Este documento describe la anatomía del intestino delgado y grueso, así como la enfermedad de Crohn. Explica que la enfermedad de Crohn es una enfermedad inflamatoria crónica del tracto gastrointestinal que puede afectar cualquier parte del mismo, causando úlceras, estenosis y fístulas. Se cree que es el resultado de una respuesta inmune anormal hacia la flora intestinal en individuos genéticamente susceptibles. El diagnóstico diferencial principal es con la colitis ulcerosa.

1. Enfermedad de Crohn
Ericka Alexandra Coello López
Dr. Néstor Carabajó
Grupo# 21

2. Anatomía de
Intestino Delgado y
Grueso!

3. INTESTINO DELGADO
 Tubo cilíndrico de 6 mts de longitud que se extiende desde el
piloro al intestino grueso
 En el se distinguen 2 partes:
 Duodeno
 Yeyunoíleon

4. Duodeno
 Parte inicial en forma de “C”
 Situado mas posterior que cualquier otra porción del ID, siendo
su 2da y 3era porción retroperitoneales
 Se extiende desde el piloro hasta la 2da lumbar
 Longitud de 25 cms
 Posee 4 porciones

5. Duodeno
 Primera porción o superior
 Es de dirección oblicua a la derecha, atrás y
algo arriba
 Segunda porción o descendente
 Desciende verticalmente a la derecha de la
columna, hasta la 4ta lumbar

6. Duodeno
 Tercera porción u horizontal
 Se dirige transversalmente de derecha a izquierda, por delante de la 4ta
lumbar
 Relaciones: delante: mesenterio, vasos mesentéricos superiores; detrás:
vena cava inf y aorta; arriba: cabeza del páncreas; abajo: asas
intestinales
 Cuarta porción
 Asciende por el lado izquierdo de la aorta hasta la raíz del mesocolón
transverso
 Relaciones: delante: piloro; detrás: pedículo renal izq; dentro: aorta;
fuera: borde interno de riñón izquierdo
 Se continua con el yeyunoíleon , formando el ángulo de
duodenoyeyunal, a cuyo nivel se inserta el ligamento de Treitz

7. Yeyunoíleon
 Se extiende desde el ángulo duodenoyeyunal en el cuadrante
superior izquierdo hasta la unión ileocecal en FID
 Las 2/5 partes proximales corresponden al yeyuno y las 3/5
partes distales al íleon
 Describe en toda su extensión numerosas flexuosidades en todas
las direcciones llamadas ASAS INTESTINALES
 Esta unido a la pared abdominal por un repliegue peritoneal
llamado MESENTERIO

8. Yeyunoíleon
 Relaciones: delante: pared abdominal anterior; detrás: pared
abdominal posterior y órganos retroperitoneales; arriba: colon
transverso; abajo: órganos pélvicos; lateralmente: colon
ascendente y descendente.

9. MESENTERIO
 Formado por un borde intestinal, uno abdominal o raíz y 2 caras
 La raíz va desde el lado izquierdo de la 2da lumbar , hasta la
FID donde termina
 Su cara superior mira hacia arriba y a la derecha, y la otra hacia
abajo y a la izquierda
 Contiene vasos mesentéricos superiores, vasos linfáticos

10. Histofisiologia
del Intestino Delgado
 Las válvulas conniventes son repliegues
de la mucosa de unos 8 milímetros de
altura, en cuyo interior se encuentran vasos
y nervios; para facilitar la absorción
intestinal en su superficie se encuentran las
vellosidades intestinales

11. VELLOSIDAD INTESTINAL
 Vellosidades intestinales
 Salientes de la lamina propia
cubierta por epitelio de 1mm.
 Varían según su localización en
la mucosa.
 Formado por asas capilares,
conducto linfático, musc liso y
linfocitos
 En la superficie de las células
que forman las vellosidades hay
microvellosidades.
 En el duodeno son en mayor
cantidad y mayor tamaño que en el
yeyunoíleon.

12. Histofisiologia
del Intestino Delgado
 Microvellosidades su misión es la de
aumentar la superficie de las células,
facilitando la absorción de los
alimentos
 Las criptas (de Lieberkuhn) son
invaginaciones del epitelio sobre la
lamina propia alrededor de las
vellosidades.

