Generalidades de ureteros

Integrantes:
• León Valle Anne Samilet
• Rodríguez D’Cid Roberto Carlos
• Valdez Venegas Ranferi
Profesora: Dra. Mireya del Real Rodriguez
INSTITUTO POLITÉCNICO
NACIONAL
ESCUELA SUPERIOR DE MEDICINA
Introducción a la Cirugía

Anatomía quirúrgica
de los uréteres

• 22 a 30cm.
• 5 capas.
Diámetro no
especifico (8 a
10mm).
Retroperitoneales.
Anderson Kyle. Anatomia quirúrgica del retroperitoneo., glándulas suprarrenales,
riñones y ureteros. Anatomia quirúrgica de la cavidad abdominal. Elsevier. 2014.

• 8 a 12 cálices menores.
• 2 a 4 cálices mayores.
• Pelvis renal.
• Nacen detrás de las arterias renales.
• Discurren sobre borde anterior del musculo psoas.
Derecho relacionado con:
Colon ascendente.
Ciego.
Mesocolon.
Apendice
Izquierdo relacionado con:
Colon descendente.
Sigmoides.
Mesocolon.
1-2 vertebra lumbar

• Al 1/3 de su camino cruza con los vasos gonadales.
• En su entrada a la pelvis cruza con los vasos iliacos (útil reparo
anatómico).
En la mujer:
Se cruzan con las arterias
uterinas.
Relacionados con el cérvix.

• 3 estrechamientos:
• Unión pieloureteral.
• Cruce con los vasos iliacos.
• Unión ureterovesical.

Irrigación:
• Renal.
• Gonadal.
• Aorta abdominal.
• Iliaca común.
• Puede iliaca interna,
vesical, uterina, rectal
media.

Inervación:
• 8vo nervio torácico.
• 2do nervio lumbar.
• Subcostal.
• Iliohipogástrico.
• Ilioinguinal.
• Genitofemoral.

• Placa simple de abdomen.
• Urografía intravenosa.
• TAC.
• Cistouretrografía.
• Uretrografía.
• Angiografía.
Compuestos iodados
hidrosolubles
radioopacos (453 mg/kg)
Instilación directa en
dilución al 15-45%
McAnnich Jack. Urología general. 18va edición. McGraw Hill. 2013.

Radiografía simple de abdomen
(KUB)
• Barato.
• Muestra anormalidades
oseas.
• Calcificaciones en tejidos
blandos.
• Masas en tejidos
blandos.
Riñones:
• Contorno.
• Tamaño.
• Cantidad.
• Forma.
• Posición.
Calcificaci
ones.

Radiografía simple de abdomen
(KUB)

Urografía intravenosa o urografía
excretora
• Necrosis papilar.
• Poliquistosis
renal medular.
• Tumores
uroepiteliales.
• Pieloureteritis
quística.

Urografía intravenosa o urografía
excretora

TAC renal
• Dolor compatible.
• Hematuria.
• Datos de infección.
• Traumatismo.
• Sospecha de cáncer.
Contrasta
da
Primordial para el estudio de tumores.
Primordial en el estudio de trastorno obstructivo
Primordial para el diagnostico de litos.

Fisiopatología
Ureteral
• OBSTRUCTIVA: litiasis, fibrosis retroperitoneal, obstrucción de la
unión ureteropélvica
• TRAUMÁTICA

LITIASIS URINARIA
• Presencia de concreciones minerales y de
matriz orgánica en vía urinaria.
• Representan un trastorno metabólico
complejo, multifactorial, cuya expresión
más evidente y final es la formación de
un cálculo en la vía urinaria, con las
consecuencias determinadas por la
obstrucción.

Epidemiología
•3era afección más común de la vía
urinaria.
•Prevalencia del 12%.
•1:10 personas desarrolla cálculos.

Epidemiología
• Es más común en hombres, 3:1.
• Es más común en la raza blanca,
seguida por los hispanos, la raza
asiática y los afroamericanos.
• Recurrencia del 50% a los 5 años.

