato de calcio (monohidrato) Cisitina

12. Consideraciones Anatómicas Región posterolateral: Sector avascular entre el riego anterior y posterior. (Brödel) Polo inferior menos lesión vascular Caliz posterior apunta al A. Brodël

13. Radiación Arco en C Chaleco de plomo y colimar La mayor fuente de radiación recibida por el endourologo es la dispersada por el paciente. Un campo lateral tiene menor atenuación y mayor dispersión.

14. Quirófano Mesa radiolucida Litotritor Neumático

15. Instrumental Nefroscopio 24 Fr. 0º Pinza extractora tridente Amplatz 24 a 30 Fr Varilla litotritor neumático Agujas Catéter ureteral Guía PTFE Dilatadores fasciales plásticos Dilatadores metálicos, telescopados de Alken, calibre 9 a 24Fr

16. Litotritores Flexibles Ventajas Desventajas Electrohidráulica Electrodo flexible Rápida y buena fragmentación 90% de los cálculos Menos Costoso Lesiones de pared ureteral Ruptura de óptica Holmium Láser Rompe cualquier composición litiásica (Mas Efectivo) Fibras reutilizables Bajo riesgo de lesión y de “push back” Daño de instrumental por acercamiento ELEVADO COSTO

17. Litotritores Rígidos Ventajas Desventajas Ultrasónica Energía segura Cálculos pequeños y lugar reducido Fragmenta y aspira Lenta fragmentación No se puede utilizar en flexibles Neumática (Balística) Rápida Segura Confiable Menos riesgo de perforación No se puede utilizar en flexibles “ Push back” del cálculo 2 a 17%

18. Procedimiento Cistoscopia, Cateter ureteral y Pielografia Decúbito Ventral / Supino Punción guiada por Rx Colocación Guía Lunderquist Dilatadores fasciales plásticos y metálicos Alken Amplatz y Nefroscopia Litofragmentación Nefrostomia

19. Procedimiento Cateter Ureteral

20. Decúbito Ventral

21. Decúbito Ventral Ventajas No requiere endocamara Buen acceso a caliz posterior Amplazt llega bien Menor índice de lesiones Desventajas Moviliza al paciente No permite instrumentación retrograda Dificultosa llegada al caliz superior por pelvis Ingreso medial lesión Art. Segmentaria post. Requiere tubo endotraqueal espiralado.

22. Posición Valdivia Uria Lateralizado Ingreso Ingreso

23. Decúbito Supino Ventajas No moviliza al paciente Mejor ventilación Los fragmentos salen por declive Instrumentación simultanea anterógrada y retrograda Mejor acceso a caliz superior Desventajas Los riñones móviles rotan Requiere endocamara En obesos el amplatz es corto Mayor lesión colonica?

24. Punción subcostal Dentro de la línea axilar posterior apunta en dirección cefálica al hombro contralateral Aguja Cateter

25. Punción supracostal Punzar medial cercano a músculos paraespinales. Punzar en espiración. Mas dolor postoperatorio. El ingreso es mas alineado con el eje renal.

26. Punción: Evitar Punción del infundíbulo y pelvis: Lesión vascular Punción cercana a 12º costilla: Lesión arteria Punción encima 11º costilla: Lesión pleural Punción muy lateral o del cáliz anterior: Lesión colonica. (colon retrorrenal)

27. Guía Lunderquist Arco en C Aguja Guía

28. Dilatadores metálicos telescopados Alken Amplatz

29. Nefroscopia

30. NefroLitotricia Neumática

31. Extracción

32. Control Radioscópico

33. Fin del procedimiento Nefrostomia Permite el drenaje urinario. Permite acceso al sistema colector en caso de nuevo procedimiento. Tapona el sangrado de la vía de nefrostomía. Autofijables Vs. No Autofijables

34. Miniperc Ventajas Menor sangrado Escasa distorsión anatómica Fácil y rápida accesibilidad a la vía urinaria Grupo calicilar posteroinferior Amplatz 14 fr Ureterorrenoscopio semirrígido de 9 fr Litofragmentación, con litotricia neumática Extracción de los fragmentos con aspiración Catéter 8fr

35. Miniperc: Gentileza Dr. Germán De La Torre

36. Contraindicaciones Alteración de la coagulación. Infección urinaria aguda.

37. Complicaciones Del acceso De la dilatación De la extracción del calculo SUBCOMITE DE ENDOUROLOGIA Y LITIASIS SAU

38. Daño a órganos vecinos: Bazo Hígado Duodeno Colon <1% (Posición retrorrenal del colon 0,6%) Pulmón y pleura (Neumotorax-Hidrotorax) Complicaciones Del acceso Raras

39. Complicaciones Sepsis (0,5 al 1,5%) Fístula A-V o Pseudoaneurisma <0,8% Sangrado - Hematoma (Transfusión 1 a 10 %) Del acceso

40. Complicaciones Lesión del sistema colector: Perforación pelvis renal 2% Estenosis Infundibular: De la dilatación INFUNDIBULAR STENOSIS AFTER PERCUTANEOUS NEPHROLITHOTOMY J. KELLOGG PARSONS, THOMAS W. JARRETT, VANESSA LANCINI AND LOUIS R. KAVOUSSI From the Brady Urological Institute, The Johns Hopkins Medical Institutions, Baltimore, Maryland THE JOURNAL OF UROLOGY® Vol. 167, 35–38, January 2002 Estenosis infundibular (2%). El tiempo medio de detención fue de 9 meses. Es una rara complicación y esta asociada a un prolongado tiempo operatorio , cálculos de gran tamaño que requirieron múltiples procedimientos para su eliminación y un prolongado tiempo del tubo de nefrostomia.