13. INTESTINO GRUESO
 Se extiende desde el yeyunoíleon hasta
el ano
 Mide 1,5 mts
 Se divide en
 Ciego
 Colon
 Recto
 Conformación externa
 Recorrido en toda su longitud por
cintillas longitudinales musculares o
tenias
 La tenia anterior presenta apéndices
epiploicos
 Entre las tenias existen abolladuras en
la superficie llamadas haustras

14. INTESTINO GRUESO
 Configuración interna
 Túnica serosa
 Túnica muscular
 Túnica celulosa
 Túnica mucosa
Color ceniciento
Presenta pliegues semilunares
o crestas
Limitan entre las crestas
depresiones o celdas

15. COLON ASCENDENTE
 Se extiende verticalmente hasta el colon transverso
 Mide 10 cms de long aproximadamente
 Se relaciona con las asas de intestino delgado, riñón derecho, y
segunda porción del duodeno, además de las estructuras
musculares de la pared posterior

16. COLON TRANSVERSO
 Se extiende desde el colon
ascendente al descendente
 Mide 50 cms de longitud
 Forma los ángulos hepático y
esplénico con el colon ascendente y
descendente respectivamente.

17. COLON DESCENDENTE
 Se extiende desde el ángulo esplénico
del colon hasta la altura de la cresta
iliaca donde se continua con el colon
ileopelvico
 Es de dirección casi vertical y mide
aproximadamente 12 cms

18. COLON SIGMOIDE
 Se extiende desde el colon descendente al
recto
 Se divide en colon iliaco y pélvico
 Colon iliaco
 Mide 15 cms de long
 Describe un curva de concavidad interna
 Ubicación FII
 Relaciones: delante: pared abdominal,
detrás: psoas iliaco y fascia
 Colon pélvico
 Mide 45 cms
 Se extiende del borde izq al der del
estrecho superior, en un recorrido
transversal, luego se inclina hacia abajo,
atrás y adentro hasta la 3era sacra, donde
se continua con el recto

19. RECTO
 Se extiende desde la 3era sacra para
terminar en el ano
 Situado delante del sacro y cóccix,
detrás de la vejiga y de la próstata en
el hombre, del útero y la vagina en la
mujer.
 Se divide en pélvico y perineal o anal
 Mide aproximadamente 15cms 12
cms el pélvico; 3 cms el anal
 Presenta una dilatación en la porción
pélvica llamada ampolla, luego se
estrecha hacia su parte anal
 Configuración externa
 Presenta surcos en número
variable, que limitan abolladuras
 Configuración interna
 En la región ampollar presenta
pliegues transversales
 En su porción anal presenta
columnas y válvulas de Morgagni

20. HISTOLOGIA DEL INTESTINO
GRUESO
 Submucosa
 Tejido denso rico en fibras
elásticas, hay vasos y filetes
nerviosos. Se observa el plexo de
Meissner
 Muscular
 La longitudinal externa es poco
común
 Tenias y haustras del colon
 Serosa

21. Diferencias: Intestino delgado
y grueso
 Absorción: de agua, iones, CHO,
proteínas y grasas
 Digestión: intensificado en el duodeno
por las enzimas derivadas del páncreas,
y continua por las disacaridasas y
dipeptidasas a nivel de las
microvellosidades
 Posee movimientos de mezcla, de
propulsión y dispersión del quimo y de
arrastre y limpieza
 Secreta moco protector
 Secreta enzimas
 Secreta IgA IgG con carácter defensivo
y protector
 Absorción principal de agua, Na+,
K+, cloruro; para conversión del
material del ID en bolo fecal
 Posee movimientos no solo de
propulsión sino de retropropulsión,
para mantener el quimo en el colon
por mas tiempo.
 Posee abtes células secretoras de
moco
 Posee pocas enzimas

22. Enfermedad de Crohn
Clínica, Patología, Tratamiento

23. EPIDEMIOLOGIA DE EC
 La enfermedad de Crohn presenta mayor
incidencia en Norte America, Reíno Unido y
países del norte de Europa.
 La incidencia en los países occidentales es
de 3,9-7 personas por 100.000 habitantes.

