Enfermedad Vascular Mesenterica
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La enfermedad vascular mesentérica puede ser aguda o crónica, dependiendo del tiempo de isquemia. Los síntomas incluyen dolor abdominal intenso y náuseas. El diagnóstico se realiza mediante TAC, angiografía o doppler. El tratamiento depende de la causa subyacente y puede incluir anticoagulantes, embolectomía, trombólisis o revascularización quirúrgica o endovascular.
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- 2. Introducción • Condición clínica que aparece cuando el flujo sanguíneo del territorio mesentérico resulta insuficiente para satisfacer los requerimientos del intestino. • Puede ser: Clasificación Tiempo Agudo Crónico Lugar Venosa Arterial Feldman M, Friedman L, Brandt L. Sleisenger and Fortrans gastrointestinal and liver disease. Saunders; 2010
- 4. Tendler D, Lamont J. Overview of intestinal ischemia in adults. UpToDate; 2015
- 5. Tendler D, Lamont J. Overview of intestinal ischemia in adults. UpToDate; 2015
- 6. Tendler D, Lamont J. Overview of intestinal ischemia in adults. UpToDate; 2015
- 7. Circulación colateral • TC y SMA • Pancreaticodudodenales superior e inferior • SMA e IMA • Arteria marginal de Drummond • Arco de Riolan Tendler D, Lamont J. Overview of intestinal ischemia in adults. UpToDate; 2015
- 9. Epidemiología • > de 60 años • 3:1 M:H • Etiología más común ateroesclerosis (35-75% en autopsia) • Mortalidad 50-75% • USA 6.7 de cada 100,000 hospitalizaciones Tendler D, Lamont J. Overview of intestinal ischemia in adults. UpToDate; 2015
- 10. Factores de riesgo • Edad avanzada • Ateroesclerosis • Bajo gasto cardiaco • Arritmias • Valvulopatías • Neoplasias Síndrome de Trousseau • Anticonceptivos orales Tendler D, Lamont J. Overview of intestinal ischemia in adults. UpToDate; 2015
- 11. Mecanismos fisiopatológicos • El tejido intestinal puede soportar una reducción del 75% del flujo por 12 horas sin mostrar cambios microscópicos. • Depende del flujo de O220% reposo, 35% PP • Daño por reperfusión mayor al de isquemia. • 70-80% de flujo es para mucosa y submucosa Brunicardi F, Anderson D, Biliar T, et. al. Schwartz: Principios de cirugía. 9º ed. McGrawHill; 2011
- 12. Mecanismos fisiopatológicos II • Periodos breves reperfusión • Periodos prolongados hipoxia Hipoxia Metabolismo anaerobio Necrosis Perforación intestinal Peritonitis Brunicardi F, Anderson D, Biliar T, et. al. Schwartz: Principios de cirugía. 9º ed. McGrawHill; 2011
- 13. Mecanismos fisiopatológicos III Enfermedad vascular mesentérica Isquemia mesentérica aguda Émbolo Trombosis Isquemia mesentérica no oclusiva Isquemia mesentérica crónica Trombosis venosa mesentérica Feldman M, Friedman L, Brandt L. Sleisenger and Fortrans gastrointestinal and liver disease. Saunders; 2010
- 14. Isquemia mesentérica aguda • Horas a días • Infarto intestinal resección • Mecanismos: • Émbolo causa más común (40-50%) • Trombos intracardiacosFA, taquiarritmias, defectos estructurales. • Endocarditis • Aneurisma aórtico • SMA más común Causa Frecuencia Émbolo 50% No oclusiva 25% Trombosis 10% Isquemia focal 5% Tendler D, Lamont J. Overview of intestinal ischemia in adults. UpToDate; 2015
- 15. • Trombosis20-35% • Placa ateroesclerotica • Síndromes de hipercoagulabilidad • Segmentos más largos que embolica • No oclusiva5-15% • Disminución del flujo sanguíneoICC • Hipovolemia, vasoconstrictores digoxina, beta bloqueadores, alfa adrenérgicos y cocaína. • Síndrome compartimental abdominal • Hemodiálisis hipotensión • Focal segmentaria traumatismo, radiación, vasculitis Isquemia mesentérica aguda II Tendler D, Lamont J. Overview of intestinal ischemia in adults. UpToDate; 2015
