Enfermedades de Transmisión Sexual
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Sesión terapéutica acerca de las recomendaciones de tratamiento para infecciones de transmisión sexual; sífilis, gonorrea, clamidia y herpes. Con foco en las recomendaciones CDC (2015), y la OMS (2016)
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- 1. SESIÓN TERAPÉUTICA ENFERMEDADES DE TRANSMISIÓN SEXUAL JUAN JOSÉ FONSECA MATA RESIDENTE INFECTOLOGÍA 14 DE DICIEMBRE 2018
- 2. AGENDA Introducción Tratamiento Tratamiento en poblaciones especiales Tratamiento alterno Resistencia al tratamiento Sífilis Gonorrea Clamidia Herpes genital Comentarios
- 3. INTRODUCCIÓN WHO Guidelines for the Treatment of Treponema pallidum (Syphilis). Geneva: World Health
- 4. SÍFILIS
- 5. TRATAMIENTO Penicilina G • Parenteral • Todas las etapas de la enfermedad MMWR Recomm Rep. 2015 Jun 5;64(RR-03):1-137
- 6. TRATAMIENTO Eur. J. Clin. Microbiol., April 1984, p. 147-149
- 7. TRATAMIENTO Primaria y secundaria • Penicilina G • Curación y prevención de secuelas • No estudios comparativos • Uso adicional de otros antibióticos no aumentan la eficacia MMWR Recomm Rep. 2015 Jun 5;64(RR-03):1-137
- 8. TRATAMIENTO Alergia a penicilina Doxiciclina 100 mg cada 12 horas por 14 días Ceftriaxona 1 g IM cada 24 horas por 10 – 14 días Azitromicina 2 g dosis única WHO Guidelines for the Treatment of Treponema pallidum (Syphilis). Geneva: World Health
- 9. CONSIDERACIONES ESPECIALES Embarazo • Penicilina G es la única terapia aprobada en el embarazo • En alergia, se realiza desensibilización Reacción de Jarisch – Herxheimer • Reacción febril que ocurre dentro de las primeras 24 horas del inicio del tratamiento de cualquier etapa de sífilis • Ocurre mas comúnmente en las etapas tempranas de la enfermedad • Mayor carga bacteriana Pareja sexual MMWR Recomm Rep. 2015 Jun 5;64(RR-03):1-137
- 10. EMBARAZO Alergia a penicilina Eritromicina 500 mg cada 6 horas por 14 días Ceftriaxona 1 g IM al día por 10 – 14 días Azitromicina 2 g dosis única WHO Guidelines for the Treatment of Treponema pallidum (Syphilis). Geneva: World Health
- 11. ALERGIA A PENICILINA Otras opciones en pacientes no embarazadas Doxiciclina 100 cada 12 hrs x 14 días Tetraciclina 500 cada 6 por 14 días Ceftriaxona 1 – 2 g IM cada 24 hrs por 10 – 14 días Azitromicina 2 g dosis unica MMWR Recomm Rep. 2015 Jun 5;64(RR-03):1-137
- 12. TRATAMIENTO Clin Infect Dis. 2017 Oct 30;65(10):1683-1688
- 13. International Journal of Antimicrobial Agents 47 (2016) 6–11
- 14. K.C. Psomas et al. / Médecine et maladies infectieuses 42 (2012)
- 15. TRATAMIENTO N Engl J Med 2005;353:1236-44.