25. Etiología- Patogenia
 Su etiología es de causas
desconocidas, pero se lo
identifica como un
Trastorno Autoinmunitario
 Es una enfermedad
inflamatoria Trasmural y
segmentaria que puede
afectar a cualquier parte
del tubo Gastrointestinal

26. Trastornos Inmunitarios de la EC
 La teoria más aceptada sugiere que la inflamación
intestinal es consecuencia de una actividad anormal de
los linfocitos T hacia la flora bacteriana entérica en
individuos susceptibles genéticamente.

27. Proceso Inflamatorio
 La inflamación vista en la enfermedad de Crohn tiene
similitudes con respecto al proceso patológico de otras
enfermedades inmunológicas, como la artritis
reumatoide:
El sistema inmunológico del cuerpo reacciona ante los
antígenos (proteínas del ambiente como las bacterias o
componentes de alimentos que el cuerpo percibe como
invasores) y esto provoca el proceso inflamatorio.

28.  FACTORES GENÉTICOS:
 Antecedentes familiares
 Mayor concordancia en gemelos monocigotos (20-
60%) que en dicigotos (5%)
 Mutaciones en el gen de susceptibilidad
NOD2/CARD15 en el locus IBD1 del cromosoma 16.
• El gen codifica la
proteina NOD2 que activa
la producción de citocinas
inflamatorias (TNF-alfa) y
interleucina 12, Localizado
en el cromosoma 16 de los
Humanos.

29.  FACTORES AMBIENTALES
 Alteración del equilibrio entre la mucosa intestinal, la flora y el
sistema inmunitario
 Sobreexpresión de receptores de membrana toll-like (TRL) que
reconocen diferentes productos bacterianos y activan citocinas
inflamatorias y interleucinas.

30.  Tabaco
 AINES
 Apendicectomía previa

31. MANIFESTACIONES CLÍNICAS
 El inicio es típicamente insidioso,
sobre todo en niños
 Diarrea crónica: más de 6
semanas (con urgencia
defecatoria y tenesmo)
 Dolor abdominal: colico, continuo.
 Perdita de peso
 Fiebre
 Afectación perianal: fistulas y
abscesos
 Manifestaciones extraintestinales
(30%).
 Crecimiento deficiente en niños

33. Diagnostico Diferencial
La Enfermedad de Crohn se
diferenciará de otras enfermedades
que producirán síntomas similares
como:
 Colitis Ulcerosa
 Ca de Colon
 Ca de Recto
El dx diferencial principal, será con
la Colitis Ulcerosa cuando las
afectaciones solo se limitan al
Cólon, debido a que la CU solo
presenta lesiones desde el recto
hacia el cólon transverso y
generalmente no es segmentaria
como en el caso de la EC

34. DIFERENCIAS ENTRE CU y EC
Colitis ulcerosa Enfermedad de Crohn
Afectación exclusiva del colon Cualquier tramo del tracto
digestivo
Afectación “siempre” de recto Rara afectación rectal
Afectación en continuidad y
simétrica
Afectación parcheada y
asimétrica
Inflamación limitada a la
mucosa
Inflamación transmural
Raras estenosis y fístulas Frecuentes estenosis y
fístulas
Rara enfermedad perianal Posible desarrollo de
enfermedad perianal
Raro desarrollo de abscesos Abscesos intraabdominales
Úlceras superficiales,
friabilidad
Úlceras profundas,
empedrado
Abscesos crípticos Granulomas
Distorsión de las criptas Agregados linfoides, fisuras

36. “Ubicación”
 Intestino delgado: 30 – 40%
 Intestino delgado + grueso: 40 – 50%
 Colitis: 15 – 25%
 Porción terminal íleon: 90%

37. Aspecto Macroscópico
• Ulcera aftosa Ulceras forma estelar
• Granulomas
• Envoltura de grasa
• Ulceras lineales/serpiginosas dirección al eje
longitudinal del intestino Fisuraciones dejan ÷ si
islotes de mucosa tumefacta y edematosa “Patrón de
empedrado”
• Avanzada Inflamación transmural Adherencia con asas
intestinales/ órganos adyacentes Estenosis, abscesos,
fistulas, perforación libre Contracción mucosa
Espasmo “Signo de la cuerda”

38. Aspecto macroscópico de
la enfermedad de Crohn.
A. Estenosis del intestino
delgado.
B. Úlceras lineales en la
mucosa y pared intestinal
engrosada.
C. Perforación y serositis
asociada.
D. Grasa serpiginosa.

