Trasplante en personas que viven con VIH
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revision del pronóstico en trasplante hepátic y renal en personas que viven con VIH
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Trasplante en personas que viven con VIH
- 1. TRASPLANTE EN PERSONAS QUE VIVEN CON VIH JUAN JOSÉ FONSECA MATA RESIDENTE INFECTOLOGÍA 22 ENERO 2019
- 2. AGENDA Introducción • Tasas de trasplante • Criterios de trasplante • Interacciones farmacológicas Trasplante renal • Factores de riesgo • Incidencia de ERC • HIVAN Sobrevida pre - trasplante Acceso a trasplante Trasplante renal • Sobrevida post - trasplante • Rechazo del injerto • Pérdia de la función • Beneficio del trasplante Trasplante hepático Introducción • Criterios de trasplante • Epidemiología • Factores de riesgo Sobrevida pre - trasplante Sobrevida pos trasplante • Pérdida del injerto • Co - infección VHB/VIH • Beneficio del trasplante Profilaxis peri - trasplante Conclusiones
- 3. INTRODUCCIÓN • Transformándola en una enfermedad crónica • Aumentó la esperanza de vida • Disminuyó la incidencia de infecciones oportunistas El tratamiento antirretroviral modificó el pronóstico de la infección por VIH • Infecciones crónicas (Hepatitis B y C) • Enfermedades cardiovasculares • Inflamación crónica • Neoplasias no definitorias de SIDA Aumentó la incidencia de enfermedades crónicas que aumentaron co – morbilidad a las personas que viven con VIH • Aumento de la demanda de trasplantes de órganos sólidos en PLHIV Han aumentado la incidencia de fallas orgánicas crónicas Curr Treat Options Infect Dis (2018) 10:107–120
- 4. Curr Treat Options Infect Dis (2018) 10:107–120 Trasplante en personas VHI (+)
- 5. American Journal of Transplantation 2013; 13: 169–178 CRITERIOS PRE - TRASPLANTE
- 6. American Journal of Transplantation 2013; 13: 169–178 INTERACCIÓN FARMACOLÓGICA
- 8. TRASPLANTE RENAL 0.5 – 1.5% de los pacientes con enfermedad renal crónica (ERC) son PLHIV Afrodescendientes son población donde la nefropatía asociada a VIH (HIVAN) es una causa importante de ERC HIVAN esta reduciendo su incidencia, en las PLHIV continúan los factores de riesgo tradicionales 1 en 3 PLHIV desarrollaran ERC en el transcurso de su vida Progresión más rápida del deterioro renal Mayor mortalidad una vez en tratamiento sustitutivo de la función renal Menos propensos a estar en lista de espera de trasplante renal y de recibirlo comparado con personas sin VIH Curr Treat Options Infect Dis (2018) 10:107–120
- 9. FACTORES DE RIESGO Am J Kidney Dis. 2012;59(5):628-635
- 10. FACTORES DE RIESGO Am J Kidney Dis. 2012;59(5):628-635 Factores de riesgo tradicionales Factores de riesgo no tradicionales Inflamación crónica
- 11. FACTORES DE RIESGO Clin Infect Dis. 2015 Mar 15;60(6):941-9 Factores de riesgo tradicionales Factores de riesgo no tradicionales Inflamación crónica
- 12. HIVAN 1989 – 2011 Nephrol Dial Transplant (2015) 0: 1–7
- 13. INCIDENCIA ERC Clin Infect Dis. 2015 Mar 15;60(6):941-9 Incidencia de ERC entre VIH (+) comparado con población general
- 14. HIVAN Nephrol Dial Transplant (2015) 0: 1–7 Kaplan – Meier de sobrevida en paciones con HIVAN; 1989 - 2011
- 15. SOBREVIDA PRE TRASPLANTE Nephrol Dial Transplant (2015) 0: 1–7 Sobrevida de pacientes con ERC VIH (+) vs VIH (-)
- 16. ACCESO A TRASPLANTE Clin J Am Soc Nephrol 12: ccc–ccc, March, 2017 Informacion de registro científico de receptores de trasplantes entre enero de 2001 y octubre de 2012 Identificaron 1636 pacientes VIH + y 72297 VIH – candidatos a trasplante
- 17. ACCESO A TRASPLANTE Clin J Am Soc Nephrol 12: ccc–ccc, March, 2017 La lista de espera de VIH + eran más jóvenes (50 años de edad: 62.7% versus 37.6%; P = 0.001), Más a menudo hombres (75.2% versus 59.3%; P=0.001), Más a menudo negros (73.6% versus 27.9%; P=0.001), Más tiempo en diálisis (años: 2.5 versus 0.8; P=0.001), Coinfectados con más frecuencia con VHC (9.0% versus 3.9%; P=0.001), Menos probable que permanecieran activos en la lista de espera (37.7% versus 49.4%; P=0.001).