- 16. CONSIDERACIONES ADICIONALES Todos los pacientes • Tamizaje para VIH • Repetir en 3 meses si la prueba es negativa Sífilis y síntomas neurológicos • Análisis de LCR MMWR Recomm Rep. 2015 Jun 5;64(RR-03):1-137
- 17. SEGUIMIENTO A los 6 y 12 meses después del tratamiento Mas cercano en caso de seguimiento incierto o riesgo de reinfección Los títulos pueden disminuir mas lentamente en aquellos previamente tratados Personas que persisten sintomáticas o que aumenta 4 veces lo títulos por >2 semanas Falla terapéutica Reinfección Neurosifilis No descenso de los títulos al menos 4 veces de la basal en los primeros 6 a 12 meses Falla terapéutica 15 – 20% de los pacientes tratados no alcanzan los títulos a los 12 meses del tratamiento MMWR Recomm Rep. 2015 Jun 5;64(RR-03):1-137
- 18. SEGUIMIENTO La respuesta serológica se ve influida Estadio de la infección Títulos iniciales Reevaluación • Puede incluir retratamineto • 2.4 MU semanas x 3 semanas • O tratamiento para neurosifilis MMWR Recomm Rep. 2015 Jun 5;64(RR-03):1-137
- 19. SÍFILIS LATENTE Serorreactividad en la ausencia de enfermedad Temprana Tardía Temprana si durante 1 año previo al diagnóstico Seroconversión documentada Cuadro inequívoco de sífilis primaria o secundaria Compañero sexual con sífilis primaria En ausencia de esto, paciente asintomático se considera tardia MMWR Recomm Rep. 2015 Jun 5;64(RR-03):1-137
- 20. TRATAMIENTO LATENTE Prevenir complicaciones Evitar transmisión materno – fetal • Al omitir una dosis reiniciar todo el esquema Pacientes con diagnóstico de sífilis latente y síntomas neuropsiquiatricos MMWR Recomm Rep. 2015 Jun 5;64(RR-03):1-137 WHO Guidelines for the Treatment of Treponema pallidum (Syphilis). Geneva: World Health Organization; 2016.
- 21. SEGUIMIENTO, LATENTE Prueba no treponémica cuantitativa 6, 12 y 24 meses LCR si Aumento ≥4 veces mas de dos semanas Titulo inicial >1:32, que no desciende 4 veces 12 – 24 meses Cuadro atribuible al desarrollo de la enfermedad Los títulos pueden fallar en descender a pesar de LCR negativo y retratamiento Títulos basales bajos <1:8 MMWR Recomm Rep. 2015 Jun 5;64(RR-03):1-137
- 22. ALERGIA A PENICILINA Doxiciclina 100 mg cada 12 hrs por 28 días Tetraciclina 500 mg cada 6 hrs por 28 días MMWR Recomm Rep. 2015 Jun 5;64(RR-03):1-137
- 23. SÍFILIS TERCIARIA MMWR Recomm Rep. 2015 Jun 5;64(RR-03):1-137
- 24. NEUROSÍFILIS Seguimiento con PL Pleocitosis basas Cada 6 meses hasta que la cuenta celular sea normal Vigilancia de VDRL de LCR MMWR Recomm Rep. 2015 Jun 5;64(RR-03):1-137
- 25. Clinical Infectious Diseases 2008; 47:893–9 SEGUIMIENTO
- 26. NEUROSÍFILIS Alergia a penicilina •Ceftriaxona 2 g por 10 – 14 días como alternativa MMWR Recomm Rep. 2015 Jun 5;64(RR-03):1-137
- 27. RESISTENCIA ANTIBIÓTICA Sex Transm Dis. 2012 Oct;39(10):794-8
- 28. RESUMEN JAMA. 2014 Nov 12;312(18):1905-17
- 29. RESUMEN JAMA. 2014 Nov 12;312(18):1905-17
- 30. N. GONORRHOEAE