39.  Sus ulceraciones más
conocidas se identifican
como lesiones
Serpinginosas, junto a
estas lesiones pueden
aparecer otras con
aspecto de Aftas
(Superficiales) debido a
la perdida de la mucosa
intestinal.

40.  Endoscopicamente
Las lesiones se distribuyen de forma asimétrica y
parcheada, con ulceraciones de diferentes tamaños.
 Histologicamente:
 Inicialmente la lesión de las criptas, que resultan infiltradas
por neutrófilos con subsiguiente formación de abscesos de
la cripta.
 Granulomas no caseificantes, pueden aparecer en
cualquier capa de la pared intestinal.

41. Aspecto Microscópico
Lesión en
criptas
Infiltración por
Neutrófilos
Inflamación.
abscesos
Ulceración
mucosa
Aglomeraciones
laxas de
macrófagos
Organizan en
granulomas no
caseosos
Más
característico
de la EC

43. “Criterios Lennard-Jones”

44. “Diagnostico”
Características clínicas
Laboratoriales: Anemia, Trombocitosis, Leucocitosis,
Hipoalbuminemia, Proteína C reactiva aumentada, Anticuerpo
anti- Saccharomyces
Radiografía: Perforación, Obstrucción en ID, Transito
baritado; ulceraciones “empedrado”, Estenosis; dilatación y
separación de asas “signo de cuerda”
Colon x enema: Delimita enf. Colonica, Evalúa
rigidez
TAC: Abscesos, Fístulas, Infiltración grasa mesenterio,
Adenopatías

45. Empedrado
Signo de cuerda

47. Perforación
Fistulizante: fuga
contenido
intestinal a
cavidad
abdominal o
anormal túnel de
conexión de un
asa al intestino

48. “Endoscopia”
E
Colonoscopia completa: Ulceras aspecto serpiginoso,
Lesiones segmentarias (espacios sin lesión)
Enteroscopia Anterógrada y/o retrógada: permite
toma biopsia en múltiples lugares, Terapéutica;
dilatación de la estenosis.

50. “Tratamiento Farmacológico”
EC leve - moderada
Inducción de remisión, No en mantenimiento de remisión
Aminosalicilato: Mesalamina x 16 semanas
Antibióticos: Metronidazol (prevención recidiva
postquirúrgica)
Ciprofloxacino (respuesta al 67%)

51. EC moderada - grave
Glucocorticoides
Prednisona vía oral
Administrar calcio y vitamina D

52. COMPLICACIONES DE LA EC

54. Tratamiento Quirúrgico
Uno de los objetivos principales de la cirugía serán corregir las
complicaciones de la EC y la prevención de futuras complicaciones.
También pueden estar indicadas en pcts que no responden a un
tratamiento farmacológico
Las principales complicaciones de la EC son:
Obstrucción Intestinal
Perforación
Fístulas internas y externas
Abscesos
Hemorragia

55. Las Complicaciones dependen
de la localización de la lesión!
Si la EC está localizada en el
Intestino Delgado, las
complicaciones más frecuentes
son la Obstrucción y Sepsis
Si la EC se encuentra en el
Colon, la indicaciones de la cx
son debido al fracaso del Tto
Farmacológico, formación de
fístulas o abscesos, Megacolon
tóxico, enfermedad perianal.

56. Las técnicas de operaciones a
seguir pueden ser :
Según como se presente la Enfermedad de Crohn
 Resección
 Estricturoplastia
 Ileostomía
 Colostomía
 Bypass Intestinal
Los Objetivos quirúrgicos siempre van a estar enfocados en
la paliación de los síntomas y la preservación del intestino.

57. Indicaciones para la Cirugía
 Uno de los objetivos principales es mantener la
funcionabilidad de los intestinos.
 Corregir las complicaciones
 Prever futuras complicaciones
 Mejorar la calidad de vida del paciente
 Realizar las operaciones programadas o
semiprogramadas.
 Verificar que el pcte se encuentre en un buen estado
nutricional, sino lo está debemos alimentarlo por VPT
fundamentalmente.

58. Indicaciones
Complicaciones 75%
Fracaso Tx Medico
25%

59.  Indicaciones urgentes:
Tratamiento de las complicaciones agudas: Como la
hemorragia severa y el megacolon tóxico que no responden
al tratamiento médico, la perforación intestinal y los
abscesos abdominales.
Obstrucción intestinal: Habitualmente ocurre en
pacientes con enfermedad de Crohn que presentan una
oclusión intestinal completa.

