Evaluación renal y cardiovascular en PVVIH
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Actualización de la evaluación renal y cardiovascular en personas que viven con VIH
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- 1. Evaluación renal y Cardiovascular en VIH 5 OCTUBRE 2019 JUAN JOSÉ FONSECA MATA MEDICINA INTERNA / INFECTOLOGÍA
- 4. N Engl J Med 2017;377:2363-74
- 5. Factores de riesgo Nefrología 2014;34(Suppl.2):1-81 Enferm Infecc Microbiol Clin. 2014;32(9):583–597
- 6. Factores de riesgo Am J Kidney Dis. 2012;59(5):628-635 Factores de riesgo tradicionales Factores de riesgo no tradicionales Inflamación crónica
- 7. Evaluación de la función renal
- 8. Evaluación de la función renal Identificación de factores de riesgo potencialmente modificables Identificación de la enfermedad oculta •Etiología •Factores que influyen en su presentación y progresión Evaluación periódica de la función renal Nefrología 2014;34(Suppl.2):1-81 Enferm Infecc Microbiol Clin. 2014;32(9):583–597
- 9. Evaluación de la función renal Nefrología 2014;34(Suppl.2):1-81 Enferm Infecc Microbiol Clin. 2014;32(9):583–597
- 10. CKD – EPI vs MDRD MDRD tiende a sobreestimar el deterioro de la función renal CKD - EPI MDRD >90 3270 2970 60 - 89 1091 1396 30 - 59 118 116 15 - 29 5 2 <15 19 19 Total 4503 4503 Cristelli et al. BMC Nephrology (2017) 18:58
- 11. Evaluación de la función renal - Periodicidad Nefrología 2014;34(Suppl.2):1-81 Enferm Infecc Microbiol Clin. 2014;32(9):583–597
- 12. Evaluación de la función renal Nefrología 2014;34(Suppl.2):1-81 Enferm Infecc Microbiol Clin. 2014;32(9):583–597
- 13. Presentación de la enfermedad renal
- 14. Presentación de la enfermedad renal Nefrología 2014;34(Suppl.2):1-81 Enferm Infecc Microbiol Clin. 2014;32(9):583–597
- 15. Nefropatía asociada a VIH (HIVAN)
- 16. N Engl J Med 2017;377:2363-74
- 17. Nefropatía asociada a VIH Variación mundial Tasas mas alta en el África sub – sahariana En américa en personas afrodecendientes •Cargas virales elevadas y bajas cuentas de CD4+ RNA viral se expresa en podocitos y epitelio tubular •Sobreexpresión de proteínas Nef y Vpr Predisposición genética asociada al gen APOL1 Codifica Apolipoproteína L1 •Proteína menor de la molécula de HDL N Engl J Med 2017;377:2363-74
- 18. Prevalencia de APOL1 Kidney International (2018) 93, 545–559
- 19. Nefropatía asociada a VIH VIH estimula la expresión de interferón Interferón estimula la expresión de APOL1 Inmunidad innata N Engl J Med 2017;377:2363-74
- 20. Lesión renal aguda La prevalencia de FG reducido es de 2 – 10% dependiendo de la población Medicamentos que disminuyen la secreción tubular de creatinina Sin modificar el filtrado glomerular Trimetoprim/ sulfametoxazol Cobicistat Inhibidores de integrasa No aumenta mas del 15 - 30% N Engl J Med 2017;377:2363-74
- 21. Lesión renal aguda Presente hasta en el 6% de los pacientes hospitalizados Asociado a mortalidad del 27% Pacientes ambulatorios la prevalencia es del 10% Incidencia de 5.9 casos por 100 pacientes/año Secundaria a fármacos 33% Los factores que favorecen su aparición son similares a población general Nefrología 2014;34(Suppl.2):1-81 Enferm Infecc Microbiol Clin. 2014;32(9):583–597
- 22. Nefrología 2014;34(Suppl.2):1-81Enferm Infecc Microbiol Clin. 2014;32(9):583–597 Lesión renal aguda
- 23. Enfermedad renal crónica La prevalencia de la ERC depende de la población Mayor • Raza negra • Población con menor acceso a tratamiento En pacientes VIH (+), un filtrado <60 ml/min/1.73m2 • Presente en 7.1% La prevalencia de la albuminuria • 11 – 15.5% Nefrología 2014;34(Suppl.2):1-81 Enferm Infecc Microbiol Clin. 2014;32(9):583–597