- 16. Manifestaciones clínicas • Dolor abdominal: • Agudo • Muy intenso • Aparición postprandial • No presenta signos peritoneales en un inicio • Nauseas, vómito, diarrea • Manifestaciones tardías fiebre, oliguria, deshidratación. • STDB (no oclusiva sin dolor) • No oclusiva y trombótica tienen desarrollo insidioso Dolor abdominal Signos peritoneales Hipotensión Tendler D, Lamont J. Overview of intestinal ischemia in adults. UpToDate; 2015
- 17. Trombosis venosa mesentérica • 5-15% de todos los casos de isquemia mesentérica • SMV más afectada: Íleo (64-83%), yeyuno (50-81%) • Primaria idiopático • Secundaria estados de hipercoagulabilidad • Inflamación apendicitis, diverticulitis. • Trauma abdominal • Trombosis venosa profunda periférica • Embarazo • Hipertensión portal • Neoplasias • Fisiopatología:congestión edema cianosis hemorragia Tendler D, Lamont J. Overview of intestinal ischemia in adults. UpToDate; 2015
- 18. Manifestaciones clínicas • Agudo o crónico • Crónico asintomático • Dolor abdominal intenso con hallazgos físicos que no concuerdan • Nausea y vómito • STDB (50%) Dolor abdominal STDB Hipotensión Tendler D, Lamont J. Overview of intestinal ischemia in adults. UpToDate; 2015
- 19. Isquemia mesentérica crónica • También llamada angina intestinal • Desproporción entre demandas y aporte de O2 • <5% • Ateroesclerosistabaquismo, HTA e hiperlipidemia • Vasculitis Lupus, radiación • Manifestaciones relacionadas a la digestión Tendler D, Lamont J. Overview of intestinal Chronic mesenteric ischemia. UpToDate; 2015
- 20. Manifestaciones clínicas • Dolor tipo cólico que ocurre 30 minutos después de comer. Aumenta de severidad y disminuye en 3-4 horas. • Aumenta de intensidad en las siguientes semanas • Sitofobia perdida de peso. • El dolor se vuelve continuo. • Puede presentarse con caquexia. • Ulcera antral no relacionada a H. Pylori presentación anómala Tendler D, Lamont J. Overview of intestinal Chronic mesenteric ischemia. UpToDate; 2015
- 21. Colitis isquémica • Reducción del flujo sanguíneo colónico que tiene un espectro amplio de presentaciones. • Mayor frecuencia en adultos mayores • Más frecuente por NOMI (95%) y IMAE • Factores de riesgo: • Cirugía aortica • Trombofilia • Drogas Cocaína • Hipovolemia • Obstrucción mecánica Hernia, CA de colon Grubel P, Lamont J. Colonic ischemia. UpToDate; 2015
- 22. Formas clínicas • Colopatía reversible25-35% • Intramural o submucosa • Hemorragia se reabsorbe en 3 días • Colitis transitoria25-40% • Erosión o ulceración • 2 semanas • Colitis isquémica segmentaria crónica15-20% • Ulceraciones en un segmento asilado por dos sanos. • >2 semanas. STDB • Colitis gangrenosa8-12% • Peritonitis • Colitis fulminante universal <5% • Sepsis y peritonitis rápidamente progresivos Grubel P, Lamont J. Colonic ischemia. UpToDate; 2015
- 23. Cuadro clínico • Dolor tipo cólico, de intensidad media que se localiza sobre el colon afectado (izquierdo mas común). • Deseo urgente de defecar. • STDB en primeras 24 horas • Tres fases de evolución: • Hiperactiva Dolor intenso con aumento de peristalsis • Paralítico Dolor difuso con ausencia de peristalsis y distención abdominal • Shock Perdida de fluidos, proteínas y electrolitos por la mucosa dañada Grubel P, Lamont J. Colonic ischemia. UpToDate; 2015
