Este documento resume las causas y clasificación de la amenorrea primaria. Puede deberse a fallas hipotalámicas, hipofisiarias, gonadales u otras causas como disfunción tiroidea, suprarrenal o desnutrición. Se clasifica según su origen (gonadal vs extragonadal), localización del órgano afectado, producción hormonal, presencia de útero y mamas, y etiología (genética, anatómica, endocrina). Algunas causas comunes son síndromes genéticos

1. ARIANA HURTADO GARCIA Medicina-USC

2. Ciclo de + de 90 dias - “Falta de la menstruación” PRIMARIA: ausencia de la menstruación después de los 16 años, es el síntoma de un sin número de estados patológicos, pueden comprometer la fertilidad y la vida de la paciente.

4. El proceso de maduración sexual ocurre únicamente en mujeres con desarrollo genético, anatómico y funcional normal. Su incidendencia es menor de 0.1%.

5. Los criterios para estudiar una paciente con trastornos de la pubertad se basan en los parámetros establecidos por Marshall y Tanner. El estudio de la paciente amenorreica se inicia cuando los parámetros de crecimiento y desarrollo están por debajo del perc. 25 o 2 desv. Stand x debajo de la media.

6. El medico puede hacer un Dx oportuno teniendo en cuenta las sgtes circunstancias: Ausencia de la iniciación de los caract. Sexuales secun. A los 13 años. Desarrollo sexual incompleto o retardado a los 15 años. Ausencia de la menarca a los 16 años.

7. Según el origen: gonadal y extragonadal Según localización del org. Implicado: central (hipotálamo-hipófisis), y periférica (ovario, útero y vagina). Según la producción hormonal y específicamente las gonadotropinas: hiper, hipo y normogonadotropa. Según la presencia y ausencia de glándula mamaria y útero. Según su etiología: genética anatómica y endocrina .

8. Amenorrea primaria sin desarrollo mamario y útero presente: a la evaluación clínica se agrega la hormonal e incluye: Secreción inadecuada de GnRH Falla hipofisiaria Trast. En el desarrollo gonadal anatómico o debidos a problemas disgeneticos. Disfunción de las glándulas tiroides y supra.

9. 1. falla hipotalamica 2ºria a secreción inadecuada de GnRH: Secreción insuficiente por trastornos de los neurotransmisores. Síntesis inadecuada de GnRH Defecto anatómico congénito. Ausencia del piso de la silla turca Encefalocele. Estenosis del Acue. De Silvio o hidrocefalia 2. falla hipofisiaria: Insuficiencia aislada de gonadotropinas Adenoma cromofobo Encefalitis Kernicterus Hipotiroidismo prepuberal.

10. 3. falla gonadal: 45,X (Sx de turner) 46, X anormalidades del cromosoma X (deleciones o isocromia de brazos largos o cortos). 46Xxqi y 46XXpi Mosaicismos (45X/ 46XX, 45X/46XX/47XXX). Disgenesia gonadal pura 46, XX o 46XY 46,XX – deficiencia de 17 – a hidroxilasa.

11. 1. Sx. De insensibilidad androgenica (feminización testicular). 2. agenesia útero – vaginal (Rokitansky) 3. agenesia uterina 4. agenesia vaginal 5. septum vaginal transverso 6. himen imperforado

12. 1. deficiencia de la enzima 17,20- desmolasa 2. agonadismo 3. 46,XY – deficiencia de 17 alfa-hidroxilasa 4. 46XY por deficiencia de 5 alfa reductasa.

13. 1. disfunción hipotalamica 2. disfunción hipofisiaria 3. disfunción ovárica 4. disfunción tiroidea (hipo-hiper) 5. disfunción suprarrenal (hiperplasia congénita adquirida) 6. desnutrición

15. El hipogonadismo hipogonadotropico hipotalamico también puede estar asociado con anosmia x agenesia o alteraciones en el desarrollo del rinencefalo (Sx de kallman)- atrofia del bulbo olfatorio – displasia olfato genital. Deficiencia selectiva de gonadotropinas Toda pcte con amenorrea 1ª y gonadotropinas bajas debe someterse a pruebas olfatorias.