60. Resección
Cuando procedemos a
hacer una resección
intestinal por una EC,
debemos limitar la
resección al intestino con
un aspecto macroscópico
normal.
La obtención del material
congelado puede conducir
a una resección de mayor
magnitud innecesaria.
SE REALIZA UNA RESECCION:
Se debe a una estenosis de la pared intestinal, que dificulta el paso
de las heces.
Cuando esta estenosis es secundaria a la propia inflamación, y el
tratamiento médico NO es capaz de resolverla.
Sin embargo, cuando aparece como consecuencia de una fibrosis o
cicatriz de la pared, la única opción es la cirugía.

61. En la resección debemos
realizar los siguientes
pasos:
1. Debemos evaluar
completamente toda la
extensión del intestino
afectado.
2. Consignar y medir con
precisión la longitud del
intestino remanente.
3. Medir la distancia entre cada
estrechez y marcar la
longitud de los segmentos
afectados e incorporarlos a
la HC mediante Diagramas.
4. Antes de seccionar el
mesenterio es importante
aplicar diatermia a lo largo
de la sección planificada y
adelgazar el mesenterio.
5. Una vez seccionado es
recomendable ligar el
extremo proximal de los
Vasos Sanguineos.

62. A menudo algunos pacientes se
operan mediante la Incisión de
McBurney, con un dx presuntivo
de apendicitis pero al examinar
ya abierto el íleon terminal se
encontrará inflamado.
Esto se debe a que la porción
del Ileón puede estar afectada
por otros factores como:
-Yersinia Enterocolítica o una
Linfadenitis Mesentérica.

63. Estricturoplastia
 La estricturoplastia es un tipo de intervención quirúrgica donde
no se reseca ningún segmento intestinal sino que se ensancha
el paso a través de una estenosis generalmente de poca
longitud.
 Consiste en realizar una abertura de la estenosis mediante un
corte longitudinal en la pared (forma como un ojal) que se cose
en sentido transversal (sutura transversal) de manera que la
luz del intestino queda más ancha y permite el paso correcto
del contenido intestinal.

64. Tipos de Estricturoplastia
.
• Heine Mickulicz
.
• Finney
.
• Ileo-ileal latero-lateral
.
• Iso-peristaltica
• Antiperistaltica
.
• Ileocolica latero-lateral
.
• Estricturoplastia latero-lateral

65. Se practica en zona
estrecha corta 1-3cm
 Máximo en estenosis
no mayores a 10cm
Evaluación mediante
observación directa o
palpación o con sonda de
balón

68.  Estenosis mayores 10cm
 Actualmente no es
aconsejable
 Recidivas altas en la
boca de la bolsa (o
diverticulo)
“REESTENOSIS”

69. Subtipo fistuloso de la
enfermedad de Crohn
 Aparición de fístulas, que se forman al producirse la extensión
de la inflamación más allá de la propia pared del intestino,
abriéndose camino hacia otros órganos o hacia la pared
abdominal.
• Fístulas internas: Entre las
asas intestinales o entre el
intestino y otro órgano.
• Fístulas externas:
Desembocan en la piel y se
sitúan en la región perianal o
en la pared abdominal.

70.  Dependiendo de la localización de las fístulas y de
la presencia o no de inflamación del recto, se
pueden realizar varios procedimientos quirúrgicos.
1. Fistulotomía.
2. Colocación de seton.
3. Avances mucosos o flap.
4. Resección del segmento intestinal afectado.

71. Fistulotomía
 Es la apertura del trayecto fistuloso hacia la superficie
cutánea, permitiendo un cierre espontáneo posterior.
 Este procedimiento se suele realizar en las fístulas muy
superficiales, sin inflamación del recto.

72. Avance mucoso o flap
 Se trata de realizar una incisión alrededor del
orificio interno de la fístula, levantando dicho tejido
y posteriormente utilizarlo para tapar el orificio
interno y el trayecto fistuloso, previamente
resecados. Esta técnica se suele aplicar en las
fístulas entre el recto y la vagina.
 Las fístulas enterocutáneas que se abren a la pared
del abdomen precisan en muchas ocasiones la
resección o extirpación del segmento de intestino
del que parte la fístula, así como del trayecto
fistuloso.