- 25. Diagnóstico enfermedad vascular mesentérica • Leucocitosis >15,000 • Acidosis metabólica (50%) • Elevación de fosfatasa alcalina • Dímero D trombosis, embolia • Radiografía de abdomen cambios tardíos • Neumatosis • Neumoperitoneo • Doppler solo en arterias de grueso calibre Tendler D, Lamont J. Overview of intestinal ischemia in adults. UpToDate; 2015
- 26. • TAC identifica alteraciones arteriales y venosas • Dilatación • Engrosamiento de la pared intestinal • Disminución del reforzamiento normal con contraste arterial • Pneumatosis • Ascitis • Sensibilidad 92% y especificidad 100% • Angiotomografía • Angiografía Gold standard • Terapéutica y diagnóstica Tendler D, Lamont J. Overview of intestinal ischemia in adults. UpToDate; 2015
- 27. Tendler D, Lamont J. Overview of intestinal ischemia in adults. UpToDate; 2015
- 28. Cronenwett J, Johnston K. Rutherford’s vascular surgery. 8º ed. Saunders; 2014
- 29. Brunicardi F, Anderson D, Biliar T, et. al. Schwartz: Principios de cirugía. 9º ed. McGrawHill; 2011
- 30. Cronenwett J, Johnston K. Rutherford’s vascular surgery. 8º ed. Saunders; 2014
- 31. Tratamiento de oclusión arterial mesentérica • Administración de cristaloides • Heparina si no hay sangrado activo • Embolo proximal Laparotomía con embolectomía • Sin signos de peritonitis ni sangrado activoInfusión de agente trombolítico • Trombosis trombólisis con angioplastia endovascular con stent • Revascularización quirúrgicaResección intestinal. Tendler D, Lamont J. Overview of intestinal ischemia in adults. UpToDate; 2015
- 32. Cronenwett J, Johnston K. Rutherford’s vascular surgery. 8º ed. Saunders; 2014
- 33. Cronenwett J, Johnston K. Rutherford’s vascular surgery. 8º ed. Saunders; 2014
- 34. Evaluación de la viabilidad intestinal: • Pulsación arterial • Coloración de la serosa • Peristalsis • Doppler • Fluoresceína IV lampara de wood • Arteriografía • Duda Laparotomía de second look Cronenwett J, Johnston K. Rutherford’s vascular surgery. 8º ed. Saunders; 2014
- 35. Tratamiento de isquemia mesentérica no oclusiva • Quitar el factor estimulante fármacos • Soporte hemodinámico • Infusión de vasodilatadores: • Papaverina • Nitroglicerina • Perforación o signos de peritonitis Laparotomía Tendler D, Lamont J. Nonocclusive mesenteric ischemia. UpToDate; 2015
- 36. Tratamiento de trombosis venosa mesentérica • Conservador anticoagulación sistémica, reposo intestinal. • Heparina • Evaluación de deterioro clínico • Laparotomía signos de perforación y necrosis • Trombectomia mecánica con catéter • Trombolisis Cronenwett J, Johnston K. Rutherford’s vascular surgery. 8º ed. Saunders; 2014
- 37. Tratamiento isquemia mesentérica crónica • Revascularización endovascular percutanea mejores resultados que cirugía abierta. • Bypass con injerto recomendado en pacientes con contraindicación o placas ateromatosas muy grandes para corregir con stent • Laparotomía Cronenwett J, Johnston K. Rutherford’s vascular surgery. 8º ed. Saunders; 2014
- 38. Bibliografía • Cronenwett J, Johnston K. Rutherford’s vascular surgery. 8º ed. Saunders; 2014 • Feldman M, Friedman L, Brandt L. Sleisenger and Fortrans gastrointestinal and liver disease. Saunders; 2010 • Tendler D, Lamont J. Overview of intestinal ischemia in adults. UpToDate; 2015 • Tendler D, Lamont J. Overview of intestinal Chronic mesenteric ischemia. UpToDate; 2015 • Tendler D, Lamont J. Nonocclusive mesenteric ischemia. UpToDate; 2015 • Grubel P, Lamont J. Colonic ischemia. UpToDate; 2015 • Brunicardi F, Anderson D, Biliar T, et. al. Schwartz: Principios de cirugía. 9º ed. McGrawHill; 2011