16. Perdida de uno de los cromosomas X, hay alteraciones somáticas y existencia de bandeleta fibrosa de tejido conectivo, en lugar del desarrollo ovárico normal. Dx pate eutrófica, con amenorrea 1ª, talla corta 1.35 y 1.40 cm., infantilismo sexual, alteraciones somáticas Inter. y exter, útero, vagina y trompas atróficos Estudios: FSH y LH elevados, E2 bajo, cromatina sex (-) y cariotipo 45X

17. Externas Cabeza y cuello: Doble implantación de pestañas Estrabismo Paladar ojival Dentición anormal Micrognatia Otitis media recidivante Hipoacusia Braquicefalia Implantación baja del cuello Implantación baja y deformidad de las orejas Cuello corto Cuello palmeado Tórax: Tórax en quilla Separación de areolas Extremidades: Acortamiento del metacarpiano y del metatarsiano cubitus valgus. Internas Cardiovasculares: Coartación aortica (10 a 20%) Hipertensión de causa desconocida (15%) Renales: Riñón en herradura Ectopia renal cruzada Aplasia renal unilateral Doble pelvis renal Estenosis uretero-pélvica (hidronefrosis) Doble uréter Alteraciones gonadales: Ausencia de gónada reemplazada por una estría o bandeleta fibrosa.

18. Talla corta, infant. Sex., y algunas alteraciones somáticas leves y graves, cariotipo, 46,XX/45,X, la línea cromosomica que da origen a la gónada puede ser normal, permitiendo el desarrollo ovárico (mosaicos fértiles) – menopausia precoz.

20. Gonadotropinas elevadas Congénitas: gonadal agonadismo disgenesia gonadal turner mosai. Pura mixta ovario refractario Adquiridas: Inflamatoria ooforitis viral e inmunológica tumoral disgerminoma Traumas torsión bilateral de ovario Iatrogénica extirpación Qx, irradiación

21. Gonadotropinas bajas SNC Congénitas Sx de Kallman Sx de Frohlich Sx de prader-willi Sx de laurance-moon-Biedl Adquiridas inflamatoria (encefal. Tumoral) granulomas – hamartomas idiopatica nutricional: desnutrición tumoral: pinealoma craneofaringioma hipotálamo Inflamatorias encefalitis viral, TBC granulomas, micosis, sarcoidosis Iatrogénica POP, irradiación, hipófisis Congénita Sx de silla turca vacía aplasia, hipoplasia, deficiencia selectiva de gonadotropinas Tumoral craneofaringioma adenoma cromofobo histiocitosis X carcinoma 1ºrio o metastático Granulomas TBC, micosis, sarcoidosis Iatrogénica irradiación, Qx.

22. Gonadotropinas normales: Útero vagina Congénitas: Agenesia útero vaginal (Rokitansky)/agenesia uterina, agenesia vaginal/septum vaginal transverso/himen imperforado Adquirida: TBC

24. Pctes con fenotipo femenino, testículos, cromatina (-), cariotipo 46XY, no hay vello axilar ni pubiano, desarrollo mamario normal, receso vaginal pequeño. Según los grados de alteración en sus genitales y caract. Físicas se caracterizan así:

25. Sx de insensibilidad androgenica completa: El defecto básico se debe a la falta de receptores androgenicos o aun defecto en el funcionamiento normal del citosol y en los núcleos de las células blanco. Ovarios y trompas ausentes x q los testículos secretan cantidades normales del factor inhibidor de los conductos de muller.

26. Estudio histológico: testículos con cel. De leydig, tubulos con células de sertoli y detención de la maduración de las células espermáticas Secreción de T normal para hombre pero elevada para mujer FSH y LH normales o ligeramente elevadas, desarrollo de mamas normal y de aspecto femenino.