- 18. ACCESO AL TRASPLANTE Clin J Am Soc Nephrol 12: ccc–ccc, March, 2017
- 19. J Am Soc Nephrol. 2015 Sep;26(9):2222-9 Trasplante renal en PLHIV
- 20. TRASPLANTE RENAL N Engl J Med 2010;363:2004-14
- 21. SOBREVIDA N Engl J Med 2010;363:2004-14 Paciente s Injerto Tiempo al primer rechazo Sobrevida similar a la reportada en SRTS para > 65 años • 31% (95% IC 24 – 40 )Tasa de rechazo a 1 año • 41% (95% IC 32 – 52)Tasa de rechazo a 3 años • 12.3 (95% IC 11.9 – 12.7)Tasa de rechazo calculada para SRTS
- 22. SOBREVIDA N Engl J Med 2010;363:2004-14
- 23. SOBREVIDA POS TRASPLANTE Curr Treat Options Infect Dis (2018) 10:107–120
- 24. SOBREVIDA POS TRASPLANTE J Am Soc Nephrol. 2015 Sep;26(9):2222-9
- 25. J Am Soc Nephrol. 2015 Sep;26(9):2222-9 Características clínicas
- 26. J Am Soc Nephrol. 2015 Sep;26(9):2222-9 Factores de riesgo • Mayor edad • Co – infección con VHC • Isquemia fría > 10 h Factor protector • Donante vivo Factores de pérdida del injerto y muerte
- 27. RECHAZO DEL INJERTO Transplantation. 2014 Feb 27;97(4):446-50
- 28. RECHAZO DEL INJERTO Transplantation. 2014 Feb 27;97(4):446-50
- 29. RECHAZO DEL INJERTO Transplantation. 2014 Feb 27;97(4):446-50
- 30. PÉRDIDA DE LA FUNCIÓN J Am Soc Nephrol 25: 407–419, 2014
- 31. J Am Soc Nephrol 25: 407–419, 2014
- 32. PERDIDA DE LA FUNCIÓN J Am Soc Nephrol 25: 407–419, 2014
- 33. BENEFICIOS DEL TRASPLANTE Ann Surg. 2017 Mar;265(3):604-608
- 34. BENEFICIOS DEL TRASPLANTE Se proyecta que para 2020 haya 10 00 PLHIV con ERC Comparado con los pacientes sin VIH, el trasplante en PLHIV se asocia a mayor morbilidad Tasas de rechazo hasta de 67% 2.8 veces mas riesgo de pérdida del injerto Co – infección con VHC riesgo de 2.8 veces de desarrollar rechazo agudo ¿Cuál es e beneficio del trasplante contra TSR? Tasa de mortalidad en PLHIV dependientes de diálisis también es mayor, hasta 9.9 veces mayor Ann Surg. 2017 Mar;265(3):604-608
- 35. BENEFICIO DEL TRASPLANTE Ann Surg. 2017 Mar;265(3):604-608
- 36. BENEFICIO DEL TRASPLANTE AIDS 2016, 30:435–44
- 37. BENEFICIO DEL TRASPLANTE AIDS 2016, 30:435–44
- 39. INSUFICIENCIA HEPÁTICA Su presencia conlleva una gran morbi – mortalidad en PLHIV Causa importante de muerte no relacionada a VIH La co – infección con hepatitis virales es alta 20 – 33 % de co – infección con VHC La co – infección aumenta la progresión a insuficiencia hepática Se observan los mismos factores de riesgo para esteatosis hepática alcohólica y no alcohólica que personas sin VIH Menos propensos a recibir un trasplante Curr Treat Options Infect Dis (2018) 10:107–120
- 40. INSUFICIENCIA HEPÁTICA Lancet 2011; 377: 1198–1209
- 41. CRITERIOS DE TRASPLANTE Lancet 2011; 377: 1198–1209
- 42. CO – INFECCIÓN VIH / VHC Lancet Infect Dis. 2016 Jul;16(7):797-808
- 43. FACTORES DE RIESGO Am J Gastroenterol 2014; 109:695–704
- 44. Transplantation 2016;100: 141–146 TRASPLANTE HEPÁTICO
- 45. SOBREVIDA PRE - TRASPLANTE GASTROENTEROLOGY 2010;138:159–164
- 46. SOBREVIDA PRE - TRASPLANTE GASTROENTEROLOGY 2010;138:159–164
- 47. SOBREVIDA PRE - TRASPLANTE GASTROENTEROLOGY 2010;138:159–164 P = 0.18 P = 0.13 P = 0.13
- 48. GASTROENTEROLOGY 2010;138:159–164 Factores de riesgo pre – trasplante
- 49. SOBREVIDA POS TRASPLANTE Liver Transpl 18:716-726, 2012. VC 2012 AASLD.