- 24. Enfermedad renal crónica Kidney International (2018) 93, 545–559
- 25. Enfermedad renal crónica Nefrología 2014;34(Suppl.2):1-81 Enferm Infecc Microbiol Clin. 2014;32(9):583–597
- 26. Nefrología 2014;34(Suppl.2):1-81Enferm Infecc Microbiol Clin. 2014;32(9):583–597 Hematuria
- 27. Nefrología 2014;34(Suppl.2):1-81Enferm Infecc Microbiol Clin. 2014;32(9):583–597 Proteinuria
- 29. Tenofovir Tenofovir Disoproxil Fumarato VS Tenofovir AlaFenamida N Engl J Med 2017;377:2363-74
- 30. Tenofovir • El daño renal inducido por TDF y/o ATV/r • Revierte tras su suspensión • Se compara con aquellos nunca expuestos AIDS 2017, 31:1261–1270
- 31. Otros ARVs DTG, RPV y cobicistat Inhiben la secreción tubular de creatinina
- 32. Otros ARVs No refleja deterioro real de la función renal comparado con la medición de Cistatina C HIV Medicine (2019)
- 33. Selección del tratamiento Kidney International (2018) 93, 545–559
- 34. TARV y mejoría en la función renal El inicio de TARV en enfermedad avanzada Hay mejoría en la función renal En especial en aquellos con TFG deteriorada al inicio del tratamiento Kidney International (2008) 74, 925–929
- 35. Biopsia renal La indicación de biopsia renal es individualizada No hay diferencia en la tasa de complicaciones entre pacientes VIH positivos y negativos Nefrología 2014;34(Suppl.2):1-81 Enferm Infecc Microbiol Clin. 2014;32(9):583–597
- 36. HIVAN Kidney International (2018) 93, 545–559
- 37. Tenofovir Kidney International (2018) 93, 545–559
- 39. ¿Cuál es la relevancia?
- 40. Enfermedad cardiovascular y VIH La terapia antirretroviral ha provocado cambio en el escenario de las complicaciones asociadas a la infección por VIH Complicaciones crónicas, no infecciosas incluyendo enfermedad cardiovascular Curr HIV/AIDS Rep. 2013 September ; 10(3): 199–206
- 41. Epidemiología Riesgo aumentado de IAM y enfermedad coronaria • 1.5 a 2 veces Mayor mortalidad asociada a IAM • 8% mayor riesgo de muerte • 9% de riesgo de segundo evento Mayor riego de muerte súbita • 4.5 veces Mayor riesgo de EVC Curr HIV/AIDS Rep. 2013 September ; 10(3): 199–206
- 43. Fisiopatología European Heart Journal (2014) 35, 1373–1381 J Am Coll Cardiol. 2013 Feb 5;61(5):511-23 Open Heart 2015;2:e000174
- 44. Fisiopatología
- 45. Fisiopatología De los factores de riesgo tradicionales y el tratamiento antirretroviral A la activación inmune y la inflamación asociada •Marcadores inflamatorios circulantes se observan mientras hay replicación viral •Factores de riesgo CV independientes Los niveles de marcadores inflamatorios no se normalizan a pesar de supresión virológica y reconstitución inmune Curr HIV/AIDS Rep. 2013 September ; 10(3): 199–206
- 46. Factores de riesgo Tradicionales • Riesgo aumentado de diabetes • 5% en VIH (-) • 7% en VIH (+) sin TARV • 14% en VIH (+) con TARV Dislipidemia • Hiperrigliceridemia • Disminución en HDL • Elevación en LDL Tabaquismo • Aumente el riesgo de enfermedad cardiovascular en 25% Riesgo de IAM 1.75 (1.5 – 2) veces mayor • Del 75% de aumento de riesgo, solo 25% son atribuibles a factores de riesgo tradicional Curr HIV/AIDS Rep. 2013 September ; 10(3): 199–206
- 47. Factores de riesgo • Incidencia de diabetes 4.2 por 1000 persona año • CD4 bajos (<200 células) y lipodistrofia son factores asociados • IP e INTR (AZT) tenían toxicidad mitocondrial y bloqueo de GLUT4 Resistencia a la insulina European Heart Journal (2014) 35, 1373–1381