27. Sx de insensibilidad androgenica tipo I: casi las mismas características del sx clásico, algún grado de desarrollo de glándula mamaria, crecimiento del clítoris, vello pubico o axilar; déficit parcial del receptor.

28. Sx de insensibilidad androgenica tipo II: Fenotipo femenino, ausencia de glándula mamaria, gent. Ext. Ambiguos con hipertrofia del clítoris y apariencia de un escroto, con palpación de uno o ambos testículos, que pueden estar en canal inguinal, vello pubico y axilar escaso. (Sx de hipospadia perineo-escrotal pseudovaginal).

29. Agenesia útero- vaginal: Sx de Mayer-Rokitansky-kuster-hauser. 2ª causa de amenorrea 1ª, presencia y desarrollo normal de ovarios, fenotipo normal, cariotipo 46XX, sistema hipotálamo-hipófisis-ovario normal. Niveles de gonadotropinas normal, requieren neovagina para función sexual. Hay ovulación normal pero no puede embarazarse por la ausencia de útero.

30. Criptomenorrea: 2ªria a un obstáculo congénito localizado en cualquier lugar de la vía de drenaje, cuello vagina o vulva,: himen imperforado, septum vaginal transverso y agenesia cervical. Pctes consultan por dolor intermitente, cíclico, tipo cólico intenso, gravativo a nivel del hipogastrio x la irritación peritoneal de la sangre regurgitada. Sensación de cuerpo extraño en hipogastrio, masa que aumenta progresivamente por distensión de vagina (hematocolpos), útero( hematometra), trompas (hematosalpinx).

31. Tratamiento es quirúrgico mientras mas rápido se opere y se drene la sangre, menor será el daño anexial.

32. Agonadismo: No tienen desarrollo mamario y presentan agenesia gonadal, no hay órganos sexuales en laparotomía, pueden tener genitales femeninos o ambiguos con ausencia de testículos. Hubo testículos pero desaparecieron (Sx de desaparición testicular temprana).

33. Amenorrea primaria con desarrollo mamario y útero presente: 3ª parte de pacientes con amenorrea 1ª, un 25% de ellas presenta galactorrea x Prl elevada y adenoma hipofisiario por TAC de silla turca. Desarrollo mamario normal y utero normal. Hay otras alteraciones como: SOP, desordenes de gland. Supra, del tiroides, enfermedades psicologicas, desnutricion, anorexia nerviosa

35. Tiroides: hipotiroidismo cretinismo-hipertiroidismo Suprarrenal : hiperplasia supra. Cong. enfermedades obesidad, desnt. Diabe. Sistémicas : cardiorrespiratorias, gastroin. hepáticas, renales.

36. A. 1ªria de causa genética: Es la ppal causa, las ppales expresiones son: Disgenesia o ausencia gonadal Sx de insensibilidad androgenica con gónada masculina: presentan gónada masculina con genitales externos femeninos o ambiguos y ausencia de útero y parcial de vagina.

37. Amenorrea 1ªria de causa anatómica: Es la segunda causa, comprende dos alteraciones: Sx de Mayer-Rokitanky-kuster-hauser Compromiso de la cavidad uterina como consecuencia de una TBC, endometrial, foco inicial en las trompas, se propaga a toda cavidad uterina, altera endometrio-alteraciones menstruales: Hipomenorrea: infección después de la menarquia. Amenorrea 1ªria: si se presenta antes

38. El Dx, se sospecha clínicamente cuando se evalúa una paciente con caracteres sexuales sec. Normales, eutrofismo genital, moco filante en cuello y endometrio atrófico en la biopsia. Esta lesión es residual, por lo que el bacilo no se encuentra en el cultivo.

39. Amenorrea primaria de causa endocrina: dos formas de presentación: De origen central o periférico de acuerdo con el lugar de la lesión Según el desarrollo de los caracteres sexuales secundarios.