- 50. Liver Transpl 18:716-726, 2012. VC 2012 AASLD. Más jóvenes Co – infección VHB Donante cadavérico Mayor tiempo de isquemia caliente Menor uso de inhibidores de calcineurina Menor tratamiento para VHC Características clínicas
- 51. Liver Transpl 18:716-726, 2012. VC 2012 AASLD. Menor IMC Trasplante combinado Donador VHC (+) Mayor edad del donador Predictores de pérdida del injerto
- 52. Liver Transpl 18:716-726, 2012. VC 2012 AASLD. PÉRDIDA DEL INJERTO
- 53. SOBREVIDA POS TRASPLANTE Transplantation 2016;100: 141–146
- 54. Transplantation 2016;100: 141–146 Menores Mayor proporción de hombres Menos blancosMenor IMC Mayor incidencia de cirrosis Mayor incidencia de VHC y VHB Características clínicas
- 55. Transplantation 2016;100: 141–146 Riesgo de mortalidad y pérdida del injerto
- 56. PÉRDIDA DEL INJERTO Transplantation 2016;100: 141–146
- 57. CO – INFECCIÓN VHB / VIH American Journal of Transplantation 2010; 10: 1268–1275
- 58. American Journal of Transplantation 2010; 10: 1268–1275 p = 0.08 Características clínicas Sobrevida pos – trasplante
- 59. BENEFICIO DEL TRASPLANTE AIDS 2016, 30:435–44
- 60. BENEFICIO DEL TRASPLANTE AIDS 2016, 30:435–44 MELD >15 Co – infección por VHC Mayor edad Menor cuenta de CD4 +
- 61. PROFILAXIS PERI – TRASPLANTE
- 62. American Journal of Transplantation 2013; 13: 169–178 Profilaxis peri - trasplante P. jirovecii • TMP/SMX de por vida Toxoplasma gondii • Si CD4+ < 200 ó • Donador seropositivo • TMP/SMX MAC • Si CD4+ < 75 • Azitromicina hasta CD4+ >100 por 6 meses CMV • Si IgG seropositivo • Ganciclovir x 3 meses Histoplasma capsulatum • Si CD4+ <150 • Residencia en zona endémica • Itraconazol M. tuberculosis • Tratamiento para TB latente Coccidiodomicosis • IgG o IgM (+) • CD4+ < 250 • Residencia en zona endémica • Fluconazol
- 63. American Journal of Transplantation 2013; 13: 169–178 Profilaxis peri - trasplante Influenza A/B •Vacunación anual Streptococcus pneumoniae •Cada 3 – 5 años Varicela zoster •Pre – exposición •>200 CD4+ •Dos dosis 3 meses de separación Hepatitis A •Pacientes susceptibles •Hepatopatía crónica •> 200 CD4+ •Monodosis Hepatitis B •Todos los seronegativos •Monodosis HPV •Hombres y mujeres
Notas del editor
- NE = no interaction expected based on theoretical considerations; NI = no interaction found in clinical studies. ↓ = slight potential for decreased exposure due to CYP induction; ↑↑ = known significant drug interaction resulting in increased exposure due to CYP inhibition; ↑↑↑ = known severe drug interaction resulting in increased exposure due to CYP inhibition. 1Use of the NRTIs lamivudine, didanosine and abacavir in combination with mycophenolate products may result in an increased risk of lactic acidosis and mitochondrial toxicity. The combination of mycophenolate with zidovudine and stavudine has been found to be antagonistic
- Estudio realizado en hombres del servicio de salud de veteranos Limitaciones: tal vez no extrapolable a mujeres no veteranas
- Informacion de registro científico de receptores de trasplantes entre enero de 2001 y octubre de 2012 Identificaron 1636 pacientes VIH + y 72297 VIH – candidatos a trasplante Resultados
- Los candidatos a la lista de espera de VIH + eran más jóvenes (50 años de edad: 62.7% versus 37.6%; P, 0.001), más a menudo hombres (75.2% versus 59.3%; P, 0.001), fueron más a menudo negros (73.6% versus 27.9%; P, 0.001), tuvieron más tiempo en diálisis (años: 2.5 versus 0.8; P, 0.001), fueron coinfectados con más frecuencia con el virus de la hepatitis C (9.0% versus 3.9%; P, 0.001), y era menos probable que permanecieran activos en la lista de espera (37.7% versus 49.4%; P, 0.001).