- 48. Factores de riesgo Lipodistrofia / lipoatrofia • Cambios en la composisción grasa • Lipoatrofia en cara y extremidades • Lipohipertrofia en la grasa visceral y sitios atípicos • 50% de los pacientes en TARV desarrollan cambios en la composición grasa • Se acompaña de dislipidemia European Heart Journal (2014) 35, 1373–1381
- 49. Factores de Riesgo Lipoatrofia Lipohipertrofia Combinada Independiente TARV con análogos de nucléosidos Duración de TARV Duración de TARV Sedentarismo Desnutrición o desgaste al iniciar TARV Sexo femenino Edad mayor TARV con INTR o IP Duración del VIH Obesidad al iniciar TARV CD4 muy bajo Base genética Etnia caucásica Hipertrigliceridemia al iniciar TARV Ed Journal, Buenos Aires – Argentina, 2013. Rev Soc Bras Med Trop 2014;47(1):30-37
- 50. Factores de riesgo no tradicionales
- 51. J Am Coll Cardiol. 2013 Feb 5;61(5):511-23
- 52. Factores de riesgo no tradicionales European Heart Journal (2014) 35, 1373–1381
- 53. Evaluación
- 55. HIV Medicine (2008), 9, 72–81
- 57. Eur J Prev Cardiol. 2016 Jan;23(2):214-23 D:A:D
- 58. EACS treatment Guidelines 9.0 Octubre 2017
- 59. EACS treatment Guidelines 9.0 Octubre 2017
- 60. Control de Factores de riesgo
- 61. EACS treatment Guidelines 9.0 Octubre 2017 Tabaquismo
- 62. EACS treatment Guidelines 9.0 Octubre 2017
- 63. EACS treatment Guidelines 9.0 Octubre 2017 Interacciones farmacológicas
- 64. EACS treatment Guidelines 9.0 Octubre 2017
- 65. EACS treatment Guidelines 9.0 Octubre 2017
- 66. EACS treatment Guidelines 9.0 Octubre 2017
- 67. Efecto el TARV en el riesgo CV
- 68. TARV y riesgo CV A largo plazo, el inicio de TARV reduce el riesgo cardiovascular N Engl J Med. 2015 Aug 27;373(9):795-807
- 69. Comentarios
- 70. @_juanj0
Notas del editor
- Estudio realizado en hombres del servicio de salud de veteranos Limitaciones: tal vez no extrapolable a mujeres no veteranas
- El estudio renal básico incluirá la medida de la concentración sérica de creatinina y la estimación del FG, la medida del cociente proteína/creatinina (CPC) y del CAC (en caso de DM o HTA), ambos en la primera orina de la mañana, el sedimento urinario y la evaluación básica de la función tubular (concentración sérica de fosfato, proteinuria ya descrita y glucosuria mediante tira reactiva)
- APOL1 variants help in killing Trypanosoma brucei,
- Definimos insuficiencia o daño renal agudo como un aumento de la concentración sérica de creatinina igual o superior a 0,3 mg/dl (26,5 mmol/l) en 48 horas, o un incremento igual o superior al 50 % (x 1,5) de su valor basal en un período de 7 días, o una diuresis inferior a 0,5 ml/kg/h en 6 horas
- Se define por la presencia de una disminución del FG (< 60 ml/min/1,73 m2) o de lesión renal (presencia de proteinuria, albuminuria, alteraciones histológicas en la biopsia, en el sedimento urinario o en técnicas de imagen) que persiste durante más de tres meses
- Recomendaciones si se detecta deterioro de la función renal o hematuria: 1. Ante todo empeoramiento de la función renal debe investigarse si se trata de un deterioro agudo o de un proceso crónico, observando la evolución de los resultados previos (de la concentración de creatinina sérica y de la estimación del FG, fundamentalmente (Calidad de la evidencia: Baja. Grado de la recomendación: Fuerte). 2. Se consideran criterios de progresión: • El cambio hacia un estadio de ERC más grave acompañado de una disminución del FGe > 25 % respecto al valor basal. • El descenso mantenido del FG > 5 ml/min/1,73 m2/año. 3. En pacientes con hematuria, debe realizarse el diagnóstico diferencial entre causas urológicas o glomerulares. (Calidad de la evidencia: Baja. Recomendación basada en el consenso).