Etiopatogenia
• Agregados policristalinos de cantidades variables
de cristaloides y matriz.
• Existen diferentes teorías que explican la mayor
parte de los problemas. Todas pasan por la
saturación y sobresaturación de solutos en orina.

• Esta sobresaturación lleva a la nucleación,
cristalización y crecimiento del cálculo, hasta
lograr dimensiones clínicamente significativas.
• Mecanismos:
- ⬆︎ [solutos] por sobreexcreción o disminución de
la diuresis.
- ⬆︎ pH favorece la formación de cálculos de fosfato
cálcico.
⬇︎ pH favorece la de ácido úrico.

- Alteración de los inhibidores urinarios
de la cristalización: Mg, citrato,
pirofosfato, etc.
- Aumento de sustancia litogénicas:
mucoproteínas…
- Otros: gérmenes desdobladores de la
urea, cuerpos extraños…

Cuadro Clínico
• Dolor: Cólico renal
 dolor lumbar de inicio agudo,
intensidad fluctuante
 Irradiación anterior hacia fosa iliaca
y genitales, cara interna del muslo
 Acompañado de sudoración,
nauseas, vómito
 Estado de angustia

Cuadro Clínico
• Hematuria:
• Hay microhematuria en la mayoría
de los casos.
• La obstrucción ureteral completa
cursa sin hematuria.

Cuadro Clínico
• Náusea y vómito:
Se asocia a la intensidad del dolor como un
reflejo visceral causando paralización del
movimiento de las asas intestinales.
• Fiebre:
Sugiere infección y se puede presentar con o
sin obstrucción.

Evaluación
• Exploración física:
Componentes del cólico renal:
taquicardia
sudoración
náusea y vómito
• Fiebre, hipotensión y vasodilatación cútanea 
Septicemia clínica
• Exploración abdominal completa para hacer Dx.
Diferencial con componentes del síndrome abdominal
agudo.

Evaluación
• ANÁLISIS QUÍMICOS DE SUERO Y ORINA
• CALCIO
• ACIDO ÚRICO
• ELECTROLITOS
• CREATININA
• pH, volumen, oxalato y citrato en orina

Evaluación
• Rx simple de abdomen:
• Es útil en litiasis radiopacas, tanto para el diagnóstico
como especialmente para el seguimiento.
• Sólo permite ver el 60% de litiasis, no se considera la
técnica de elección.

Evaluación
• Ecografía reno-vesical:
• Permite diagnosticar litiasis radiotransparentes.
• Informa sobre el estado de la vía por encima de la
obstrucción.
• Inconvenientes: son difíciles de visualizar las litiasis
localizadas en el uréter distal , así como las litiasis de
pequeño tamaño (0,5mm).

Evaluación
• TAC:
• Es el mejor estudio radiológico para urolitiasis.
• Más del 99% de las litiasis son visibles con TC.
• Sin litiasis, puede identificar la causa de obstrucción.
• Sugiere la composición del lito en función de la
apariencia, densidad y la localización.

Intervención
• La mayor parte de los cálculos se expulsa
y no requieren intervención.
<5 mm 50% de posibilidades de paso
espontáneo
TRATAMIENTO MEDICO PARA LA
EXPULSIÓN
-Alfa- bloqueadores
-AINES

Intervención
• Derivación a segundo nivel:
• Pacientes con litiasis mayores de 10 mm.
• Pacientes que no logran expulsar la litiasis después
de tratamiento conservador.
• Pacientes con una obstrucción significativa.

Se dispone de varios métodos para el
tratamiento de los cálculos urinarios, lo
que depende de su ubicación
• OBSTRUCCIÓNse tratan de
forma transitoria con la
colocación de endoprotesis lo que
permite la descompresión de la
porción proximal del sistema
colector

Intervención
• Tratamiento definitivo:
• Litotricia extracorpórea por ondas de
choque:
Es el tratamiento más usado habitualmente, por
ser menos invasivo y no requerir ingreso.
Se basa en ondas de choque generadas por una
fuente externa que se propagan a través del cuerpo
y causan fragmentación de las litiasis.