- Lista de espera la mortalidad entre los candidatos a VIH + fue similar en comparación con los candidatos VIH - (cociente de riesgo ajustado, 1,03; 95% intervalo de confianza, 0,89 a 1,20; P = 0,67). En contraste, la probabilidad de trasplante renal de donante vivo fue del 47%. menor (índice de riesgo ajustado, 0,53; intervalo de confianza del 95%, 0,44 a 0,64; P, 0,001), y hubo una tendencia hacia menor probabilidad de trasplante renal de donante fallecido (cociente de riesgo ajustado, 0,87; intervalo de confianza del 95%, 0,74 a 1,01; P = 0.07) en comparación con los candidatos VIH-.
- Estudio prospectivo, no aleatorizado en pacientes VIH + candidatos a trasplante renal -- al menos 200 CD4 -- carga viral indetectable -- TARV estable
- Ingresaron 150 pacientes entre 2003 y 2009 Seguimiento promedio de 1.7 años 53 pacientes completaron seguimiento de 3 años Detuvo TARV inmediatamente post – trasplante en 54 pacientes Se reinicio TARV en 46 pacientes entre las semanas 1 y 3 post – trasplante
- Cohorte de los institutos nacionales de salud de los Estados Unidos Sobrevida de pacientes e injertos de pacientes VIH + emparejados con pacientes VIH – --510 pacientes VIH + trasplantados -- media de seguimiento de 3.8 años -- entre 2003 y 2009
- Riesgo de rechazo agudi es hasta 2 veces mayor en VIH + Se estudiaron la asociación de la inmunosupresión y el riesgo de cechazo aguda a 1 año post trasplante 516 VIH + y 93 027 VIH – entre 2003 y 2011 en el registro científico de receptores de trasplantes
- - De acuerdo con los informes anteriores, los pacientes con VIH tenían un riesgo dos veces mayor de AR (ajuste relativo riesgo [aRR], 1,77; Intervalo de confianza del 95% [IC], 1.45 - 2.2; P=0.001) que sus contrapartes VIH negativas, así como una mayor riesgo de pérdida del injerto (índice de riesgo ajustado, 1.51; IC 95%, 1.18 - 1.94; P = 0.001), pero estas diferencias no se observaron entre los pacientes que recibieron la inducción de globulina antitimocítica (ATG) (aRR para AR, 1,16; IC del 95%, 0,41 a 3,35, P = 0,77; cociente de riesgo ajustado para la pérdida del injerto, 1.54; IC del 95%, 0.73 - 3.25; P = 0,26). Además, los pacientes VIH positivos que reciben La inducción de ATG tuvo un riesgo 2.6 veces menor de AR (aRR, 0.39; IC del 95%, 0.18 - 0.87; P = 0.02) que aquellos que no recibieron anticuerpos inducción. A la inversa, los pacientes VIH positivos que reciben terapia basada en sirolimus tenían un riesgo 2.2 veces mayor de AR (aRR, 2.15; IC del 95%, 1.20 - 3.86; P = 0.01) que aquellos que recibieron regímenes basados en inhibidores de la calcineurina.