- Recomendaciones para la evaluación y el tratamiento de la proteinuria. Sección 7.2.2: 1. Sea cual sea la causa de la proteinuria, el manejo de los pacientes debe incluir la retirada de los fármacos nefrotóxicos, el control de la HTA y la DM (si existieran) y, en todo caso, si la proteinuria es intensa, tratamiento con bloqueantes del sistema renina-angiotensina-aldosterona (IECA o ARA II). (Calidad de la evidencia: basada en el consenso). 2. Cuando la proteinuria es > 1 g/24 horas o se acompaña de microhematuria o de FG < 60 ml/min/1,73 m2, debe ampliarse el estudio para identificar la causa. (Calidad de la evidencia: basada en el consenso). 3. El tratamiento antiproteinúrico se basará principalmente (salvo contraindicaciones o intolerancia) en el bloqueo del sistema renina-angiotensina-aldosterona, (con IECA, ARA II o diuréticos antialdosterónicos, incrementando la dosis paulatinamente en busca de los objetivos de proteinuria y de PA ) monitorización frecuente y vigilando la función renal y la concentración de potasio sérico. (Calidad de la evidencia: Alta. Grado de la recomendación: Fuerte). 4. En pacientes con proteinuria el objetivo terapéutico es conseguir un CPC < 0,5 g/g (o 50 mg/mmol) y en casos de difícil respuesta a las medidas antiproteinúricas un CPC < 1 g/g (o 100 mg/mmol) o al menos una reducción del CPC > 50-75 % del valor basal. (Calidad de la evidencia: Moderada. Grado de la recomendación: Fuerte). 5. En pacientes con síndrome nefrótico, la consecución de una remisión parcial (CPC inferior a 3-3,5 g/g o 3-3,5 g/24 horas) puede considerarse un objetivo satisfactorio. (Calidad de la evidencia: Moderada. Grado de la recomendación: Débil). 6. Cuando se sospeche una NAVIH, se recomienda iniciar TARV. Si no hay mejoría de las alteraciones renales en el plazo de dos o tres meses y/o se consideran otros diagnósticos, debe realizarse una biopsia renal. (Calidad de la evidencia: Alta. Grado de la recomendación: Fuerte).
- En poblaciones de recursos limitados (Uganda) el i
- typical global collapse of the glomerular tuft
- rregular proximal tubular profiles with atypical, irregular lining epithelial cells and mild interstitial edema (hematoxylin and eosin, original magnification 200
- Análogos de timidina: AZT y d4T Análogos de adenosina: ddI Análogos de pirimidina: ddC Análogos de citidina: 3Tc y FTC Análogos de guanosina: ABC Base genética son polimorfismos en enzimas y hormonas de los ejes hormonales y lípidos que causan defectos funcionales