- 31. TRATAMIENTO Dos antimicrobianos* Mejorar la eficacia Reducir la emergencia de resistencias Coinfección • N. gonorrhoeae y C. trachomatis Actividad para ambos MMWR Recomm Rep. 2015 Jun 5;64(RR-03):1-137
- 32. TRATAMIENTO Preferido Ceftriaxona 250 mg IM DU + azitromicina 1 g VO DU Cefixime 400 mg VO DU + azitromicina 1 g VO DU Alternativo monodosis Ceftriaxona 250 mg IM DU Cefixime 400 mg VO DU Espectinomicina 2 g IM DU WHO Guidelines for the Treatment of Neisseria gonorrhoeae.. Geneva: World Health
- 33. FARINGITIS NO COMPLICADA Asintomáticos Erradicación es mas complicada Cura superior al 90% • Poco frecuente MMWR Recomm Rep. 2015 Jun 5;64(RR-03):1-137
- 34. TRATAMIENTO ALTERNO MMWR Recomm Rep. 2015 Jun 5;64(RR-03):1-137
- 35. SEGUIMIENTO Urogenital no complicada No se requiere prueba microbiológica de seguimiento Faringitis Evaluación a los 14 días NAAT o cultivo Prueba de sensibilidad previo a retratamiento Riesgo de reinfección MMWR Recomm Rep. 2015 Jun 5;64(RR-03):1-137
- 36. PAREJA SEXUAL Contacto sexual • Dentro de los 60 días del inicio de cuadro Ultima pareja sexual aún si es >60 días MMWR Recomm Rep. 2015 Jun 5;64(RR-03):1-137
- 37. ALERGIA A PENICILINA Gemifloxacino 320 mg + azitromicina 2 g Gentamicina 240 mg IM + azitromicina 2 g MMWR Recomm Rep. 2015 Jun 5;64(RR-03):1-137
- 38. TRATAMIENTO ALTERNO Estudio aleatorizado, multicéntrico, abierto, no comparativo. 5 clínicas de ETS en EUA. Pacientes de 15 - 60 años, diagnóstico de gonorrea urogenital no complicada Aleatorizada • Gentamicina + azitromicina • Gemifloxacino + azitromicina. Objetivo principal era cura microbiológica a los 10 - 17 días Resultados: •Cura microbiológica en 100% de 202 en el grupo de gentamicina/azitromicina •Cura microbiológica en 99.5% de 199 en el grupo de gemifloxaciino/azitromicina Gentamicina/azitromicina •Faringitis curaron 10 de 10 •Rectal 1 de 1 Gemifloxacino/azitromicina •Faringitis 15/15 •Rectal 5/5 Conclusiones •Gentamicina/azitromicina y Gemifloxacina/azitromicina fueron altamente efectivo en el tratamiento de gonorrea urogenital Clin Infect Dis. 2014 Oct 15;59(8):1083-91.
- 39. RESISTENCIA A CEFALOSPORINAS Considerarse en • Síntomas que no resuelven • 3 – 5 días del tratamiento • Prueba microbiológica positiva después del tratamiento • sin contacto sexual reciente Retratamiento • Mayor riesgo de reinfección • Toma de cultivo previo a retratamiento MMWR Recomm Rep. 2015 Jun 5;64(RR-03):1-137
- 40. FORMAS DISEMINADAS Artritis o dermatitis • Ajuste guiado por resistencias • Duración de al menos 7 días Meningitis o endocarditis • Meningitis por 10 – 14 días • Endocarditis al menos 4 semanas MMWR Recomm Rep. 2015 Jun 5;64(RR-03):1-137
- 41. Clin Microbiol Rev. 2014 Jul;27(3):587-
- 42. RESISTENCIAS Emerg Infect Dis. 2017 Oct;23(10):1657-1663
- 43. N Engl J Med 2018;379:1835-45.
- 44. Annu. Rev. Microbiol. 2017. 71:665–86
- 45. TRATAMIENTO ALTERNO J Antimicrob Chemother 2017; 72: 2273–2277
- 46. PLoS Med 14(7): e1002344.