- However, in matched control analyses comparing HIVpositive and HIV-negative patients that received ATG induction therapy, there was no difference in death-censored graft survival (DCGS) at 1 year (91.7% [84% - 95%] vs. 94.2% [88% - 97%], respectively; P = 0.05, log-rank. Furthermore, there was no difference in patient survival at 1 year (98% [92% - 99%] vs. 96.6% [91% - 98%], respectively, P=0.05, log-Rank.
- Hipotesis que la infección poco reconocida en el riñon trasplantado por VIH – 1 puede comprometer la función del injerto a largo plazo Examinaron las biopsias de 19 pacientes trasplantados VIH + sin carga viral detectable en sangre 68% de estos pacientes tuvieron infección del injerto Detectados predominantemente en podocitos 38% de los casos), Detectados predominantemente en células tubulares (62%) La afeccion de podocitos se asocio a perdida de la estructura y degeneración funcional mas rápida comparada con la aefeccion tubular
- Informacion de registro científico de receptores de trasplantes
- Mortalidad a 5 años fue 79% menor en post – trasplante comparado con los que continuaron en diálisis a los 194 días Pacientes co – infectados con VHC el riesgo de mortalidad fue 91% menor comparado con diálisis a los 392 días
- Estudi para evaluar el impacto del trasplante renal y hepático en la sobrevida de paceintes candidatos VIH +, comparado con con pacientes VIH + y VIH – que si se trasplantaron Estudio observacional con pacientes VIH + 17 (11.3%) muertes (riñon) 7 46 (36.8%) muertes en hígado mejoría en la sobrevida de pacientes HIV + trasplantados con MELD >15, estadísticamente significativo, pero no con MELD <15 No hubo diferencia en la mortalidad post trasplante renal , con aumento marginal en el riesgo de rechazo del injerto
- United Network for Organ Sharing (UNOS) The HIV in Solid Organ Transplantation: Multi- Site Study (HIVTR)
- A tiempo a la muerte B tiempo al trasplante C tiempo a MELD >25
- Hepatitis C virus (HCV) is a controversial indication for liver transplantation (LT) in human immunodeficiency virus (HIV)–infected patients because of reportedly poor outcomes. This prospective, multicenter US cohort study compared patient and graft survival for 89 HCV/HIV-coinfected patients and 2 control groups: 235 HCV-monoinfected LT controls and all US transplant recipients who were 65 years old or older. The 3-year patient and graft survival rates were 60% [95% confidence interval (CI) ¼ 47%-71%] and 53% (95% CI ¼ 40%-64%) for the HCV/HIV patients and 79% (95% CI ¼ 72%-84%) and 74% (95% CI ¼ 66%-79%) for the HCV-infected recipients (P < 0.001 for both), and HIV infection was the only factor significantly associated with reduced patient and graft survival. Among the HCV/HIV patients, older donor age [hazard ratio (HR) ¼ 1.3 per decade], combined kidney-liver transplantation (HR ¼ 3.8), an anti-HCV–positive donor (HR ¼ 2.5), and a body mass index < 21 kg/m2 (HR ¼ 3.2) were independent predictors of graft loss. For the patients without the last 3 factors, the patient and graft survival rates were similar to those for US LTrecipients. The 3-year incidence of treated acute rejection was 1.6-fold higher for the HCV/HIV patients versus the HCV patients (39% versus 24%, log rank P ¼ 0.02), but the cumulative rates of severe HCV disease at 3 years were not significantly different (29% versus 23%, P ¼ 0.21). In conclusion, patient and graft survival rates are lower for HCV/HIV-coinfected LT patients versus HCV-monoinfected LT patients. Importantly, the rates of treated acute rejection (but not the rates of HCV disease severity) are significantly higher for HCV/HIV-coinfected recipients versus HCV-infected recipients. Our results indicate that HCV per se is not a contraindication to LT in HIV patients, but recipient and donor selection and the management of acute rejection strongly influence outcomes
- - We examined outcomes among 180 HIV+ LT, and compared outcomes to matched HIV− counterfactuals (Scientific Registry of Transplant Recipients 2002-2011). Iterative expanding radius matching (1:10) on recipient age, race, body mass index, hepatitis C virus (HCV), model for end-stage liver disease score, and acute rejection; and donor age and race, cold ischemia time, and year of transplant. Patient survival and graft survival were estimated using Kaplan-Meier methodology and compared using log-rank and Cox proportional hazards. Subgroup analyses were performed by transplant era (early: 2002-2007 vs modern: 2008-2011) and HCV infection status.