41. Complicaciones Sangrado - Hematoma Extravasación: Intravascular Retroperitoneal Urinoma Fragmentos residuales Mortalidad por NLP 0,046 al 0,3% De la extracción del cálculo

42. Ureterolitotricia Endoscopica Indicaciones Consideraciones Anat. Instrumental Procedimiento Contraindicaciones Complicaciones “ La técnica mas eficaz para el tratamiento y eliminación de cálculos ureterales” Grasso y Bagley 1998.

43. Indicaciones Litiasis Ureteral Distal Banco de Imágenes SAU

44. Indicaciones Litiasis en Ureter intramural

45. Indicaciones Relativas Litiasis en Ureteral Superior

46. Anatomía del Ureter Superior Medio Inferior Estrecheces U. Pieloureteral Vasos iliacos Intramural

47. Consideraciones Anatómicas Vejiga hiperdistendida: Difícil ingreso

48. Lóbulo medio Consideraciones Anatómicas

49. Alambre guía 145cm x 2,9Fr Eje acero inoxidable enrollado con mandril central Recubrimiento Instrumental PTFE Hidrófilo Zebra

50. Balón dilatador Dilatador 6 Fr x 65 cm con balón de 4 cm x 18 Fr. Presión máxima 16 atm. Dejar por 1 a 2 min. Instrumental Ureter Intramural

51. Dilatadores rígidos. De 6 a 16 Fr. Colocación con Nefroscopio Instrumental Ureter Intramural

52. Instrumental Ureteroscopio Extracción de Cálculos Canastilla Dormia Pinza Ureteral

53. Evitan el ascenso de cálculos Stone Cone Lithocatch

54. Anestesia Regional / General Posición de Litotomía Guías PTFE / Hidrofilica Ureteroscopio y pinzas extractoras Litotritor Procedimiento

55. Posición Ureteroscopia derecha Pierna izquierda en leve flexión

56. Posición Ureteroscopia izquierda Pierna derecha en leve flexión

57. Guía ureteral Cateterizar meato

58. Consideraciones técnicas Guía Ureteral por fuera Y por ARRIBA Ureteroscopio Guía ureteral por dentro Apertura

59. Procedimiento Guía Ureteral Dilatación Ureteroscopia

60. Procedimiento

61. Contraindicaciones Relativas Hipertrofia prostática Fibrosis retroperitoneal Radioterapia previa Cirugía pelviana Anomalías ortopédicas Urocultivo (+)

62. Complicaciones Lesiones mucosas Estenosis (1,4%) Perforación (4,6%) Avulsión (0,6%) Sangrado Injuria térmica Extravasación de líquidos Sangre / orina / liq. de irrigación Infecciones Sepsis Lesión de órganos vecinos Lesiones vasculares

63. Ventajas de la Ureterolitotricia Mas eficaz en cálculos grandes Indice de liberación: ESWL: 76% Ureteroscopia: 90-97% Mas efectiva que ESWL según composición Brushita, Cistina, Oxalato Ca monohidrato son resistentes a ESWL

64. Cálculos Ureterales Proximales Indice de Liberación Menores de 1 cm ESWL: 84% Uretroscopia: 56% Mayores de 1 cm ESWL: 72% Ureteroscopia: 44% Cálculos impactados resistentes a ESWL elección: Ureteroscopia

65. Cálculos Ureterales Distales Libre de Calculo Menores de 1 cm ESWL: 85% Uretroscopia: 89% Mayores de 1 cm ESWL: 74% Ureteroscopia: 73% Indice de Retratamiento ESWL: 27% Ureteroscopia: 8%

66. Litotricia Vesical La mayoría son de Ac. Urico (no infecciosos) o de estruvita (Infecciosos) consecuencia de orina residual.

67. Indicaciones Litiasis menor de 5 cm de diámetro SUBCOMITE DE ENDOUROLOGIA Y LITIASIS SAU

68. Vías de Abordaje Hipogástrica Uretral

69. Contraindicaciones relativas Uretra patológica Vejiga de baja capacidad Litiasis mayor de 5 cm de diámetro Infección Urinaria activa Infecciones de la pared abdominal

70. No olvidarse: Tratar la causa Obstrucción Infravesical V. Neurogenica Bacteriuria crónica Cuerpo extraño Divertículos vesicales HPB

71. GRACIAS