- 47. C. TRACHOMATIS
- 48. TRATAMIENTO Azitromicina y doxiciclina Igualmente efectivos en el tratamiento de clamidia urogenital (97% y 98%) MMWR Recomm Rep. 2015 Jun 5;64(RR-03):1-137
- 49. SEGUIMIENTO Prueba de curación No es necesaria en quien recibió tratamiento recomendado Solo en caso Dudas de la adherencia Persistencia de síntomas Riesgo de reinfección NAAT < de 3 semanas del tratamiento puede dar falsos negativos Persistencia de organismos no viables MMWR Recomm Rep. 2015 Jun 5;64(RR-03):1-137
- 50. Clin Infect Dis. 2014 Jul 15;59(2):193-205 Eficacia doxiciclina 97.4% Eficacia azitromicina 96.2%
- 51. J Antimicrob Chemother 2015; 70: 1290–1297 Diferencia de 19.9%
- 52. POBLACIONES ESPECIALES Seguimiento con NAAT • 3 a 4 semanas post – tratamiento • 3 meses post – tratamiento MMWR Recomm Rep. 2015 Jun 5;64(RR-03):1-137
- 53. TRATAMIENTO Embarazo Genitourinaria Azitromicina sobre eritromicina Azitromicina sobre amoxicilina Amoxicilina sobre eritromicina WHO Guidelines for the Treatment of Chlamydia trachomatis. Geneva: World Health
- 54. TRATAMIENTO Linfogranuloma venéreo Doxiciclina 100 mg VO cada 12 horas por 21 días Azitromicina 1 g VO semanas por 3 semanas WHO Guidelines for the Treatment of Chlamydia trachomatis. Geneva: World Health
- 55. TRATAMIENTO ALTERNO Estudio aleatorizado, cegado, mujeres embarazadas antes de las 33 SDG Amoxicilina 500 mg amoxicillin cada 8 hrs por 7 días Azitromicina 1 g dosis única % de cura Amoxicilina 80% Azitromicina 94.7% Infect Dis Obstet Gynecol 2001;9:197–202
- 56. TRATAMIENTO Meta-analisis Comparar la efectividad y la seguridad Azitromicina contra tratamientos alternativos Mujeres embarazadas con infección por C. trachomatis 8 estudios, 587 pacientes con infección microbiológicamente documentada Int J Antimicrob Agents. 2007
- 58. MECANISMOS DE RESISTENCIA Front. Microbiol. 8:156.
- 59. MECANISMOS DE RESISTENCIA Future Microbiol. (2010) 5(9), 1427–
- 60. TRATAMIENTO Expert Opin. Pharmacother. (2015) 16(2):205-212
- 61. HERPES GENITAL
- 62. CAMBIOS EN EPIDEMIOLOGÍA Infection and Drug Resistance 2016:9 129–141 Reducción en HSV – 1 Aumento en la primoinfección de HSV – 2Infección genital por HSV – 1 Aumento de primoinfección de HSV – 1
- 63. TRATAMIENTO Todos los paciones con diagnóstico de herpes genital DEBEN de recibir tratamiento MMWR Recomm Rep. 2015 Jun 5;64(RR-03):1-137
- 64. TRATAMIENTO SUPRESOR Reducción de recurrencias 70 – 80% MMWR Recomm Rep. 2015 Jun 5;64(RR-03):1-137
- 65. TRATAMIENTO EPISÓDICO Requiere el inicio dentro del primer día de aparición de las lesiones MMWR Recomm Rep. 2015 Jun 5;64(RR-03):1-137 WHO Guidelines for the Treatment of Genital Herpes Simplex Virus. Geneva: World Health Organization; 2016
- 66. SITUACIONES ESPECIALES Episódico Supresor WHO Guidelines for the Treatment of Genital Herpes Simplex Virus. Geneva: World Health
- 67. TRATAMIENTO Tratamiento supresor en embarazo N Engl J Med 2016;375:666-74.
- 68. TRATAMIENTO Infection and Drug Resistance 2016:9 129–141
- 69. MECANISMOS DE RESISTENCIA Curr Opin Infect Dis 2016, 29:654–662
- 70. RESISTENCIA Curr Opin Infect Dis 2016, 29:654–662
Notas del editor
- Parejas sexuales Persons who have had sexual contact with a person who receives a diagnosis of primary, secondary, or early latent syphilis within 90 days preceding the diagnosis should be treated presumptively for early syphilis, even if serologic test results are negative. • Persons who have had sexual contact with a person who receives a diagnosis of primary, secondary, or early latent syphilis >90 days before the diagnosis should be treated presumptively for early syphilis if serologic test results are not immediately available and the opportunity for follow-up is uncertain. If serologic tests are negative, no treatment is needed. If serologic tests are positive, treatment should be based on clinical and serologic evaluation and stage of syphilis. • In some areas or populations with high rates of syphilis, health departments recommend notification and presumptive treatment of sex partners of persons with late latent syphilis who have high nontreponemal serologic test titers (i.e., >1:32), because high titers might be indicative of early syphilis. These partners should be managed as if the index case had early syphilis. • Long-term sex partners of persons who have late latent syphilis should be evaluated clinically and serologically for syphilis and treated on the basis of the evaluation’s findings. • The following sex partners of persons with syphilis are considered at risk for infection and should be confidentially notified of the exposure and need for evaluation: partners who have had sexual contact within 1) 3 months plus the duration of symptoms for persons who receive a diagnosis of primary syphilis, 2) 6 months plus duration of symptoms for those with secondary syphilis, and 3) 1 year for persons with early latent syphilis.