Intervención
• Ureteroscopia (con o sin
litotricia intracorpórea)
• ureteroscopio se hace avanzar
hasta el nivel del cálculo.
 Extrae con instrumento con
canastilla
 Fibra de laser para romper los
cálculos
 Los fragmentos se extraen,
aunque pueden eliminarse en
forma espontánea.

NEFROSTOLITOTOMÍA
PERCUTÁNEA
• se realiza a través de un
trayecto percutáneo en el
riñón
• un endoscopio grande y
varias fuentes de energía
(láser, ultrasonido) se
utilizan para fragmentar los
cálculos renales grandes.
• Este método es apropiado
para los cálculos
coraliformes

URETEROLITOTOMÍA
• Radiografia previa a la intervención para localización
• Incisión longitudinal sobre el cálculo con el bisturí(ureterotomía)
• ureterorrafia

FIBROSIS RETROPERITONEAL
• Hiperproliferación de tejido fibroso en el
retroperitoneo
• primario, idiopática, enfermedad de Ormond,
• reacción secundaria a un proceso inflamatorio,
una neoplasia maligna o un medicamento
precipitante.
• Suele iniciar en la bifurcación de la aorta y se
disemina en sentido cefálico, invade
ureteres(hidronefrosis) , vena cava inferior, aorta,
vasos mesentéricos o nervios simpáticos.

Los principales objetivos del tratamiento son:
• detener la progresión de la inflamación y la fibrosis retroperitoneal
• prevenir o aliviar la obstrucción ureteral
• inhibir la respuesta inflamatoria sistémica
• Mejorar las manifestaciones inespecíficas de la enfermedad.

• La colocación de
endoprótesis ureterales
bilaterales o de
nefrostomía percutánea
proporciona un alivio
transitorio a la
obstrucción

Tratamiento quirúrgico Fibrosis
Retroperitoneal
• suele practicarse para
aliviar la obstrucción
ureteral mediante
ureterolisis abierta, con
transposición
intraperitoneal y envoltura
epiploica de los uréteres.
• . La ureterolisis quirúrgica
debe reservarse para
pacientes con enfermedad
refractaria.

OBSTRUCCIÓN DE LA UNIÓN
URETEROPÉLVICA
• Causa más común de hidronefrosis en la
ecografía prenatal, también se observa en niños
y adultos jóvenes
• La obstrucción intrínseca ocurre en recién
nacidos por la presencia de segmentos
adinámicos o estenóticos en la porción proximal
del uréter.
• dilatación del sistema colectorincremento en
las presiones en la pelvis renal y las infecciones
recurrentes  causar lesión del parénquima
renal

tratamiento
• No todos los casos de obstrucción de UPJ requieren
tratamiento quirúrgico.
 Muchos niños mejoran con el paso del tiempo
• Pacientes con infecciones o alteración de la función
renal requieren tratamiento quirúrgico para mejorar
el drenaje.
• La pieloplastia abierta se considera el tratamiento
ideal, en especial en lactantes.

TRAUMATISMO Y LESIONES
URETERAL

PORCIÓN
Uréter Proximal la unión ureteropiélica y la
parte superior de la
articulación sacro ilíaca
Medio Recorre el ala sacra
distal se extiende desde el borde
inferior de la articulación
sacro iliaca hasta la unión
ureterovesical.

EPIDEMIOLOGÍA
1 % DE TODOS LOS TRAUMATISMOS DE VÍAS URINARIAS
75 % IATROGÉNICAS
18 % TRAUMATISMO CERRADO
7 % TRAUMATISMO PENETRANTE
74% TERCIO INFERIOR

PENETRANTES
Heridas por arma de fuego,
blanca
sección parcial o completa del
uréter con salida de orina al
retroperitoneo y formación de un
urinoma
CERRADOS
Traumatismos violentos:
accidentes de tráfico, caídas,
deportes violentos.
lesión más frecuente es la avulsión
de la unión ureteropiélica por
hiperextensión forzada, separación
completa de la vía urinaria del
parénquima renal y rotura del
fórnix calicial por aumento de la
presión dentro de la vía urinaria.
YATROGÉNICOS
lesión ureteral se producirá por:
ligadura, sección, compresión
prolongada o disección excesiva
que ocasionan necrosis del
uréter
Aparición de fístulas y urinomas
o uropatía obstructiva con
anulación de un riñón o anuria
en caso de ligadura completa
ureteral bilateral.