- Results. Compared to matched HIV− controls, HIV+ LT recipients had a 1.68-fold increased risk for death (adjusted hazard ratio [aHR], 1.68, 95% confidence interval [95% CI], 1.28-2.20; P < 0.001), and a 1.70-fold increased risk for graft loss (aHR, 1.70; 95% CI, 1.31-2.20; P < 0.001). These differences persisted independent of HCV infection status. However, in the modern transplant era risk for death (aHR, 1.11; 95% CI, 0.52-2.35; P = 0.79) and graft loss (aHR, 0.89; 95% CI, 0.42-1.88; P = 0.77) were similar between monoinfected and uninfected LT recipients. In contrast, independent of transplant era, coinfected LT recipients had increased risk for death (aHR, 2.24; 95% CI, 1.43-3.53; P < 0.001) and graft loss (aHR, 2.07; 95% CI, 1.33-3.22; P = 0.001) compared to HCV+ alone LT recipients. Conclusions. These results suggest that outcomes amongmonoinfected HIV+ LTrecipients have improved over time. However, outcomes among HIV+ LT recipients coinfected with HCV remain concerning and motivate future survival benefit studies
- Using a prospective cohort of HIV-hepatitis B virus (HBV) coinfected patients transplanted between 2001– 2007; outcomes including survival and HBV clinical recurrence were determined. Twenty-two coinfected patients underwent LT; 45% had detectable HBV DNA pre-LT and 72% were receiving anti-HBV drugs with efficacy against lamivudine-resistant HBV. Post-LT, all patients received hepatitis B immune globulin (HBIG) plus nucleos(t)ide analogues and remained HBsAg negative without clinical evidence of HBV recurrence, with a median follow-up 3.5 years. Low-level HBV viremia (median 108 IU/mL, range 9–789) was intermittently detected in 7/13 but not associated with HBsAg detection or ALT elevation. Compared with 20 HBV monoinfected patients on similar HBV prophylaxis and median follow-up of 4.0 years, patient and graft survival were similar: 100% versus 85% in HBV mono- versus coinfected patients (p = 0.08, log rank test). LT is effective for HIV-HBV coinfected patients with complications of cirrhosis, including those who are HBV DNA positive at the time of LT. Combination HBIG and antivirals effective as prophylaxis with no clinical evidence of HBV recurrence but low-level HBV DNA is detectable in ∼50% of recipients.
- Twenty-two coinfected patients underwent LT; 45% had detectable HBV DNA pre-LT and 72% were receiving anti-HBV drugs with efficacy against lamivudine-resistant HBV. Post-LT, all patients received hepatitis B immune globulin (HBIG) plus nucleos(t)ide analogues and remained HBsAg negative without clinical evidence of HBV recurrence, with a median follow-up 3.5 years. Low-level HBV viremia (median 108 IU/mL, range 9–789) was intermittently detected in 7/13 but not associated with HBsAg detection or ALT elevation. Compared with 20 HBV monoinfected patients on similar HBV prophylaxis and median follow-up of 4.0 years, patient and graft survival were similar: 100% versus 85% in HBV mono- versus coinfected patients (p = 0.08, log rank test). LT is effective for HIV-HBV coinfected patients with complications of cirrhosis, including those who are HBV DNA positive at the time of LT. Combination HBIG and antivirals effective as prophylaxis with no clinical evidence of HBV recurrence but low-level HBV DNA is detectable in ∼50% of recipients. In summary, the outcomes in HBV-HIV coinfected patients are excellent and support the use of LT for complications
- Estudi para evaluar el impacto del trasplante renal y hepático en la sobrevida de paceintes candidatos VIH +, comparado con con pacientes VIH + y VIH – que si se trasplantaron Estudio observacional con pacientes VIH + 17 (11.3%) muertes (riñon) 7 46 (36.8%) muertes en hígado mejoría en la sobrevida de pacientes HIV + trasplantados con MELD >15, estadísticamente significativo, pero no con MELD 15 No hubo diferencia en la mortalidad post trasplante renal , con aumento marginal en el riesgo de rechazo del injerto