40. Existen varios métodos para llegar al diagnostico de una pcte con amenorrea 1ªria: Terapéuticos Inavasivos Evolución clínica, complementada con exámenes de Lx

41. Esta orientado a producir una respuesta fisiológica con el empleo de hormonas especificas. Las dificultades de este método son: Respuesta tardía, estudio largo y costoso. No se conoce el nivel hormonal previo de la paciente Solo alcanza a reconocer el órgano alterado, pero no es posible hacer un dx etiológico. El resultado, la menstruación, depende en gran parte de la dosis respuesta.

42. Determinaciones hormonales X RIA Pruebas dinámicas Se administra un fármaco con el fin de estimular una glándula especifica, en particular del eje hipotálamo-hipófisis-ovario. El CC como prueba de reserva hipotalamica, la GnRH como prueba de reserva hipofisiaria y HMG y B-hCG como prueba de función gonadal.

44. El estudio genético: el cariotipo y la cromatina sexual son estudios complementarios de gran ayuda diagnostica ppmente cuando la amenorrea es de causa genética. Método endoscopico: ecografía y laparoscopia; permiten visualizar y evaluar la integridad de los órganos pélvicos

45. Tres métodos posibles de clasificación: Deacuerdo con la presentación del útero y vagina en pacientes con características sexuales secundarias, se excluyen pacientes con infantilismo sex. Deacuerdo con la presentación de útero y mamas

46. De acuerdo con la evaluación clínica, metodología basada en el análisis de un conjunto de rasgos clínicos, determinados por las alteraciones orgánicas y anatómicas + una buena anamnesis. Se dividen de acuerdo a sus caracteres sexuales secun. En pacientes con: Ausencia de caracteres sexuales secun. O infantilismo sex. Con presencia y desarrollo normal de caracteres sexuales (feminización). Con ausencia de caracteres sexuales secundarios o infantilismo sex.

47. Estas pacientes presentan constitución somática infantil, debido a la ausencia de Es q estimulen el desarrollo de los órganos blanco: carecen de glándulas mamarias palpables y tienen atrofia de labios mayores y menores. La glándula mamaria es la mas sensible a la acción estrogenica, su aparición es un buen indicador de la producción inicial de Es y la proliferación del endometrio en el índice de la producción optima.

48. Las pacientes con infantilismo sexual se clasifican de acuerdo con su estatura y se dividen en dos grupos: De estatura baja Estatura normal o elevada.

50. Menos 1.50m debajo del percentil 10 o 2 desv. stand del perc 50, puede ser de causa: Endocrina: hipotiroidismo, diabetes juvenil y algunos Sx hipotalamicos. Genética: Sx de turner, mosaicismo etc. Las pacientes con estatura baja se clasifican a su vez de acuerdo con el peso en: Eutróficas Obesas.

51. Se dividen de acuerdo con la presencia o no de alteraciones somáticas: Si existen alteraciones somáticas, tanto externas como internas, Dx síndrome de turner. Sino se encuentra alteraciones somáticas o son discretas, debe diferenciarse entre un mosaicismo y una isocromia de brazos largos. Paciente con infantilismo sexual, estatura corta, algún grado de clitoromegalia e indiferenciacion sexual. Debe descartarse una hiper. Supra, congénita virilizante.

52. Pctes obesas y de estatura baja, tienen en común el retardo mental que va desde leve a severo, con polidactilia, sindactilia y retinopatía pigmentaria, macroglosia y mixedema. La obesidad en estos casos se debe a una alteración en el centro de la saciedad que produce aumento en la ingesta (bulimia)

53. Normal: 1.57 a 1.65 m elevada 1.70 Es importante considerar en la estatura normal la relación pubis-pie 8segmento inferior), pubis-cabeza (segmento superior), el cual debe ser 1/1 o tener una diferencia no mayor de 5cm entre las extremidades en relación con el tronco.

54. La comparten pctes que tienen disgenesia gonadal y causa central y solo se diferencia por la presencia de anosmia o por la evaluación endocrina, deacuerdo con la olfacion se divide en alterada y normal.