Diagnóstico clínico
• No existen síntomas clínicos ni signos clásicos asociados a un traumatismo
ureteral agudo provocado por una lesión externa.
Sospecharse en todos los casos de lesiones abdominales penetrantes.
traumatismos cerrados por desaceleración, en los que el riñón y la pelvis
renal pueden desprenderse del uréter.
HEMATURIA, mal indicador, presente solo en el 50% de los casos.
Por iatrogenia
 fiebre posoperatoria: por obstrucción con pielonefritis o por urinoma o acceso
Dolor en flanco y cuadrante inferior: por distensión e irritación peritoneal
(urinoma)
Anuria posoperatoria (lesión ureteral bilateral, poco frecuente).

DIAGNÓSTICO RADIOLÓGICO
Las lesiones ureterales pueden causar signos radiológicos de obstrucción de
las vías urinarias superiores, el elemento imprescindible de lesión ureteral
es la extravasación del medio de contraste radiológico.
pielografia intravenosa (PIV)(2 mg de contraste/kg peso) por kilogramo de
peso corporal)
uso creciente de la TC en los pacientes politraumatizados, el diagnostico se
hace cada vez mas con esta modalidad.

Escala de gravedad de la lesión ureteral
American Association for the Surgery of
Trauma
GRADO DESCRIPCIÓN
1 HEMATOMA AISLADO
2 LACERACIÓN <50% DE LA CIRCUNFERENCIA
3 LACERACIÓN >50 % DE LA
CIRCUNFERENCIA
4 DESGARRO COMPLETO <2 CM DE
DEVASCULARIZACIÓN
5 DESGARRO COMPLETO >2 CM DE
DEVASCULARIZACIÓN

TRATAMIENTO
• LESIONES PARCIALES
GRADO I A II
la implantación de una endoprotesis ureteral o la colocación de un tubo de nefrostomía para
desviar la orina.
la presencia de una endoprotesis en la lesión permitirá un drenaje seguro del riñón, además
de proporcionar canalización y estabilización de la lesión

LESIONES COMPLETAS GRADO III A V
UNA REPARACIÓN SATISFACTORIA DEBE SEGUIR LOS
SIGUIENTES PRINCIPIOS:
DESBRIDAMIENTO DE LOS EXTREMOS URETERALES HASTA
OBTENER TEJIDO FRESCO
SECCIÓN EN ESPÁTULA DE LOS EXTREMOS URETERALES
COLOCACIÓN DE UNA ENDOPRÓTESIS INTERNA
CIERRE IMPERMEABLE DEL URÉTER RECONSTRUIDO CON
SUTURA REABSORBIBLE
COLOCACIÓN DE UN DRENAJE EXTERNO NO ASPIRATIVO
AISLAMIENTO DE LA LESIÓN CON PERITONEO O EPIPLÓN

El tipo de procedimiento de reparación reconstructiva
elegido por el cirujano depende de la naturaleza y del lugar
de la lesión.

URETERO-URETEROSTOMÍA
a) Definición del sitio de lesión, movilizando el
uréter lesionado, conservando la adventicia
para evitar devascularización
b) Desbridamiento de los márgenes y dilatación
c) Introducción del tutor ureteral
d) Aproximación con material de sutura
reabsorbible
Lesiones 2/3 superiores
complicaciones: filtraciones de orina, abscesos,
fistulas; estenosis ureteral

TRANSURETERO-URETEROSTOMÍA
TIPO DE DERIVACIÓN URINARIA
ANASTOMOSAR LOS 2 URETEROS, Y SOLO
ABOCAR UNO DE ELLOS
INFRECUENTE PERO EXITOSA
 Se anastomosa el uréter lesionado al no
lesionado
Contraindicado en pacientes con antecedentes de
cáncer urotelial o cálculos en vías urinarias