- Macrolidos no atraviesan barrera placentaria, y valorar tratamiento de sífilis neonatal
- La respuesta serológica debe compararse con los títulos de inicio de tratamiento
- *Todas las personas con sífilis latente debe tamizarse para VIH
- 110 pacientes con diagnóstico de neurosífilis o sífilis ocular asintomática Resultados: 57% de los pacientes tuvieron respuesta en los títulos de RPR al 4to mes, 85% a los 7 meses y 88% a los 13 meses La corrección del RPR sérico predijo la normalización de los parámetros del LCR a excepción de hiperproteinorraquia La probabilidad de normalización del LCR fueron del 28 – 57 veces mayor cuando se normalizó el título de RPR sérico Conclusion : en la mayoría de los casos, la normalización del RPR sérico predice el éxito de la respuesta de neurosífilis por lo que la PL de seguimiento puede ser obviada
- *de diferente mecanismo de acción
- Monodosis basado en las resistencias locales al antimicrobiano
- *asintomáticos la mayoría *Pocos esquemas pueden dar cura >90%
- *Debe ser evaluado
- Eficacia general de azitromicina fue de 82.9% (95% CI 76.0%–89.8%; I2¼71.0%; P=0.01) Eficacia general de doxiciclina fue de 99.6% (95% CI 98.6%–100%; I2¼0%; P=0.571 Diferencia de 19.9% (95% CI 11.4%–28.3%; I2¼48.5%; P¼0.101) a favor de doxicilina
- Se prefiere doxi sobre azitro
- 19 pacientes en el grupo de amoxicilina, 20 pacientes en el grupo de eritromicina
- Meta-analisis para comparar la efectividad y la seguridad de azitromicina contra tratamientos alternativos en mujeres embarazadas con infección por C. trachomatis 8 estudios, 587 pacientes con infección microbiológicamente documentada No hubo diferencia en eficacia entre azitromicina y eritromicina, pero se presentaron menos efectos adversos en el grupo de azitromicina y tuvieron mayor cumplimiento y de manera similar con la comparación conjunta con eritromicina /amoxicilina
- Meta-analisis para comparar la efectividad y la seguridad de azitromicina contra tratamientos alternativos en mujeres embarazadas con infección por C. trachomatis 8 estudios, 587 pacientes con infección microbiológicamente documentada No hubo diferencia en eficacia entre azitromicina y eritromicina, pero se presentaron menos efectos adversos en el grupo de azitromicina y tuvieron mayor cumplimiento y de manera similar con la comparación conjunta con eritromicina /amoxicilina
- De 4 – 6 recurrencias al año
- Mechanisms of action of the different classes of antiviral agents. The nucleoside analogues ACV and PCV must be first phosphorylated by the viral TK and then by cellular kinases to be converted into their active metabolites. The cyclic nucleoside analogue BVDU is converted in monophosphate and diphosphate forms by the viral TK followed by an additional phosphorylation by cellular kinase. The acyclic nucleoside phosphonate derivative CDV must be phosphorylated by cellular kinases only to be activated. The resulting triphosphate forms compete with dNTPs to inhibit the viral replication. The pyrophosphate analogue FOS directly inhibits the activity of the viral DNA polymerase. Key: represents one phosphate group. ACV, aciclovir; BVDU, brivudin; CDV, cidofovir; dNTPs, deoxynucleotide triphosphates; FOS, foscarnet; HSV, herpes simplex virus; PCV, penciclovir; TK, thymidine kinase; VZV, varicella-zoster virus.