55. Si se ha descartado patología tumoral, con olfacion conservada y presenta gonadotropinas bajas y Prl normal, se Dx una deficiencia selectiva de gonadotropinas. Gonadotropinas elevadas se divide en 2 grupos: Pacientes hipertensas: hiperp. Supra, congénita Pacientes normotensas: alteración de la función gonadal.

56. Puede clasificarse a su vez según la feminización de los caracteres sexuales: Feminización completa: genitales bien desarrollados, mamas tanner IV, V genitales eutróficos y distribución ginecoide de la grasa se divide en: Feminización completa sin hirsutismo ni acne Feminización completa con hirsutismo y acne Feminización incompleta

59. Esta orientado a lograr los sgtes objetivos: Desarrollar los caracteres sex sec. En las pacientes con infantilismo sexual. Lograr que alcance una estructura adecuada acorde con su patología Corregir la patología orgánica si tiene alguna posibilidad Qx Producir ciclos menstruales regulares Inducir la ovulación en pocos casos Asesoria y orientación psicológica.

60. Antes de iniciar cualquier tratamiento medico debe corregirse la patología de base. Clitoridectomia y corrección del seno urogenital, en las pacientes con indeferenciacion sexual; gonadectomia precoz en la disgenesia gonadal XY. Orquidectomia, neovagina en Rokitansky.

61. En pctes con infantilismo sexual debe empezarse la terapia en una época acorde con el inicio de la pubertad, valerato de E2 1 mg o Es naturales conjugados, 0.625 mg/d sin interrupción. El tratamiento es hasta que se desarrollen los caracteres sexuales secundarios sin acelerar los focos de osificación, hasta que alcance estatura definitiva y tanner III o IV

62. Terapia cíclica: valerato de E2, 2 mg o Es naturales conjugados, 1.25 mg/d por tiempo indefinido; los últimos 14 días se agrega un Prog preferiblemente no androgenico, tal como AMP, 10 mg/d. La hormonoterapia es importante para prevenir la osteoporosis y todos los efectos de una menopausia prematura. Deben controlarse las medidas antropométricas por lo menos c/6 meses. Regular el ejercicio físico y el tiempo de sueño.

63. En pacientes que presentan caracteres sexuales secundarios normales y que, estando en amenorrea, tienen buen influjo estrogenico y no desean embarazo AMP4 10 mg/d del 11 al 25 del ciclo. Se debe evitar meno y metrorragias y cambios premalignos del endometrio. Se trata sistemáticamente el hirsutismo y el acne (acetato de ciproterona y espinorolactona).

64. Causa orgánica: quirúrgicamente. Trastorno disfuncional: hormonas tiroideas, drogas dopaminergicas (hiperprolactinemia), corticoides Si se desea embarazo: inductores de ovulación. Clomifeno, ciclofenilo, gonadotropinas, bromoergocriptina, cabergolina, dexametasona.

65. Definición: es la ausencia de la menstruación durante un tiempo equivalente a por lo menos 3 periodos menstruales previos. Clasificación: fisiológica: embarazo, puerperio, lactancia, menopausia

66. Grupo I. FALLA HIPOTALAMO HIPOFISIARIA SIN TUMOR: SX de Sheehan Cirugía hipotálamo hipofisiaria Rayos X de hipotálamo e hipófisis GRUPO II. DISFUNCION HIPOTALAMO HIPOFISIARIA CON PROLACTINA NORMAL: A . OVARIO ANDROGENICO Disfuncional Hiperplasia suprarrenal del adulto Obesidad Estados de alarma B. FACTORES ESTRINSECOS Amenorrea Psicógena Anorexia nerviosa Pseudociesis Enfermedades endocrinas extraovaricas: Tiroidea, suprarrenales Enfermedades concomitantes Tumores funcionales del ovario. C. FACTORES INTRÍNSECOS Trauma craneano Cirugía SNC postirradiacion