Uretero-calicostomía
destrucción la unión ureteropiélica
puede amputarse el polo inferior del
riñón afectado para exponer el
infundíbulo y los cálices del polo
inferior.
Desbridación y sección en espátula el
extremo ureteral distal y
anastomosarse al cáliz del polo
inferior, sobre
una endoprotesis interna, con puntos
sueltos de vicryl 4/0

Uretero-neocistostomía
• Porción distal del uréter
• Creación de túnel submucoso para
efectuar reparación ureteral sin reflujo,
un túnel al menos 3 veces mas largo
que el ancho del uréter.
• se construye un nuevo orificio ureteral,
con puntos separados de material
reabsorbible, que logran cierre
impermeable y no obstructivo
• Deben dejarse tutores ureterales
después de a operación

"Una incisión es eficaz cuando:
1) Se efectúa en el lugar adecuado para el órgano a tratar.
2 ) Tiene la amplitud necesaria para el abordaje requerido del órgano a tratar
in situ.
3) No ser mutilante de estructuras más nobles que lo que sea el problema a
tratar"
Charles Mayo

Baron J.-C. Vías de acceso al uréter. EMC (Elsevier SAS, Paris), Urología, 41-110,

Procesos susceptibles de los accesos:
Enclavamiento de un cálculo renal, en el que han fracasado las
técnicas de uroendoscopia y litotricia extracorpórea
Tumores ureterales
Estenosis ureterales intrínsecas o por compresión extrínseca
benigna o maligna, sobre todo por fibrosis retroperitoneal
Fístulas ureterales, que afectan sobre todo al uréter pélvico como
consecuencia de una intervención quirúrgica.

Acceso al uréter lumbar
• Lumbotomía extraperitoneal

INCISIÓN
• El cirujano, colocado en el lado dorsal del paciente
• 12° costilla (larga o corta).
• Cresta ilíaca y la espina ilíaca anterosuperior.
• Por detrás, prominencia del borde externo de la masa
sacrolumbar.
• Incisión: inicia en la punta de la 12° costilla, trayecto
oblicuo hacia abajo y hacia fuera, y termina, según el nivel
del proceso patológico que se tratará.
No se aproxima a menos de dos traveses de dedo del relieve
óseo y de la espina ilíaca anterosuperior.

ABERTURA DE LA PARED
• Piel, TCS
• Músculo: Dorsal ancho y oblicuo externo del abdomen.
Oblicuo interno del abdomen.
• 12° paquete intercostal y, en sentido caudal, el
paquete abdominogenital.
• En caso necesario disecar y cortar la 12° costilla.
• Aponeurosis del músculo transverso, tejido adiposo
infraperitoneal.

DISECCIÓN DEL URÉTER
RETROPERITONEAL
Saco peritoneal-
hacia adelante
Adherido por
tractos fibrosos
Situado por
detrás de los
vasos genitales.
Disecar.
Cierre : Sutura
continua con hilo
de reabsorción
lenta.

• Acceso transperitoneal:
abordar los dos uréteres
en un mismo tiempo.
• Anastomosis
interureteral cruzada

• La incisión es mediana,
más o menos grande, y a
menudo xifopúbica

Acceso al uréter izquierdo
Se realiza del mismo modo,
tras despegar el colon
derecho y liberar el ángulo
cólico izquierdo.
• Acceso al uréter derecho
• Despegar el bloque duodenopancreático y hacer una
incisión en el peritoneo parietal posterior (surco
parietocólico derecho)
A fin de liberar el colon ascendente y exponer el uréter en
todo su trayecto.

•Acceso laparoscópico: vía intra o extraperitoneal
Vía extraperitoneal
Preparación
El paciente se coloca en posición
de lumbotomía.
Se añaden otros apoyos púbico,
dorsal y glúteo con almohadones
para evitar las escaras.

Colocación
de trocares
(3-5)
Incisión
subcostal
corta al
nivel de
la línea
axilar
posterior
Se identifican con facilidad
la vena genital y el uréter,
con la vena cava inferior a la
derecha.

Vía transperitoneal
Preparación del paciente
• Decúbito lateral (lumbotomía):
Movilización del colon y de las asas intestinales (fuerza de
la gravedad)
No permite maniobras endourológicas simultáneas, como la
colocación de una sonda en doble J.
• Decúbito dorsal- Maniobras endourológicas. Extracción de
piezas, baja y estética.
Riesgo de interposición de las asas.

Acceso al uréter ilíaco
• Laparotomía- Almohadilla en muslo

• Acceso laparoscópico
Sonda vesical
Un trocar en cada fosa ilíaca y, si se desea,
un tercer trocar.
Acceso al peritoneo por la cicatriz umbilical.
Incisión del peritoneo parietal con objeto de
despegar el colon sigmoide a la izquierda y
el ciego a la derecha

Acceso al uréter pélvico
• Laparotomía
Preparación del paciente: Decúbito lateral.
Incisión media infraumbilical: Permite movilización vesical.
I. cutánea y
de la línea
blanca
Espaci
o de
Retziu
s.
Incisión lateral
de la arcada de
Douglas.
(desprendimient
o peritoneal)
A. Iliaca externa.
Cruzamiento del
conducto deferente
(o del ligamento
redondo) con la
arteria umbilical.

• Incisión anterolateral oblicua: Acceso extraperitoneal.
Corta sucesivamente la aponeurosis del oblicuo
externo, del oblicuo interno y del transverso del
abdomen. Cerca de la línea media, secciona el músculo
recto.
• Incisión de Pfannenstiel en la mujer: estética, acceso
insuficiente.

• Acceso laparoscópico
Se abre el peritoneo al nivel del cruce con los vasos
ilíacos.
I. oblicua en el borde externo del ligamento umbilical.
Movilizar la vejiga y disecar el espacio de Retzius.
Se cortan la arteria umbilical y el uraco

Acceso al uréter terminal
Protegido por una densa capa laterovesical y cubierto por los vasos
vesicales y la base del ligamento ancho.
Insición Pfannenstiel

• Vía de Ascoli (intravesical)

TECNICAS DE ANASTOMOSIS
URETERAL
URETERO- URETEROSTOMÍA
TRANSURETERO- URETEROSTOMÍA
URETERO-CALICIOSTOMÍA
URETERO-NEOCISTOSTOMIA
COLGAJO DE BOARI
CON FIJACIÓN AL PSOAS
SUSTITUCIÓN URETERAL ILEAL

Manejo de ureteros
• Selección de incisión depende del nivel del uréter
• Manipulación atraumatica
• Se debe reducir al mínimo la manipulación directa
del uréter con pinzas
• Tener cuidado de preservar su adventicia, que
tiene la irrigación sanguínea
• Durante la disección y movilización ureteral, se
debe lograr una movilidad suficiente para evitar la
tensión después de la resección de la porción
dañada del uréter.

URETERO-URETEROSTOMÍA
• Porción superior o media del uréter
1. Extirpar tejido desvitalizado hasta alcanzar segmentos indemnes
2. Movilizar y orientar los extremos en posición correcta
3. Espatularse 5-6 mm, en ambos segmentos separados 180° entre sí.*
4. Sutura de material reabsorbible en el angulo de uno de los segmentos ureterales
y en el vértice del otro y se anudan fuera de la luz ureteral.
5. El angulo opuesto y el vértice se suturan y aproximan de modo similar
6. Finalizar la anastomosis con el emplazamiento de esas 2 suturas continuas, que
se anudan entre sí o con puntos separados.
7. Introducir un tutor ureteral JJ antes de completar el cierre
8. Se puede cubrir con epiplón o grasa peritoneal.

• Se introduce un drenaje quirúrgico
extrae cuando el drenaje sea mínimo
durante 24-48 horas
• Se deja una sonda Foley permeable
durante 1-2 días
• Cateter JJ se extrae via endoscópica
4-6 semanas después de la operación

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