67. GRUPO III. FALLA OVARICA A. CONGENITA Disgenesia gonadal (mosaicismo) Ovario refractario B. ADQUIRIDA Enfermedad autoinmune Postquimioterapia Postirradiacion Postinfeccion (parotiditis) Tóxicos (tabaquismo) Ovario refractario Postoperatoria de cavidad uterina GRUPO IV. ALTERACIÓN ADQUIRIDA DE UTERO Y VAGINA A. SINEQUIAS INTRAUTERINAS Postinfeccion, postcuretaje, postaborto, posparto Postmiomectomia, postcesarea, endometritis tuberculosa B. histerectomía C. irradiación GRUPO V. HIPERPROLACTINEMIA CON TUMOR prolactinoma

68. GRUPO VI. HIPERPROLACTINEMIA SIN TUMOR A. INHIBICION DE LA ACTIVIDAD DE LA DOPAMINA Inducida por drogas Enfermedad del SNC B. INHIBICION DEL TRANSPORTE DE LA DOPAMINA C. HIPERPLASIA DE LOS LACTOTROPOS Hipotiroidismo Drogas (estrógenos) D. ESTIMULACION NEURAL GRUPO VII. TUMOR HIPOTALAMO HIPOFISIARIO CON PROLACTINA NORMAL TUMORES VASCULARES GRANULOMAS

69. Una buena historia clínica. Con correcto interrogatorio y examen físico completo. Si la amenorrea fue de aparición súbita o precedida por periodos o oligomenorrea cada vez mas prolongados.

70. Cambios bruscos de peso. Trastornos emocionales severos Choque hipovolemico en ult. Parto Curetajes Sx. De Asherman Tranquilizantes, hipotensores Oleadas de calor y sudoración Cefaleas frontales y trastornos visuales Síntomas propios del embarazo.

72. Características de la piel como acne. Hirsutismo Ovario poliquistico Examinar tiroides Pulso hiper o hipo Galactorrea Moco cervical Signos de embarazo. Pigmentación de areola y línea alba, mucosa vaginal violácea, etc. Prueba de embarazo ante duda

73. Inicio de estudio con progesterona p4, o prog, si al suspender el medicamento no hay sangrado, la pacte esta hipoestrogenica o Sx de Asherman. Si hay sangrado hipoestrogenismo.

74. Después de descartado el emb. Se puede hacer una Eco transv, que muestra características del endometrio, si es proliferativo o atrófico, o si los ovarios son normales, poliquisticos o atróficos Tres grupos: normo, hiperestrogenismo o hipoestrogenismo.

75. Pacientes con anovulacion crónica (grupo II) causa principal de amenorrea Sec. Cerca del 50% de los casos.

76. FALLA HIPOTALAMO HIPOFISIARIA. Sustitución hormonal deacuerdo con las insuficiencias que se vayan presentando: inicialmente, estro, y prog, si es necesario luego horm. Tiroideas y suprarrenales. Si se desea embarazo, estimular directamente el ovario con gonadotropinas.

77. EMBARAZO SE INDUCE EL OVARIO CON CC 50 mg primeros 5 días del ciclo, si no hay ovulación se aumen. A 100 mg y 150 si no responde se usan gonadotropinas. Si no hirsutismo Progs, AMP 10 mg del día 21 al 25 del ciclo. La anorexia nerviosa requiere intervención psiquiatrica. En caso de enfermedad de base como tiroides esta debe ser tratada primero

78. Menopausia precoz el tratamiento es con ES y Prog. Alteración adquirida de útero y vagina Liberación de sinequias con histeroscopio, o curetaje se deja un DIU, dar 2 a 3 ciclos de Ex y hacer descamar con prog. TBC endometrial requiere tratamiento especifico y es de mal pronostico

80. TUMOR HIPOTALAMO-HIPOFISIARIO CON PROLACTINA NORMAL: Su tratamiento generalmente es quirúrgico, aunque algunas veces puede ser medico por radioterapia.